1、妇产科学自然流产 异位妊娠 早产 过期妊娠妇产科学妇产科学2 流产定义流产定义妊娠妊娠2 8 周周,胎儿体重胎儿体重1 0 0 0 g 而终止者第一节而终止者第一节早期流产:1212周晚期流产:12122828周人工流产自然流产:8080为早期流产 其中2/32/3为隐性流产(生化妊娠)3 分类早期流产分类早期流产:1 2 周第一节周第一节 自然流产自然流产胎儿因素:染色体异常(最常见)母体因素:父亲因素环境因素 全身因素 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常4 病因胎儿因素病因胎儿因素:染色体异常染色体异常(最常见最常见)第一节第一节 自然流产自然流产 全全孕周8w,胎
2、盘发育不成熟,易与底蜕膜分离,出血不多。依照不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图5 病理第一节病理第一节 自然流产孕周自然流产孕周8 w,胎盘发育不成熟胎盘发育不成熟,易与底蜕膜易与底蜕膜妊娠812w,胎盘绒毛发育茂盛,与底蜕膜联系较牢固,常不易完整排出,致使出血多。妊娠11周示意图6 病理第一节病理第一节 自然流产妊娠自然流产妊娠8 1 2 w,胎盘绒毛发育茂盛胎盘绒毛发育茂盛,与底与底妊娠12w后,胎盘已完全形成,先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠20周示意图7 病理第一节病理第一节 自然流产妊娠自然流产妊娠1 2 w 后后,胎盘已完全形成胎盘已完全形成,先腹痛后先腹痛后阴道流血腹痛 依照流产
3、发生的时间不同、症状不同,可分为:v 早期流产先阴道流血,再腹痛v 晚期流产先腹痛,再阴道流血8 临床表现第一节临床表现第一节 自然流产阴道流血自然流产阴道流血先兆流产(threatened abortion)难免流产(inevitable abortion)不全流产(inplete abortion)完全流产(plete abortion)稽留流产(missed abortion)复发性流产(recurrent spontaneous abortion)流产合并感染(septic abortion)9 临床类型临床类型 第一节第一节 自自 接着妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产1
4、0 临床发展过程第一节临床发展过程第一节 自然流产自然流产 各种类型流产的相互鉴别诊断 类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中 多加剧无扩张相符或略小不全流产少 多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少 无无全部排出闭正常或略大各种类型流产的相互鉴别诊断第一节各种类型流产的相互鉴别诊断第一节 自然流产自然流产 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤1 2 与其他疾病鉴别诊断第一节与其他疾病鉴别诊断第一节 自然流产自然流产 异位妊娠异位妊娠特别临床类型 特别类型临床表现稽留流产 胚胎(胎儿)死亡,未及时排出宫腔 复发性流产
5、 连续自然流产3 3次或3 3次以上流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染,严重时全身感染1 3 特别临床类型第一节特别临床类型第一节 自然流产自然流产 先兆流产诊断:症状:阴道流血少 下腹隐痛 妇检:宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活,未排出处理原则:保胎 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片(甲低者)1 4 诊断与处理诊断与处理 先兆流产第一节先兆流产第一节 自然流产自然流产 难免流产诊断:症状:阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检:宫口扩张,妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可幸免处理原则:早期清宫 晚期药物流产或引产 1 5 诊断与处理诊断与处理 难免流产
6、第一节难免流产第一节 自然流产自然流产 不全流产诊断:症状:妊娠物部分排出 大量阴道出血 妇检:宫口扩张,活动性出血,妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数处理原则:及时清宫 1 6 诊断与处理诊断与处理 不全流产第一节不全流产第一节 自然流产自然流产 完全流产诊断:症状:妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检:宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则:观察,不需特别处理 1 7 诊断与处理诊断与处理 完全流产第一节完全流产第一节 自然流产自然流产 稽留流产诊断:症状:早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检:宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则:子宫小于1212孕周清宫 子宫大于121
7、2孕周引产 术前应排除凝血功能障碍1 8 诊断与处理诊断与处理 稽留流产第一节稽留流产第一节 自然流产术前应排除凝血功自然流产术前应排除凝血功 复发性流产 黄体功能不足 黄体酮、hCGhCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 14141818周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗(LITLIT治疗)诊断:同一性伴侣连续发生3 3次及3 3次以上的自然流产 处理原则:全面检查流产原因,对因治疗 1 9 诊断与处理诊断与处理 复发性流产第一节复发性流产第一节 自然流产自然流产 黄体功能不黄体功能不 流产合并感染诊断:症状:流血时间长 组织物残留 妇检:子宫压痛 脓性分泌物处理原则:控制感染 尽快清
8、宫术 2 0 诊断与处理诊断与处理 流产合并感染第一节流产合并感染第一节 自然流产自然流产2 1 第二节第二节 异位妊娠异位妊娠e c t o p t c p r e g n a n c y 2正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图2 2 第二节第二节 异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图正常胚胎着床动画异位妊娠动画正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节 异位妊娠异位妊娠异位妊娠定义:受精卵在子宫体腔以外着床 发病率:约2 2 9595为输卵管妊娠是常见的急腹症异位妊娠定义异位妊娠定义:受精卵在子宫体腔以外着床受精
9、卵在子宫体腔以外着床 发病率发病率:约约2 壶腹部占78%78%其次峡部、伞部 间质部少见一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠 壶腹部占壶腹部占7 8%第二节第二节 异位妊娠异位妊娠病因 输卵管炎症(主要病因)输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他:肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症病因病因 输卵管炎症输卵管炎症(主要病因主要病因)一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠病理 1、输卵管妊娠流产(812周壶腹部妊娠多见)2、输卵管妊娠破裂(6周左右峡部多见)3、陈旧性宫外孕反复出血、血肿形成、机化、粘连病理病理 1、输卵管妊娠流产、输卵管妊娠流产2、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂
10、3、陈旧、陈旧病理uterus病理病理4、继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠、继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠u t e r u s子宫的变化:病理 增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella Arias-Stella(A-SA-S)反应:子宫内膜过度增 生及分泌反应 子宫的变化子宫的变化:病理一、输卵管妊娠病理一、输卵管妊娠 增大变软增大变软其他症状:晕厥、休克、腹部包块体征:一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛(主要体征)阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感临床表现典型临床表现:停经、腹痛、阴道流血其他症状其他症状:晕厥、休克、腹部包块临床表现典型临床
11、表现晕厥、休克、腹部包块临床表现典型临床表现:停经、停经、1 1、血-hCG-hCG检查诊断血-hCG值:异位妊娠宫内妊娠2 2、血清孕酮检查血孕酮(P):25ng/ml,多为宫内妊娠 1015ng/ml,流产估计 5ng/ml,需排除异位妊娠1、血、血-h C G 检查诊断血检查诊断血-h C G 值值:异位妊娠异位妊娠 宫内妊娠宫内妊娠23 3、B B型超声诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像:宫腔孕囊卵巢3、B 型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠4 4、阴道后穹隆穿刺诊断 穿刺部位:直肠子宫陷凹 腹
12、腔内出血:可抽出暗红色 不凝血(将标本静置10分钟)4、阴道后穹隆穿刺诊断、阴道后穹隆穿刺诊断 穿刺部位穿刺部位:直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹 腹腔腹腔诊断5、腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证:大量腹腔内出血、休克 子宫输卵管妊娠诊断诊断5、腹腔镜检查、腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手确诊同时行手6 6、子宫内膜病理检查(诊刮术)诊断 刮出物见绒毛:宫内妊娠 刮出物未见绒毛:有助诊 断异位妊娠 6、子宫内膜病理检查、子宫内膜病理检查(诊刮术诊刮术)诊断诊断 刮出物见绒毛刮出物见绒毛:宫内妊娠宫内妊娠 与以下疾病鉴别:鉴别诊断 流产
13、 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转与以下疾病鉴别与以下疾病鉴别:鉴别诊断鉴别诊断 流产一、输卵管妊娠流产一、输卵管妊娠 鉴别要点鉴别诊断 症状:停经、腹痛、阴道流血、休克 体征:体温、盆腔检查 实验室检查:血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺鉴别要点鉴别诊断鉴别要点鉴别诊断 症状症状:停经、腹痛、阴道流血、休克一、输停经、腹痛、阴道流血、休克一、输治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治期待治疗习惯证 (1 1
14、)疼痛轻微,生命体征稳定 (2 2)随诊可靠 (3 3)无输卵管妊娠破裂证据 (4 4)血-hCG-hCG1000U/L1000U/L且接着下降 (5 5)输卵管妊娠包块直径3cm3cm或未探及 (6 6)无腹腔内出血 (7 7)征得患者及家属同意 注意监测、必要时改行药物或手术期待治疗习惯证期待治疗习惯证 (1)疼痛轻微疼痛轻微,生命体征稳定生命体征稳定 注意监测注意监测治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治化学药物治疗 药物治疗指征 (
15、1 1)无药物治疗的禁忌证 (2 2)妊娠包块未发生破裂或流产 (3 3)输卵管妊娠包块直径4cm 4cm (4 4)血-hCG-hCG2000U/L 2000U/L (5 5)无明显内出血 化学药物治疗药物治疗指征一、输卵管妊娠化学药物治疗药物治疗指征一、输卵管妊娠化学药物治疗药物治疗方案(MTXMTX):):0 0、4mg/4mg/(kgkgd d)im im 5d5d 或50mg/m50mg/m2 2 im im1 1次 注意监测、必要时改行手术化学药物治疗药物治疗方案化学药物治疗药物治疗方案(MT X):注意监测、必要时改行手术注意监测、必要时改行手术中药治疗活血、化淤、消症中药治疗活
16、血、化淤、消症一、输卵管妊娠中药治疗活血、化淤、消症一、输卵管妊娠治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治保守手术(保留输卵管)适用于有生育要求妇女 方法:伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 注意持续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物保守手术保守手术(保留输卵管保留输卵管)适用于有生育要求妇女注意持续性异位妊娠适用于有生育要求妇女注意持续性异位妊娠根治手术(切除输卵管)习惯证:(1)适用于无生育要求者 (2)内出血并发休克者 (3)
17、输卵管间质部妊娠者 根治手术根治手术(切除输卵管切除输卵管)习惯证习惯证:(1)适用于无生育要求者适用于无生育要求者 一、一、腹腔镜手术(可行保守或根治手术)习惯于生命体征稳定的患者 腹腔镜手术腹腔镜手术(可行保守或根治手术可行保守或根治手术)习惯于生命体征稳定的患习惯于生命体征稳定的患二、其他部位异位妊娠 卵巢妊娠:发病率为1 70001 50000 腹腔妊娠:发病率约1 15000 宫颈妊娠:发病率约1 18000 二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠:发病率为发病率为1 7 0 0 0 1 5 0卵巢妊娠(ovarian pregnancyovarian pregna
18、ncy)临床表现类似输卵管妊娠,手术治疗为主卵巢妊娠卵巢妊娠(o v a r i a n p r e g n a n c y)临床表现类似临床表现类似腹腔妊娠(abdominal pregnancyabdominal pregnancy)确诊后应马上剖腹取胎术前备血、抢救准备腹腔妊娠腹腔妊娠(a b d o mi n a l p r e g n a n c y)确诊后应马确诊后应马宫颈妊娠(cervical pregnancycervical pregnancy)确诊后行刮宫术(可术前予MTXMTX治疗)备血、抢救准备宫颈妊娠宫颈妊娠(c e r v i c a l p r e g n a n
19、 c y)确诊后行刮宫确诊后行刮宫5 2 第三节第三节 早早 产产p r e t e r m b i r t h 2 妊娠28周至37周间分娩 占分娩总数515 5 3 定义定义:妊娠妊娠 2 8 周至周至3 7 周间分娩第三节周间分娩第三节 早产早产 占分占分 早产儿体重10002499g 器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻,预后越差早产儿(左)与 足月儿(右)5 4 早产对新生儿的影响早产对新生儿的影响 早产儿体重早产儿体重1 0 0 0 2 4 9 9 g 第第 自发性早产:最常见,占4545 未足月胎膜早破早产 治疗性早产:由于母体或胎儿的健康原因 不允许接着妊娠 5 5 分类分类第
20、三节第三节 早产早产 自发性早产自发性早产:最常见最常见,占占4 5 先兆早产:有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产:规律宫缩(20min420min4次,60min860min8次)宫颈扩张1cm1cm 宫颈展平8080 需鉴别:Braxton Hicks 宫缩5 6 临床表现临床表现第三节第三节 早产先兆早产早产先兆早产:有规则或不规则宫缩需鉴别有规则或不规则宫缩需鉴别 评估早产风险 幸免过度治疗 阴道超声:测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白(fFNfFN)检测5 7 早产预测意义早产预测意义第三节第三节 早产早产预测方法早产早产预测方法 评估早产风险评估早产风险早产高风险:宫颈长度25m
21、m 内口漏斗形成 漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈宫颈内口漏斗形成早产预测方法阴道超声检查早产高风险早产高风险:宫颈长度宫颈长度 2 5 mm漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈早产预测方法fFNfFN检测 检测胎儿纤连蛋白(fFN)早产高风险:fFNfFN50ng/ml50ng/ml早产预测方法早产预测方法f F N 检测检测 检测胎儿纤连蛋白检测胎儿纤连蛋白(f F N)早产高风早产高风早产预测方法fFNfFN检测阴性预测价值高早产预测方法早产预测方法f F N 检测阴性预测价值高第三节检测阴性预测价值高第三节 早产早产1、预防泌尿生殖道感染2、预防妊娠合并症及并发症3、明
22、确宫颈机能不全者:宫颈环扎术(1418周)预防仅针对单胎,多胎尚无循证医学证据6 1 预防预防第三节第三节 早产早产1、预防泌尿生殖道感染预防仅针对单胎预防泌尿生殖道感染预防仅针对单胎4 4、怀疑宫颈机能不全者:阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术6 2 预防预防第三节第三节 早产早产4、怀疑宫颈机能不全者怀疑宫颈机能不全者:阴道用黄体阴道用黄体治疗原则:若胎膜完整,尽量保胎至34周6 3 治治 疗第三节疗第三节 早产治疗原则早产治疗原则:若胎膜完整若胎膜完整,尽量保胎至尽量保胎至3 4 周周早产治疗2、促胎肺成熟1、卧床休息3、抑制宫缩4、控制感染5、
23、终止妊娠指征6、分娩期处理先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 卧床休息早产治疗早产治疗2、促胎肺成熟、促胎肺成熟1、卧床休息、卧床休息3、抑制宫缩、抑制宫缩4、控制感染、控制感染5早产治疗2、促胎肺成熟1、卧床休息3、抑制宫缩4、控制感染5、终止妊娠指征6、分娩期处理用药指征:34周者 用法:地塞米松6mg im Q12h4次促胎肺成熟早产治疗早产治疗2、促胎肺成熟、促胎肺成熟1、卧床休息、卧床休息3、抑制宫缩、抑制宫缩4、控制感染、控制感染5早产治疗2、促胎肺成熟1、卧床休息3、抑制宫缩4、控制感染5、终止妊娠指征6、分娩期处理依照作用机理药物分5类早产治疗早产治疗2、促胎肺成熟、促胎肺
24、成熟1、卧床休息、卧床休息3、抑制宫缩、抑制宫缩4、控制感染、控制感染5类 型代表药物作用机理肾上腺素能受体兴奋剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂利托君硫酸镁阿托西班 硝苯地平吲哚美辛兴奋子宫肌2受体拮抗钙离子竞争催产素受体阻滞钙通道抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理类类 型代表药物作用机理型代表药物作用机理 肾上腺素能受体兴奋剂钙离子拮抗剂钙通肾上腺素能受体兴奋剂钙离子拮抗剂钙通早产治疗2、促胎肺成熟1、卧床休息3、抑制宫缩4、控制感染5、终止妊娠指征6、分娩期处理细菌学、感染指标():据药敏选用抗生素细菌学、感染指标():无需使用未足月胎膜早破:预防性使用抗生
25、素 控制感染早产治疗早产治疗2、促胎肺成熟、促胎肺成熟1、卧床休息、卧床休息3、抑制宫缩、抑制宫缩4、控制感染、控制感染5早产治疗2、促胎肺成熟1、卧床休息3、抑制宫缩4、控制感染5、终止妊娠指征6、分娩期处理 宫缩增强,无法控制时 有宫内感染时 权衡利弊,弊大于利时 孕周34周,停止安胎终止妊娠指征早产治疗早产治疗2、促胎肺成熟、促胎肺成熟1、卧床休息、卧床休息3、抑制宫缩、抑制宫缩4、控制感染、控制感染5早产治疗2、促胎肺成熟1、卧床休息3、抑制宫缩5、终止妊娠指征6、分娩期处理大部分可阴道分娩阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产 4、控制感染分娩期处理早产治疗早产治疗2、促胎肺成熟、促胎肺成
26、熟1、卧床休息、卧床休息3、抑制宫缩、抑制宫缩5、终止妊娠指、终止妊娠指7 1 第四节第四节 过期妊娠过期妊娠p o s t t e r m p r e g n a n c y 妊娠42周尚未分娩 占分娩总数315 7 2 定义定义 妊娠妊娠 4 2 周尚未分娩第四节周尚未分娩第四节 过期妊娠过期妊娠 占分娩总占分娩总1 1、胎盘 胎盘功能正常:稍重 胎盘功能减退 病理病理1、胎盘第四节、胎盘第四节 过期妊娠过期妊娠2 2、羊水 量明显减少 粪染率增加病理病理2、羊水第四节羊水第四节 过期妊娠过期妊娠3 3、胎儿生长模式(与胎盘功能有关)(2 2)胎儿过熟综合征(小老人)(3 3)胎儿生长受限
27、胎盘功能正常胎盘功能减退(1 1)正常生长或巨大儿病理病理3、胎儿生长模式胎儿生长模式(与胎盘功能有关与胎盘功能有关)(2)胎儿过熟综合征胎儿过熟综合征 围产儿 母体增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高 围产儿围产儿 母体增加手术产率及母体产伤母体增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合胎儿过熟综合l 核实孕周 按病史:末次月经、排卵日期、性交日期 按临床:早孕反应时间、胎动出现时间 按检验:B B型超声测量,血hCGhCG增高的时间l 判断胎儿安危 胎动计数 无应激试验(NSTNST)B B型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值 羊膜
28、镜核实孕周诊断第四节核实孕周诊断第四节 过期妊娠过期妊娠幸免过期妊娠,妊娠41周终止妊娠处处 理幸免过期妊娠理幸免过期妊娠,妊娠妊娠4 1 周终止妊娠第四节周终止妊娠第四节 过期妊娠过期妊娠(1 1)胎儿情况良好(2 2)胎盘功能低下 胎儿储备下降分娩方式的选择引产术(labor induction)剖宫产处理处理(1)胎儿情况良好胎儿情况良好(2)胎盘功能低下分娩方式的选择引产术胎盘功能低下分娩方式的选择引产术引产前先评估宫颈成熟度(BishopBishop评分)BishopBishop评分 7 7分:可直截了当引产 7 7分:先促宫颈成熟引产术引产前先评估宫颈成熟度引产术引产前先评估宫颈成熟度(B i s h o p 评分评分)8 0 B i s h促宫颈成熟的方法(2 2)PGEPGE2 2阴道制剂(1 1)宫颈扩张球囊 促宫颈成熟的方法促宫颈成熟的方法(2)P G E 2 阴道制剂阴道制剂8 1(1)宫颈扩张球囊宫颈扩张球囊感谢您的聆听！感谢您的聆听！感谢您的聆听！
