1、子宫肌瘤病人的护理查房子宫肌瘤病人的护理查房卢佩蕾卢佩蕾 一般资料一般资料姓名：施春妹姓名：施春妹性别：女性别：女年龄：年龄：56岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族出生地：温州平阳出生地：温州平阳职业：家务职业：家务单位或地址：平阳县水头镇胜利单位或地址：平阳县水头镇胜利村村 ：3250300身份证号码：身份证号码：33032619541113*联系联系 ：1356*入院日期：入院日期：2009-06-22-11：04病史陈述者：患者病史陈述者：患者患者，女性主诉绝经一年余。发现盆腔包块十年余，患者，女性主诉绝经一年余。发现盆腔包块十年余，B超超示子宫肌瘤，同时无月经改变，于定期门诊
2、随访示子宫肌瘤，同时无月经改变，于定期门诊随访B超示超示子宫肌增大不明显，子宫肌增大不明显，19天前出现阴道出血，量极少，天前出现阴道出血，量极少，咖啡色，咖啡色，6天前因上述症状在附二医就诊，天前因上述症状在附二医就诊，B超示子宫超示子宫内膜息肉，子宫肌瘤，予以消炎止血治疗内膜息肉，子宫肌瘤，予以消炎止血治疗3天后血止天后血止（具体治疗不详）今为求经一步治疗，来我院要求手术（具体治疗不详）今为求经一步治疗，来我院要求手术治疗，门诊拟子宫肌瘤，绝经后阴道出血：子宫内膜息治疗，门诊拟子宫肌瘤，绝经后阴道出血：子宫内膜息肉、子宫内膜肉、子宫内膜ca待排收住入院。入院时神志清精神状待排收住入院。入院
3、时神志清精神状态良好，情绪稳定，呼吸平稳，腹软，诉有腰痛伴下腹态良好，情绪稳定，呼吸平稳，腹软，诉有腰痛伴下腹部不适，阴道无出血，胃纳佳，大小便通畅，医嘱予妇部不适，阴道无出血，胃纳佳，大小便通畅，医嘱予妇科二级护理，软食，阴道冲洗科二级护理，软食，阴道冲洗QD,以及必要的辅助检查。以及必要的辅助检查。护理上已做好入院宣教，介绍主管医务人员和病区环境。护理上已做好入院宣教，介绍主管医务人员和病区环境。指导多进高蛋白，高维生素含铁丰富的指导多进高蛋白，高维生素含铁丰富的 食物如鱼类食物如鱼类、禽类、猪肝、黑木耳等。注意休息和保暖预防感冒，做禽类、猪肝、黑木耳等。注意休息和保暖预防感冒，做好心理护
4、理指导保持心情舒畅，避免情绪紧张，注意安好心理护理指导保持心情舒畅，避免情绪紧张，注意安全，教会使用床头铃，密切观察腹痛，阴道出血等病情全，教会使用床头铃，密切观察腹痛，阴道出血等病情变化。变化。既往病史：既往病史：一般健康状况：一般一般健康状况：一般疾病史、传染病史：无疾病史、传染病史：无 肺结核：无肺结核：无 肝炎：无肝炎：无高血压史：高血压史：无无 糖尿病：无糖尿病：无 心脏病：无心脏病：无其他病史：有胃炎病史十年余其他病史：有胃炎病史十年余预防接种史：已按免疫计划接种预防接种史：已按免疫计划接种药物过敏：无药物过敏：无 其他过敏：无其他过敏：无长期用药：无长期用药：无成瘾药物：无成瘾药
5、物：无输血史：无输血史：无外伤：无外伤：无手术史：手术史：有有 27 年前在当地医院行双侧输卵管结扎术年前在当地医院行双侧输卵管结扎术系统回顾：头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、系统回顾：头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌及代谢系统、肌肉骨骼系统、泌尿生殖系统、内分泌及代谢系统、肌肉骨骼系统、神经系统，精神状态、均无示异常神经系统，精神状态、均无示异常个人史：出生地：温州个人史：出生地：温州 生长史居住地：温州生长史居住地：温州时间：时间：49年年 疫区居留史：无疫区居留史：无 饮酒：无饮酒：无 吸烟：无吸烟：无 从事工种：务农从事工种：务农 毒物及放射性物质接
6、触史：无毒物及放射性物质接触史：无婚育史：结婚：已婚婚育史：结婚：已婚 结婚年龄：结婚年龄：17 岁岁 配偶健康状况：健康配偶健康状况：健康子女：有子女：有 育：育：2子二女子二女 健康状况：健康健康状况：健康家族史：家族中无同类患者家族史：家族中无同类患者父：健康父：健康 健在健在 母：已故母：已故 死因不详死因不详兄弟姐妹健康状况：健康兄弟姐妹健康状况：健康遗传倾向的疾病：无遗传倾向的疾病：无遗传性疾病记录两系三级：祖父母、父母、兄弟遗传性疾病记录两系三级：祖父母、父母、兄弟 姐妹无遗传性病史姐妹无遗传性病史体格检查（一）体格检查（一）一般情况：一般情况：意识：清晰意识：清晰 脉搏：脉搏：
7、78次次/分分 呼吸：呼吸：20次分次分 血压：血压：100/70mmhg体温：摄氏度体温：摄氏度 体位：自动体位：自动 病容：平静面容病容：平静面容 体重：体重：66公斤公斤 身高：身高：163cm 查体：合作，回答正确查体：合作，回答正确皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况色泽：正常色泽：正常 皮疹：无皮疹：无出血：无水肿：无出血：无水肿：无浅表淋巴结：全身淋巴结未触及肿大浅表淋巴结：全身淋巴结未触及肿大头部及其器官：头部及其器官：头颅外形：正常头颅外形：正常 结膜：无充血水肿结膜：无充血水肿巩膜：无黄染巩膜：无黄染 瞳孔：同圆等大，对光反射灵敏瞳孔：同圆等大，对光反射灵敏 鼻窦压痛：无鼻窦压痛：无
8、扁桃体：无肿大扁桃体：无肿大齿：正常齿：正常其他：无殊其他：无殊颈部：软硬度：软颈部：软硬度：软气管位置：居中气管位置：居中 甲状腺：未及肿甲状腺：未及肿大大胸部：外形：对称胸部：外形：对称肋间隙正常肋间隙正常乳房：对称：未及肿大乳房：对称：未及肿大肺部：肺部：呼吸运动：对称呼吸运动：对称叩诊音：清音叩诊音：清音呼吸音：清澈呼吸音：清澈其他：无殊其他：无殊肺部：肺部：呼吸运动：对称呼吸运动：对称 叩诊音：清音叩诊音：清音呼吸音：清澈呼吸音：清澈其他：无殊其他：无殊心脏：心脏：心率：心率：78次次/分分 杂音：无杂音：无心音：正常心音：正常其他：无殊其他：无殊血管：血管：周围血管征：阴性周围血管
9、征：阴性腹部：腹部：外形：对称外形：对称 蠕动波：未见蠕动波：未见 腹壁紧张度：柔软腹壁紧张度：柔软压痛：无压痛：无 反跳痛：无反跳痛：无 包块：无包块：无肝脏：未触及肝脏：未触及 脾脏：未触及肾区扣击痛：无脾脏：未触及肾区扣击痛：无肠鸣音：正常移动性浊音：无肠鸣音：正常移动性浊音：无其他：无殊其他：无殊外生殖器：未查外生殖器：未查直肠肛门：未查直肠肛门：未查四肢脊柱：四肢脊柱：四肢：无形态畸形，运动自如各关节无扣击痛四肢：无形态畸形，运动自如各关节无扣击痛脊柱：无畸形，活动无受限，无压痛和扣击痛脊柱：无畸形，活动无受限，无压痛和扣击痛 脊柱两侧肌肉无压痛脊柱两侧肌肉无压痛神经系统：肌力：级神
10、经系统：肌力：级膝腱反射：正常膝腱反射：正常babinskin征：左阴右阴征：左阴右阴其他：耻骨联合上两横指见一长约其他：耻骨联合上两横指见一长约2CM陈旧性手陈旧性手术疤痕。术疤痕。体格检查（二）体格检查（二）乳房：乳房：外形：半球形外形：半球形 局部皮肤：无破溃局部皮肤：无破溃 乳头：突乳头：突，对称，对称分泌物：无分泌物：无 肿块：未及肿块：未及外阴：外阴：发育：良好发育：良好 已婚已婚 经产式经产式 处女膜：无处女膜：无 色泽：粉红色泽：粉红阴阜：阴毛分布呈倒三角形阴阜：阴毛分布呈倒三角形 大阴唇：正常大阴唇：正常前庭大腺：无肿大前庭大腺：无肿大 尿道口：无红肿无充血尿道口：无红肿无充
11、血 会阴：无殊会阴：无殊阴道：阴道：粘膜：光滑粘膜：光滑 畸形：无畸形：无 瘢痕：无瘢痕：无白带：量色正常，无异味白带：量色正常，无异味 出血：无出血：无 肿块：无肿块：无 穹窿：阴道前壁膨出距处女膜子宫颈：肥大子宫：大小：如孕2个月 形状:不规则位置:前位 活动度：佳 质地：硬，无压痛 表面：光滑 无畸形肛检：未查附件：压痛:左：无 右：无肿块：左：无 右：无宫旁组织：左（-）右（-）宫底韧带：左（-）右（-）其他;无殊十一种健康功能型态十一种健康功能型态一：健康认知健康管理型态：患者无吸烟喝一：健康认知健康管理型态：患者无吸烟喝酒，对于本次患病希望能够康复酒，对于本次患病希望能够康复二：营
12、养代谢型态：患者食欲可，无夜宵习二：营养代谢型态：患者食欲可，无夜宵习惯，无假牙，无咀嚼不便惯，无假牙，无咀嚼不便三：排泄型态：患者大小便正常三：排泄型态：患者大小便正常四：活动运动型态：患者活动无耐力，住院四：活动运动型态：患者活动无耐力，住院后自觉精神一般后自觉精神一般五：睡眠休息型态：患者每天：入五：睡眠休息型态：患者每天：入睡，夜间睡眠良好，无服辅助药物，醒后精力睡，夜间睡眠良好，无服辅助药物，醒后精力充沛充沛六：认知感知型态：患者听力记忆力正常，六：认知感知型态：患者听力记忆力正常，无感知异常，并对自己的病情有所了解无感知异常，并对自己的病情有所了解七：自我感觉自我概念型态：患者情绪
13、稳定，七：自我感觉自我概念型态：患者情绪稳定，能积极配合治疗，患者最大的理想就是恢复健能积极配合治疗，患者最大的理想就是恢复健康康八：角色关系型态：与患者沟通交流无障碍，八：角色关系型态：与患者沟通交流无障碍，家庭成员体健，亲戚朋友关系融洽家庭成员体健，亲戚朋友关系融洽九：性生殖型态：患者九：性生殖型态：患者17岁结婚，夫妻关系融岁结婚，夫妻关系融洽，育有二子二女，体健，否认有不洁性生活洽，育有二子二女，体健，否认有不洁性生活史史十：应对应激型态：遇到重大问题能与家人十：应对应激型态：遇到重大问题能与家人共同解决，这次住院无经济负担共同解决，这次住院无经济负担十一：价值信仰型态：患者信仰佛教十
14、一：价值信仰型态：患者信仰佛教术前护理P1：焦虑：与担心疾病预后有关（预期目标：病人能逐步适应环境。病人能自己调节情绪波动，顾虑基本消除P2：知识缺乏：缺乏疾病的 发生发展、治疗和护理知识有关（2009-6-22）预期目标：病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。P3:：眠型态紊乱：与环境改变有关（2009-6-22）预期目标：病人能叙说妨碍或影响睡眠的因素。病人学会诱导睡眠的技巧，并自觉睡眠质量有所提高。P4:营养不足：与慢性胃炎和阴道出血导致贫血有关（2009-6-22）预期目标：病人面色转红，精神状况好转，体重无明显下降。P5:有感染的危险：与粘膜下肌瘤有关（2009-6-22）预期目标：体温正常。未发生感染2009-06-22）预期目标1：病人能逐步适应环境。病人能自我调节情绪波动，顾虑基本消除2：病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。3：病人能叙说妨碍或影响睡眠的因素。病人学会诱导睡眠的技巧，并自觉睡眠质量有所提高。4：病人面色转红，精神状况好转，体重无明显下降。5：体温正常。未发生感染护理措施1：用浅显易懂的语言介绍疾病相关知识，纠正病人错误的认阶段小结:患者神志清，精神软，取高枕卧位休息，呼吸平稳，无胸痛不适，无诉头痛头晕症状，液体以生理盐水50ml+鲁南欣康200mgiv-vp2ml/h，心电监护示：窦性心律。
