1、外科护理学骨折概论外科护理学骨折概论临床表现临床表现全身表现全身表现局部表现局部表现X线表现线表现畸形畸形反常活动反常活动骨擦音骨擦感骨擦音骨擦感脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)机制：机制：脂肪滴进入破裂的静脉窦内脂肪滴进入破裂的静脉窦内 是应激作用是应激作用,乳糜微粒失去乳化稳定性乳糜微粒失去乳化稳定性,结合成直径达结合成直径达1020um的脂肪球而成为栓子。的脂肪球而成为栓子。可引起肺、脑脂肪栓塞。可引起肺、脑脂肪栓塞。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 osteofascial compartment syndrome 由骨、骨间膜、肌间隔和深
2、筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 最多见于前臂掌侧和小腿最多见于前臂掌侧和小腿 常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度当压力达到一定程度前臂前臂8.7kPa(65mmHg),小腿小腿7.3kPa(55mmHg)可使供应肌肉的小动
3、脉关闭可使供应肌肉的小动脉关闭,形成缺血形成缺血水水肿肿缺血的恶性循环。缺血的恶性循环。图图61-15 前臂骨筋膜室综合症发展过程示意图前臂骨筋膜室综合症发展过程示意图(1)早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压(2)若骨筋膜室内张力继续增加，肌肉的血液供应可以完全丧失，但远若骨筋膜室内张力继续增加，肌肉的血液供应可以完全丧失，但远侧的动脉搏动还可以存在。所以临床上不能以此作为安全的客观指标侧的动脉搏动还可以存在。所以临床上不能以此作为安全的客观指标小腿骨筋膜室示意图小腿骨筋膜室示意图根据其缺血的不同程度而导致根据其缺血的不同程度而导致 濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性
4、肌挛缩早期早期,及时处理及时处理,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血较短时间或程度较重的不完全缺血,大部分肌肉坏死大部分肌肉坏死,形成挛缩畸形形成挛缩畸形,严重影响患肢功能。严重影响患肢功能。坏疽坏疽广泛、长时间完全缺血广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽大量肌肉坏疽,常需截肢。如大量毒素进入血循环常需截肢。如大量毒素进入血循环,可致休克、心律不齐和急可致休克、心律不齐和急性肾衰。性肾衰。现场急救不仅要注意骨折的处理现场急救不仅要注意骨折的处理,更重要的是注意意全身情况的处理。更
5、重要的是注意意全身情况的处理。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运,以便尽快得到妥善处理。以便尽快得到妥善处理。骨折的急救骨折的急救抢救休克抢救休克包扎伤口包扎伤口妥善固定妥善固定迅速转运迅速转运 内容内容骨折急救固定的目的骨折急救固定的目的:避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤如血管、神经、内脏的损伤;减少骨折端的活动减少骨折端的活动,减轻病人疼痛。减轻病人疼痛。便于运送。固定可用特制的夹板便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材用木板
6、、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可将患上肢骨折可将患肢固定于胸部肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通。骨折与外界相通。它可由直接暴力作用它可由直接暴力作用,使骨折部软组织破裂使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤所致肌肉挫伤所致亦可由于间接暴力亦可由于间接暴力,由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。
7、将开放性骨折转化为闭合性骨折将开放性骨折转化为闭合性骨折 开放性骨折的最大危险是由于创口被污染开放性骨折的最大危险是由于创口被污染,大量细大量细菌侵入菌侵入,并在局部迅速繁殖并在局部迅速繁殖,导致骨感染导致骨感染(图图61-40)61-40)。严。严重者可致肢体功能障碍、残废重者可致肢体功能障碍、残废,甚至引起生命危险。甚至引起生命危险。图图61-40 61-40 股骨下段开放性骨折，骨折端于创口外有各种细股骨下段开放性骨折，骨折端于创口外有各种细菌污染而致感染的危险菌污染而致感染的危险开放性骨折根据软组织损伤的轻重开放性骨折根据软组织损伤的轻重,可分可分:第一度第一度:皮肤由骨折端自内向外刺
8、破皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。软组织损伤轻。第二度第二度:皮肤割裂或压碎皮肤割裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。常合并血管、神经损伤。(一一)术前检查与准备术前检查与准备 1.1.询问病史询问病史2.2.检查全身情况检查全身情况3.3.确定是否有神经、肌腱和血管损伤。确定是否有神经、肌腱和血管损伤。4.4.观察伤口观察伤口,估计损伤的深度估计损伤的深度,软组织损伤情况和污染程度。软组织损伤情况和污染程度。5.5.拍摄患肢正、侧位拍摄患肢正、侧位X
9、X线片线片,了解骨折类型和移位。了解骨折类型和移位。(二二)清创的时间清创的时间 原则上原则上,清创越早清创越早,感染机会越少感染机会越少,治疗效果越好。一般认为在伤后治疗效果越好。一般认为在伤后68小时内清创小时内清创,创口绝大多数能一期创口绝大多数能一期愈合愈合,应尽可能争取在此段时间内进行。应尽可能争取在此段时间内进行。(三三)清创的要点清创的要点 开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格为严格,一旦发生感染一旦发生感染,将导致化脓性骨髓炎。将导致
10、化脓性骨髓炎。骨折延迟愈合骨折延迟愈合(delayed union)骨折经治疗骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接骨折断端仍未出现骨折连接,称骨折延迟愈合。称骨折延迟愈合。X线片显示骨折线片显示骨折端骨痂少端骨痂少,轻度脱钙轻度脱钙,骨折线仍明显骨折线仍明显,但无骨硬化表现。但无骨硬化表现。骨折不愈合骨折不愈合(nonunion)骨折经过治疗骨折经过治疗,超过一般愈合时间超过一般愈合时间,且经再度延长治疗时且经再度延长治疗时间间,仍达不到骨性愈合。仍达不到骨性愈合。骨折畸形愈合骨折畸形愈合 (malunion)即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存在成存在成角、旋转或重叠畸形。角、旋转或重叠畸形。
