1、宫颈癌护理查房Part1病史回顾Part2Part3护理诊断及措施Part4健康教育CONTENTS内容相关知识介绍 病史回顾18273645现病史既往史个人史月结婚育史家族史辅助检查入院诊断主诉 主诉40床 赵亭红 女 40 岁 住院号:1069449患者因不规则阴道流血3月余而入院。入院诊断:宫颈病变 患者主诉平常月经规则,3/28,量中。于3个月前出现阴道流血,量不多,呈间歇性,无血块。2015、02、11就诊于当地医院。宫颈HPV示:HPV16(+),2015、02、25宫颈TCT检查示:鳞状上皮内高度病变,难除外鳞状细胞癌。建议进一步检查排除浸润性癌。现病史既往史:平素身体健康状况一
2、般,否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物、食物过敏史,无疫区居留史。个人史:生于本地,无长期外地居住史,无特别化学品及放射性接触史。否认吸烟,否认饮酒。月经婚育史:14岁月经初潮,月经周期28天,经期3天,已婚,2-0-0-2。结扎10余年。家族史:家族中否认传染性疾病及类似病史。妇科检查:外阴:已婚式阴道:畅 宫颈:重度糜烂颗粒型,质脆,触血(+)宫体:平位,常大,活动好附件:双侧未触及包块,压痛(-)肛查:双侧骶主韧带无增厚,无压痛,直肠粘膜完整。宫颈TCT检查示:鳞状上皮内高度病变,难除外鳞状细胞癌。2015.2.25 LEEPLEEP术后快速病理示:浸润性鳞状
3、细胞癌,II,II级辅助检查就 诊 于 当 地 医 院，宫 颈 H P V 示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10术前初步诊断:宫颈癌IB1期,各项化验检查基本正常2015、3、12患者在全麻下行广泛性子宫切除术+右附件切除+盆腔淋巴清扫术+左卵巢移位术,术中出血约800ml,输血400ml,腹腔引流管1根,保留导尿管1根3、13术后第一天,肛门未排气,尿管畅,色清,盆腔引流200ml血性液体3、14术后第二天,肛门未排气,尿管畅,色清,盆腔引流出200ml淡血性液体,化验检查WBC,11、3109/L,HGB,98g/L3、15术后第三天,肛门已排气。主诉痰多不易咳出,尿管
4、畅,色清,盆腔引流出50ml淡血性液体相关知识Question and answerQuestion and answer宫颈癌最常见35393539岁病变部位:宫颈移行带区以鳞癌为主3 3个时期病理宫颈不典型增生原位癌宫颈浸润癌移行带区:原始鳞-柱交接部和生理性 鳞-柱交接部之间所形成的区域病理病因多种因素综合引起:早婚 早育 多产 宫颈慢性炎症 有性乱史者 与高危男子有性接触者 某些病毒(HPV HCMV等)HPV高危型:13种:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型 HPV低危型:5种:6、11、42、43、44型 分型1、外生型:菜花型,最常见
5、最初呈息肉样或乳头状隆起2、内生型:浸润型 整个宫颈段膨大如桶状3、溃疡型:严重者型如火山口4、颈管型:癌灶侵入宫颈及子宫 下段供血层,并转移到盆壁 的淋巴结分类腺癌:1 粘液腺癌:最常见,来源于宫颈柱状粘液细胞,镜下见腺体结构,细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤:又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性,常浸润宫颈壁深层。2 鳞腺癌:来源于宫颈粘膜柱状下细胞,较少见,癌细胞幼稚,同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌:子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。1 1、阴道流血 早期接触性出血 2 2、阴道排液 多发生在阴道流血之前,白色或血性,稀薄米泔水样,有腥臭味 3 3、晚期症状 疼痛、压迫症状 临床表现临床表现
6、1、阴道出血:不规则阴道出血,尤其是接触性出血(即性生活后或妇科检查后出血)和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早,出血量较多。2、阴道分泌物增多:白色稀薄,水样、米泔样或血性,有腥臭味。当癌组织破溃感染时,分泌物可为脓性,伴恶臭。3、晚期表现:由于癌肿的浸润、转移,可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急,肛门坠胀、秘结,下肢肿痛、坐骨神经痛,肾盂积水,肾功能衰竭、尿毒症等,最终致全身衰竭。转移途径、直截了当蔓延:最常见、淋巴转移、血行转移:极少见宫颈癌FIGO分期 0 0期 原位癌 期 癌局限于宫颈 aa镜下浸润癌 a1 a1 间质浸润深度3mm3mm,水平浸润
7、7mm7mm a2 a2 间质浸润深度 3mm 3mm 但不超过5mm5mm b b 临床肉眼可见病兆局限于宫颈aa期 b1b1临床肉眼病兆最大直径 4mm4mm b2 b2临床肉眼病兆最大直径 4mm4mm 期 癌灶超越宫颈,阴道浸润未达下1/3,宫旁 浸润未达盆壁 a 无宫旁组织浸润 a1临床肉眼病兆最大直径 4mm a2 临床肉眼病兆最大直径 4mm b有明显宫旁组织浸润宫颈癌FIGO分期 期 癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下1/3,1/3,宫旁浸润已达盆壁,有肾盂积水或肾无功能 a a 阴道浸润已达下1/3,1/3,未侵及盆壁b b 浸润已达盆壁,有肾盂积水或肾无功能 期 癌播散超出真骨盆
8、,或癌浸润膀胱和直肠粘膜 a a 肿瘤侵犯邻近器官 b b 肿瘤侵犯远处器官 宫颈癌FIGO分期 1、子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查2、碘试验 3、宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节,然而活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。4、阴道镜检查 5、盆腔检查辅助检查 手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌(A A(A A期)患者。1 1、A1A1期:无淋巴脉管浸润者行筋膜外全子宫切除术,有淋巴脉管间隙浸润者按A2A2期处理;2 2、A2A2期:行改良广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术;3 3、B1B1和A
9、1A1期:行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,必要时行腹主动脉旁淋巴取样;4 4、B2B2和A2A2期:行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴取样,或同期放化疗后行全子宫切除术。也有采纳新辅助化疗后行广泛性全子宫切除术,化疗后可使病灶缩小、较少手术并发症。未绝经、年龄 4545岁的鳞癌患者可保留其卵巢。对要求保留剩余功能的年轻患者,A1,A1期可行子宫颈锥形切除术;A2;A2期和肿瘤直径2cm2cm的B1B1期,可行广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。治疗原则1 手术治疗 2 放射治疗3 手术及放射综合疗法4 化学药物治疗5 新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvant che
10、motherapy,NACT)1983年由Friedlander首先提出,是指临床表现为局部晚期的病变,可在手术或放疗前给予患者一定疗程的化疗,以缩小局部肿瘤体积、清除或抑制亚临床转移灶,从而提高后续治疗的效果,因此属于辅助性化疗的范畴,也称早期化疗,主要用于乳癌,宫颈癌,头颈部等实体肿瘤化。宫颈癌的新辅助化疗是指在手术或放疗开始前进行的化疗,也称为先期化疗,属于辅助治疗的范畴。一般以23个疗程为宜,肿瘤缩小即行手术;如无效则改用其他治疗方案,以免延误治疗时机。新辅助化疗最佳习惯证是局部晚期宫颈癌 护理诊断与措施(Nursing diagnosis and(Nursing diagnosis
11、and measures)measures)术前诊断P P1 1 阴道流血:与宫颈癌变有关P P2 2焦虑:与担心手术及疾病预后有关P P3 3知识缺乏:缺乏疾病的相关知识3、05 11:00P P1 1 阴道流血:与宫颈癌变有关 I1:I1:紧密监测病人流血量,注意观察患者生命体征及精神状况I2:I2:嘱病人绝对卧床休息,注意保暖。适当口服镇静或止血药I3:I3:给予心理护理,缓解病人紧张状态。O:3O:3、1212 0707:00 00 患者持续少量阴道流血3、05 11:00 P P2 2焦虑:与担心手术及疾病预后有关 I1:I1:热情接待病人,介绍床位医生及护士 I2:I2:向患者介绍
12、疾病的相关知识,做好术前和术后相关知识的指导,减轻患者焦虑。I3:I3:鼓舞病人说出自己心中的感受,并耐心倾听,对病人的担心表示深切的理解和同情,并及时给予帮助,关怀安慰病人,与病人沟通,介绍成功病例,增强其战胜疾病信心。O:3O:3、10 10 10:00 10:00 患者情绪稳定,等待手术。3 3、05 105 11 1:00:00 P3P3知识缺乏:缺乏疾病的相关知识 I1:I1:介绍患者宫颈疾病的相关知识及注意事项。I2:I2:介绍围手术期相关知识,使其了解手术治疗的必要性。I I3 3:可依照我科室制定的宫颈癌患者健康宣教的标准流程进行宣教O:3O:3、11 11 1010:00:0
13、0 患者能够对待疾病、配合治疗,对围手术期知识有所了解,等待手术。术后诊断P1P1舒适的改变:与留置各种引流管及手术创伤有关P2P2导管滑脱的危险:与术后长期置管有关P3P3知识缺乏:缺乏术后恢复相关知识P4P4排尿方式的改变:与长期保留导尿有关P5P5低效性呼吸形态:与术后痰液增多 咳嗽咳痰有关 P P6 6潜在并发症:膀胱功能障碍3 3、1 12 2 16:30 16:30P1P1舒适的改变:与留置各种引流管及手术创伤有关I1 I1 妥善固定各引流管,做好观察,协助翻身,幸免导管牵拉滑脱I2I2术后留置镇痛泵 I3 I3 做好基础护理,协助患者做好床上擦浴口腔护理等I I4 4保持病室安静
14、整洁,床单位平整舒适,衣着宽松。I6I6心理支持O:3 3、1 12 2 16:30 16:30 P2P2有导管滑脱的危险:与术后长期置管有关I1I1妥善固定好导管,做好标识交代好注意事项,并观察引流情况。I2I2定期巡视病房,协助患者翻身,幸免牵拉折叠导管。I3I3做好引流管的护理,定时评估。O:3 3、1212 16:30 16:30 P3:P3:知识缺乏:缺乏术后恢复相关知识I1:I1:术后鼓舞其翻身活动,预防术后并发症的发生。I2I2指导其进行盆底肌功能训练,依照宫颈癌患者宣教标准进行宣教。I3I3予以饮食及用药指导。2015 3、14 10:00 O:患者了解术后恢复相关知识3、12
15、 16:30 P4:排尿方式的改变:与长期留置导尿管有关I1I1鼓舞病人通气后多饮水,每日尿量达2000mL2000mL以上,达到冲洗膀胱的作用。I2I2术后第7 7天开始夹闭尿管,每2 2小时开放,并尽量入厕坐起放尿管,同时指导患者进行盆底肌功能锻炼I3I3每日会阴擦洗bid,bid,定期换尿袋I4 I4 指导下床活动时固定好,尿袋放置位置不能过高I5I5术后第1414天拔除尿管,并测残余尿。盆底肌功能锻炼术后采纳肌肉等张受缩进行训练,大腿及腹部肌肉放松,收缩盆底肌(肛提肌),每次收缩不少于3s3s后放松,然后进行3-43-4次快速收缩,放松6s,6s,然后接着下一次轮回,连续做15-30m
16、in15-30min膀胱残余尿量测定的方法:膀胱残余尿量测定是排尿后马上测定膀胱内的残余尿量,正常情况下小于50ml50ml,常用的方法有:1 1)、经腹B B超测定法:最常用,无不适感,不引起尿路感染,但不够精确2 2)、导尿法:排尿后插入导尿管测定残余尿量,准确可靠,但易造成不适3 3)、静脉尿路造影法:膀胱充盈期和排尿后各摄片一张,观察残余尿量3、15 08:30 P5低效性呼吸形态:与术后痰液增多 咳嗽咳痰有关 I1I1帮助病人翻身拍背、少量饮水指导咳嗽,适当床上活动。I2I2指导患者咳嗽时用手按压伤口,减轻疼痛I3I3遵医嘱给予静滴盐酸氨溴索,雾化吸入BIDBID O:O:3 3、1
17、212 16:30 16:30 P P6:6:潜在并发症:膀胱功能障碍I1I1术前指导患者进行盆底肌肉训练I2I2术后尽早下床活动,为患者更换我科为带管病人改进的病员裤,保护患者的隐私,提高患者的依从性。I3I3妥善固定尿管,依照我科制定的女病人留置尿管固定的标准固定尿管。I4I4患者通气后,督促患者饮水,每天尿量达到2000ML2000ML以上。I5I5保持会阴部的清洁,会阴护理BIDBIDI6I6督促患者进行盆底肌肉训练,评估效果O:健康教育一、饮食与休息1 1、饮食:营养丰富,合理搭配;多吃蔬菜水果,饮水 在2000ml/d2000ml/d以上,保 持大便通畅;忌烟酒2 2、休息:注意休
18、息,幸免过度疲劳,勿长时间站立或行走,幸免 增加腹压的动作3 3、保持乐观心态,稳定情绪4 4、康复以后适当增加活动度,参与社交活 动,但应幸免提举重物;性生活恢复需 待复查结果而定5 5、接着进行盆底肌肉锻炼二、随访1 1、尤其术后2 2年内要严密随访。出院后一个月行首次随访,以后每2323个月复查一次;出院后第2 2年,每3636个月复查一次;出院后3535年,每半年复查一次;第6 6年开始,每年复查一次2 2、如出现阴道流血,下肢疼痛,骶尾部疼痛,阴道异常分泌物等症状时应及时就诊感谢关注THANK YOU FOR YOUR ATTENTION、恳请批评与指正!P P8 8 低效性呼吸形态
19、:与术后痰液增多,咳嗽咳痰,呼吸困难有关 I1 I1 体位:病情稳定后取半坐卧位,以膈肌下降,有利呼吸 I2 I2 供氧:给予3-5L/min3-5L/min流量吸氧 I3 I3 指导患者有效咳嗽,并指导家属给予背部叩击,尽量早日排出痰液 I4 I4 遵医嘱给予化痰药静脉输液 O O 患者能自行咳嗽排痰P P9 9 活动无耐力:与手术创伤、禁食有关 I1 I1 遵医嘱给予营养液输注 I2 I2 指导床上翻身活动 I3 I3 给予心理护理,鼓舞病人床上活动 O O 患者可自行床上活动翻身 P P1010 有皮肤完整性受损的危险:与术后取强迫体位,手术切口疼痛活动减少有关 I1 I1 定时翻身,鼓
20、舞和协助病人经常更换卧位,每两小时翻身一次,并建立床头翻身记录卡 I2 I2 保护患者皮肤:保持患者皮肤和床单的清洁干燥 I3 I3 促进皮肤血液循环:每日进行主动或被动的关节运动训练;给患者行温水浴;对局部按压部位进行按摩 I4 I4 增进营养:遵医嘱给予静脉补充营养液,改进患者营养状况 O O 病人全身皮肤完整无压疮P P1111 睡眠形态紊乱:与长期腹痛无法平稳入睡、手术切口疼痛有关 I1 I1 为病人创造良好的休息环境,保证病人休息和睡眠 I2 I2 镇痛,对切口疼痛所致的睡眠不行,遵医嘱给予镇痛药物 I3 I3 转移注意力,可依照病人的喜好使用音乐疗法,播放患者喜爱的音乐,让病人在舒
21、适的音乐声中安稳入睡 O O 患者晚夜间安稳入睡 P1P12 2 潜在并发症:出血 I1 I1 术后禁食禁饮 I2 I2 严密观察引流液量、颜色、性质 I3 I3 遵医嘱给予止血药物和抗菌药物应用 I4 I4 保持有效的引流 I5 I5 指导术后早期活动 I6 I6 维持水、电解质和酸碱平衡 I7 I7 输注白蛋白,纠正低蛋白O O 切口干燥无渗血加强营养,科学安排三餐饮食,营养合理搭配,多吃新鲜蔬菜水果。日每饮水量在2000毫升以上,养成良好的排便习惯,保持大便通畅。术后要注意休息,幸免疲劳,勿长时间站立、行走;多卧床休息,幸免增加腹压的动作,如蹲、咳嗽;术后可用缓泻剂预防便秘。接着进行盆底、膀胱功能锻炼,依照医嘱定时到医院拔出尿管,行B超或导尿测定残余尿量。定期检查:尤其在术后2年内应严密随访。第一年内,出院一个月后行首次随访,以后每23个月复查一次。出院后第二年,每36个月复查一次。出院后第35年,每半年复查一次。第6年,每年一次。如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。保持乐观心态,稳定情绪,可看电视、听广播、看书等分散注意力。感谢您的聆听！
