基础护理学第八章生命体征的评估与护理课件.ppt

1、基础护理学基础护理学第四版配套课件第四版配套课件主编主编 尚少梅尚少梅 李小寒李小寒 人民卫生出版社人民卫生出版社第八章第八章生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理基础护理学第八章生命体征的评估与护理1课程内容课程内容第一节 体温的评估与护理第二节 脉搏的评估与护理第三节 血压的评估与护理第四节 呼吸的评估与护理基础护理学第八章生命体征的评估与护理2生命体征生命体征 (vital signs)(vital signs)体温(temperature)脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(blood pressure)基础护理学第八章生命体征的评估与护理3第一节第一节 体温的评估

2、和护理体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量基础护理学第八章生命体征的评估与护理4第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理 体温（body temperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度基础护理学第八章生命体征的评估与护理5一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化 体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 产热与散热产热与散热 体温的调节体温的调节 体温的生理变化体温的生理变化基础护理学第八章生命体征的评估与护理6产热与散热产热与散热产

3、热过程 化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节基础护理学第八章生命体征的评估与护理7产热与散热产热与散热 散热过程 物理方式散热 散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、粪）：1%基础护理学第八章生命体征的评估与护理8产热与散热产热与散热 散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式基础护理学第八章生命体征的评估与护理9体温调节体温调

4、节自主性体温调节行为调节基础护理学第八章生命体征的评估与护理10自主性体温调节自主性体温调节温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元体温调节中枢 下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位基础护理学第八章生命体征的评估与护理11行为调节行为调节 是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的 以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 基础护理学第八章生命体征的评估与护理12体温的生理变化体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.036.337.297.399.0肛温3

5、7.536.537.797.799.0腋温36.536.037.096.898.6换算公式：9/532(32)5/9基础护理学第八章生命体征的评估与护理13体温的生理变化体温的生理变化 昼夜 周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高 年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化基础护理学第八章生命体征的评估与护理14体温的生理变化体温的生理变化 性别 女性稍高于男性 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高 肌肉活动 剧烈活动可增加产热 药物 其它基础护理学第八章生命体征的评估与护理15二、体温评估二、体温评

6、估1 1 体温过高(hyperthermia，发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高 原因(1)感染性(2)非感染性基础护理学第八章生命体征的评估与护理16二、体温评估二、体温评估1 1 发热的判断低热37.338.0（99.1100.4）中等热38.139.0（100.6102.2）高热39.141.0（102.4105.8）超高热41.0以上（105.8 以上）基础护理学第八章生命体征的评估与护理17二、体温评估二、体温评估1 1 发热过程：体温上升期 高热持续期 退热期 常见热型：基础护理学第八章

7、生命体征的评估与护理18体温上升期体温上升期 特点：产热 散热 表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 方式 骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等 基础护理学第八章生命体征的评估与护理19高热持续期高热持续期 特点：产热和散热在较高水平趋于平衡 表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力基础护理学第八章生命体征的评估与护理20退热期退热期 特点：散热 产热 表现：大量出汗、皮肤潮湿 方式 骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 渐退：数天内降至正常基础护理学第八章生命体征的评估与护

8、理21常见热型常见热型 稽留热（constant fever）定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒基础护理学第八章生命体征的评估与护理22常见热型常见热型弛张热(remittent fever)定义：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓性疾病基础护理学第八章生命体征的评估与护理23常见热型常见热型间歇热(intermittent fever)定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现 见于疟疾基础护理学第八

9、章生命体征的评估与护理24常见热型常见热型 不规则热(irregular fever)定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热基础护理学第八章生命体征的评估与护理25二、体温评估二、体温评估1 1 体温过高的护理措施：降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温 加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重 补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml基础护理学第八章生命体征的评估与护理26二、体温评估二、体温评估1 1 体温过高的护理措施：促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；

10、低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通基础护理学第八章生命体征的评估与护理27二、体温评估二、体温评估1 1 体温过高的护理措施：心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养基础护理学第八章生命体征的评估与护理28二、体温评估二、体温评估2 2 体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)体温低于35称为体温不升 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损基础护理学第八章生命体征的评

11、估与护理29二、体温评估二、体温评估2 2 临床分度 轻度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F）瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325（73.477.0F）基础护理学第八章生命体征的评估与护理30二、体温评估二、体温评估2 2 临床表现 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷基础护理学第八章生命体征的评估与护理31二、体温评估二、体温评估2 2 体温过低的护理措施 环境温度 2224 保暖措施 提高机体体温 加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教基础护理学第八章生命体征的评估与护理32三、体

12、温的测量三、体温的测量体温计的种类与构造水银体温计(mercury thermometer)(1)口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表 (2)摄氏体温计和华氏体温计摄氏体温计和华氏体温计 基础护理学第八章生命体征的评估与护理33三、体温的测量三、体温的测量体温计的种类与构造电子体温计电子体温计(electronic thermometer)（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计基础护理学第八章生命体征的评估与护理34三、体温的测量三、体温的测量体温计的种类与构造 可弃式体温计可弃式体温计(disposable thermometer)

13、（1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度基础护理学第八章生命体征的评估与护理35三、体温的测量三、体温的测量体温计的种类与构造感温胶片（temperature sensitive tape）（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用于小儿基础护理学第八章生命体征的评估与护理36三、体温的测量三、体温的测量 体温计的种类与构造 远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温 报警体温计

14、（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者基础护理学第八章生命体征的评估与护理37三、体温的测量三、体温的测量 体温计的消毒 目的：防止交叉感染 时间：体温计测量体温后 方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法基础护理学第八章生命体征的评估与护理38三、体温的测量三、体温的测量 体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用基础护理学第八章生命体征的评估与护理39三、体温的测量三、体温的测量 体温测量的方法【目的目的】判断体温有无异常 动态监测

15、体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据基础护理学第八章生命体征的评估与护理40三、体温的测量三、体温的测量 体温测量的方法【操作前准备操作前准备】评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备基础护理学第八章生命体征的评估与护理41三、体温的测量三、体温的测量 体温测量的方法【操作步骤操作步骤】口温腋温 肛温部位 舌下热窝舌下热窝腋窝正中直肠方法 闭口鼻呼吸屈臂过胸屈臂过胸润滑肛表插入润滑肛表插入肛门肛门34cm时间 3分钟10分钟3分钟基础护理学第八章生命体征的评估与护理42三、体温的测量三、体温的测量基础护理学第八章生命体征的评估与护理43三、

16、体温的测量三、体温的测量 体温测量的方法【注意事项注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外基础护理学第八章生命体征的评估与护理44三、体温的测量三、体温的测量 体温测量的方法【注意事项注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出 避免

17、影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次基础护理学第八章生命体征的评估与护理45三、体温的测量三、体温的测量 体温测量的方法【健康教育健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性 介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项 教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力基础护理学第八章生命体

18、征的评估与护理46第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量基础护理学第八章生命体征的评估与护理47一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化 脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。基础护理学第八章生命体征的评估与护理48一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化 脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动

19、脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。基础护理学第八章生命体征的评估与护理49一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化 脉搏的生理变化 脉率脉率(pulse rate)脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等 脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同 动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性基础护理学第八章生命体征的评估与护理50脉率脉率 指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况 60100 次/分 脉率和心率一致基础护理学第八章生命体征的评估与护理51脉率脉率 影响脉率的因素 年龄年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别

20、：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物基础护理学第八章生命体征的评估与护理52二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常 基础护理学第八章生命体征的评估与护理53脉率异常脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸基础护理学第八章生命体征的评估与护理54

21、节律异常节律异常 间隙脉(intermittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病基础护理学第八章生命体征的评估与护理55节律异常节律异常 脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于心率 特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤基础护理学第八章生命体征的评估与护理56强弱异常强弱异常 洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大

22、见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)特点：脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄基础护理学第八章生命体征的评估与护理57强弱异常强弱异常 交替脉(alternating pulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病 水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢基础护理学第八章生命体征的评估与护理58强弱异常强弱异常 重搏脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，

23、此波增高可触及 见于伤寒、热性病等 奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一基础护理学第八章生命体征的评估与护理59动脉壁异常动脉壁异常 早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状 严重：动脉迂曲有结节基础护理学第八章生命体征的评估与护理60二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器基础护理学第八章生命体征的评估与护理61二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 异常脉搏的护

24、理 心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧 健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应 基础护理学第八章生命体征的评估与护理62三、脉搏的测量三、脉搏的测量 脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位常用部位：最常选择桡动脉基础护理学第八章生命体征的评估与护理63三、脉搏的测量三、脉搏的测量 脉搏测量的方法【目的目的】判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化，了解心脏状况 协助诊断基础护理学第八章生命体征的评估与护理64三、脉搏的测量三、脉搏的测量 脉搏测量的方法【操作前准备操作前准备】评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

25、基础护理学第八章生命体征的评估与护理65三、脉搏的测量三、脉搏的测量 脉搏测量的方法【操作步骤操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适 方法方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指 压力：适中 计数：30秒2，异常者测1分钟 脉搏短绌脉搏短绌：2位护士测量 记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单基础护理学第八章生命体征的评估与护理66三、脉搏的测量三、脉搏的测量基础护理学第八章生命体征的评估与护理67三、脉搏的测量三、脉搏的测量 脉搏测量的方法【注意事项注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆 异常脉搏应测量1分钟 脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1

26、分钟基础护理学第八章生命体征的评估与护理68三、脉搏的测量三、脉搏的测量 脉搏测量的方法【健康教育健康教育】解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察 教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力基础护理学第八章生命体征的评估与护理69第三节第三节 血压的评估与护理血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量基础护理学第八章生命体征的评估与护理70基本概念基本概念 血压（blood pressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压 收缩压（systolic pressure)心室收缩时，动

27、脉血压上升达到的最高值 舒张压（diastolic pressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值基础护理学第八章生命体征的评估与护理71基本概念基本概念 脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差 平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压1/3脉压基础护理学第八章生命体征的评估与护理72一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 血压的形成 形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心脏射血，外周阻力 重要作用：大动脉的弹性贮器作用基础护理学第八章生命体征的评估与护理73一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化影响血压的因素 每搏输出量影响收缩

28、压 心率影响舒张压 外周阻力影响舒张压 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量与血管容量 基础护理学第八章生命体征的评估与护理74一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 正常血压 收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg（811.8kPa）脉 压 3040mmHg（45.3kPa)换 算 kPa7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa 血压的生理变化血压的生理变化 基础护理学第八章生命体征的评估与护理75血压的生理变化血压的生理变化 年龄年龄 随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著 性别 更年期前，女性血压低于男性 更年期后

29、，差别较小 昼夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳，血压升高基础护理学第八章生命体征的评估与护理76血压的生理变化血压的生理变化 体型 高大、肥胖者血压较高 体位 卧位坐位立位 身体不同部位 右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）基础护理学第八章生命体征的评估与护理77血压的生理变化血压的生理变化 环境 寒冷环境，血压略升高 高温环境，血压略下降 运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等基础护理学第八章生命体征的评估与护理78二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理 异常血压的评估 高血压(hypertension)低血压（hypotension）

30、脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小基础护理学第八章生命体征的评估与护理79高血压高血压指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 WHO/ISH高血压分级高血压分级(1999年)基础护理学第八章生命体征的评估与护理80低血压低血压 血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等基础护理学第八章生命体征的评估与护理81脉压异常脉压异常 脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进 脉压减小 见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭基础护理学第八章生命体征的评估与护理8

31、2二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理异常血压的护理 良好环境 合理饮食生活规律 控制情绪 坚持运动 加强监测 健康教育基础护理学第八章生命体征的评估与护理83三、血压的测量三、血压的测量 血压计的种类 水银血压计（mercury manometer）无液血压计（aneroid manometer）电子血压计 血压计的构造 加压气球和压力活门 袖带 血压计基础护理学第八章生命体征的评估与护理84水银血压计水银血压计又称汞柱血压计组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分 玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相

32、通，玻璃管下端和水银槽相连优点 测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂基础护理学第八章生命体征的评估与护理85无液血压计无液血压计又称弹簧式血压计、压力表式血压计外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值优点：携带方便，但可信度差基础护理学第八章生命体征的评估与护理86电子血压计电子血压计袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差基础护理学第八章生命体征的评估与护理87三、血压的测量三、血压的测量 血压测量的方法【目的目的】判

33、断血压有无异常 动态监测血压变化，间接了解循环系统功能 协助诊断基础护理学第八章生命体征的评估与护理88三、血压的测量三、血压的测量 血压测量的方法【操作前准备操作前准备】评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备基础护理学第八章生命体征的评估与护理89三、血压的测量三、血压的测量血压测量的方法【操作步骤操作步骤】核对测量：肱动脉肱动脉/腘动脉腘动脉整理血压计体位恢复记录:(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg 基础护理学第八章生命体征的评估与护理90肱动脉肱动脉 体位 手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(

34、2)卧位：平腋中线 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜基础护理学第八章生命体征的评估与护理91肱动脉肱动脉 注气 听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处 注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放气 以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化 判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准基础护理学第八章生命体征的评估与护理92腘动脉腘动脉 体位:仰卧、俯卧、侧

35、卧 患者:卷裤，卧位舒适 缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm基础护理学第八章生命体征的评估与护理93三、血压的测量三、血压的测量 血压测量的方法【注意事项注意事项】定期检测、校对血压计 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计 发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照 注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性基础护理学第八章生命体征的评估与护理94三、血压的测量三、血压的测量 血压测量的方法【健康教育健康教育】解释血压的正常值及测量过程中的注意

36、事项 学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化 教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力基础护理学第八章生命体征的评估与护理95第四节第四节 呼吸的评估与护理呼吸的评估与护理一、正常呼吸及生理变化二、异常呼吸的评估及护理三、呼吸的测量四、促进呼吸功能的护理技术五、痰及咽拭子标本采集方法基础护理学第八章生命体征的评估与护理96一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化 呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼

37、吸(respiration)。基础护理学第八章生命体征的评估与护理97一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化 呼吸过程 外呼吸（external respiration)（1）肺通气（2）肺换气（3）气体运输(gas transport)内呼吸(internal respiration)基础护理学第八章生命体征的评估与护理98一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化 呼吸运动的调节 呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动 呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射 （2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射 呼吸的化学性调节 PaCO2：

38、呼吸调节中最重要的生理性化学因素基础护理学第八章生命体征的评估与护理99一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化正常呼吸 频率1618 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主基础护理学第八章生命体征的评估与护理100一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化 呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境基础护理学第八章生命体征的评估与护理101二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护

39、理异常呼吸的评估异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常 声音异常 形态异常 呼吸困难基础护理学第八章生命体征的评估与护理102频率异常频率异常 呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1，呼吸频率增加34次/分 呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒基础护理学第八章生命体征的评估与护理103深度异常深度异常 深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者基础护理

40、学第八章生命体征的评估与护理104节律异常节律异常 潮式呼吸 又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现基础护理学第八章生命体征的评估与护理105声音异常声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 鼾声(stertorous)呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者基础护理学第八章生命体征的评估与护理106形态异常形态异常 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼

41、吸增强 见于腹部疾病基础护理学第八章生命体征的评估与护理107呼吸困难呼吸困难（dyspnea）常见的症状及体征 主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常基础护理学第八章生命体征的评估与护理108呼吸困难呼吸困难 吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，有明显的三凹症 见于气管阻塞、异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难 特点：呼气费力 见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 特点：吸气、呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病基础护理学第八章生命体征的评估与护理109二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理异常呼

42、吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育基础护理学第八章生命体征的评估与护理110三、呼吸的测量三、呼吸的测量【目的目的】判断呼吸有无异常 动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能 协助诊断基础护理学第八章生命体征的评估与护理111三、呼吸的测量三、呼吸的测量【操作前准备操作前准备】评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备基础护理学第八章生命体征的评估与护理112三、呼吸的测量三、呼吸的测量【操作步骤操作步骤】体位：舒适方法方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难计数：常脉搏测

43、30秒,乘以2；异常者测1分钟记录基础护理学第八章生命体征的评估与护理113三、呼吸的测量三、呼吸的测量【操作步骤操作步骤】体位：舒适方法方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录基础护理学第八章生命体征的评估与护理114三、呼吸的测量三、呼吸的测量基础护理学第八章生命体征的评估与护理115三、呼吸的测量三、呼吸的测量【健康教育健康教育】解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法 指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力 教会对异常呼吸进行自我护理基础护理学第八章生命体

44、征的评估与护理116四、促进呼吸功能的护理技术四、促进呼吸功能的护理技术 清除呼吸道分泌物的护理技术清除呼吸道分泌物的护理技术 有效咳嗽 叩击(percussion)体位引流（postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)氧气疗法氧气疗法(oxygenic therapy)基础护理学第八章生命体征的评估与护理117有效咳嗽有效咳嗽 促进有效咳嗽的主要措施：改变患者姿势 鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）病情许可，增加患者活动量 双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量基础护理学第八章生命体征的评估与护理118有效咳嗽有效咳嗽 步骤：体位：坐位或半卧

45、位，屈膝，上身前倾 双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟 患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出基础护理学第八章生命体征的评估与护理119叩击叩击叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法手法 背隆掌空自下而上，由外向内基础护理学第八章生命体征的评估与护理120体位引流体位引流 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外 患肺处于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰药 时间与次数：24 次/日，1530分/次 监测：患者的反应，引流液的色、质、量 联合使用，提高疗效 叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽

46、基础护理学第八章生命体征的评估与护理121吸痰法吸痰法 经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法 用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等基础护理学第八章生命体征的评估与护理122吸痰法吸痰法 吸痰装置负压装置利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液 中心负压装置 吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰电动吸引器电动吸引器 由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成 基础护理学第八章生命体征的评估与护理123吸痰法吸痰法 吸痰装置紧急状态时 注射器吸痰

47、 50100ml注射器连接导管抽吸 口对口吸痰 操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物基础护理学第八章生命体征的评估与护理124吸痰法吸痰法【目的目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 促进呼吸功能，改善肺通气 预防并发症发生基础护理学第八章生命体征的评估与护理125吸痰法吸痰法【操作前准备操作前准备】评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境用物准备基础护理学第八章生命体征的评估与护理126吸痰法吸痰法【操作步骤操作步骤】核对 调节负压 成人40.053.3kPa 儿童40.0kPa 检查：口、鼻腔，取下活动义齿 体位：患者头部转向一侧，面向操作者

48、试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水基础护理学第八章生命体征的评估与护理127吸痰法吸痰法【操作步骤操作步骤】吸痰 先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部 手法：左右旋转,向上提出 抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量 安置患者、整理消毒用物 记录基础护理学第八章生命体征的评估与护理128吸痰法吸痰法【注意事项注意事项】吸痰前，检查电动吸引器性能及连接 严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管 吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤 痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果 贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得

49、超过2/3 每次吸痰时间60%，持续时间24h 氧中毒 肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、灼热感；呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳 预防：(1)避免长时间、高浓度氧疗(2)血气分析(3)动态观察氧疗的治疗效果基础护理学第八章生命体征的评估与护理154氧疗副作用氧疗副作用 肺不张 肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张 症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷 预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位基础护理学第八章生命体征的评估与护理155氧疗副作用氧疗副作用 呼吸道分泌物干燥症状 呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠 预防：加强湿化、雾化吸入 晶状

50、体后纤维组织增生 见于新生儿，以早产儿多见 症状：不可逆转的失明 预防：控制氧浓度和吸氧时间基础护理学第八章生命体征的评估与护理156氧疗副作用氧疗副作用 呼吸抑制 见于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2 预防：低浓度、低流量(12L/min)给氧基础护理学第八章生命体征的评估与护理157五、痰及咽拭子标本采集方法五、痰及咽拭子标本采集方法 痰标本采集 咽拭子标本采集基础护理学第八章生命体征的评估与护理158痰标本采集痰标本采集【目的目的】常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞 痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据 24h痰标本：检查24h的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断基