1、小儿幽门肥厚的护理查房小儿幽门肥厚的护理查房合肥职业技术学院合肥职业技术学院第第2020组全体实习同学组全体实习同学病史汇报病史汇报1病情变化病情变化2实验室检查实验室检查3护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施4疾病相关知识疾病相关知识5健康教育健康教育6主主要要内内容容第1章病史汇报病史汇报 姓名：张雨辰性别：女 年龄：23天民族：汉族体重：3270g出生地：淮南病史汇报病史汇报主诉:父母代诉吃奶后呕吐5-6天基本资料：系G5P2，胎龄39周，羊水轻度浑浊,患儿生后混合喂养，吃奶可，二便正常，约5-6天前于小区育婴店洗澡后出现喂奶1-2小时后呕吐，为喷射性呕吐，呕吐物为未消化奶液，病程中无发
2、热、咳嗽、流涕、激惹尖叫、抽搐，小便减少，大便3天未解。个人史：出生时间：2017年8月16日10:15 出生史：第五胎，第二产，胎龄39周 分娩方式：剖宫产 羊水情况：量正常，轻度混浊既往史：无病史汇报病史汇报第2章病情变化病情变化病情变化病情变化：（1）体格检查体格检查：T：36.7 P:155次/分 R：32次/分 体重：3270g 头围：35cm 身长：51cm（2）专科检查专科检查：神清，反应差，哭声弱，全身皮肤轻度黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，前囟平软，口唇无紫绀，颈软，呼吸32次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹软，未触及包块
3、，肠鸣音减弱12次/分，四肢肌张力可，拥抱反射存在，双侧巴氏征阳性。（3）患儿入院期间生命体征均正常，血氧饱和度波动在96%98%之间。患儿因我院腹腔彩超示：幽门管肥厚可能，即由PICU转至我科，体检，精神反应差，腹软，稍膨，医嘱病重，spo2检测，指测血糖q8h,左手带留置针一根，局部无外渗红肿。协助医生床边置胃管成功，胃管置入刻度30cm，予妥善固定，急诊电解质查钾3.2mmol/L,遵医嘱10%kcl3ml经胃管注入后夹管。患儿即刻呕吐一次自口腔吐出胃管，立即清理呕吐物，协助医生重置胃管成功，并妥善固定，胃管置入刻度30cm.小便自解，色清。患儿精神反应差，腹软，补液畅，入睡。患儿精神反
4、应差，口唇红润，腹软，稍膨，胃管引流通畅，妥善固定置入刻度30cm,补液畅，予更换液体，遵医嘱补液 小便自解，色清。大便未解，入睡 患儿术前准备完毕，12:30由值班医生陪同接入手术室。患儿16:15返回病房，今日在气管麻醉下行“小儿幽门环肌切开术”，安返病房，补液畅伤口干燥。胃管引流通畅，予妥善固定，置入刻度胃30cm.患儿清醒小便自解，色清。口唇红润腹软，稍膨，补液畅入睡。LOREM IPSUM DOLOR9 9月月1313日日遵医嘱停禁食水，改试饮水，以喂养指导，胃管暂夹管。遵医嘱停胃肠减压，床位医生进行床边拔除胃管。患儿自解黄绿色稀便一次，量多，予肛周护理。患儿小便正常，自解大便2次。
5、遵医嘱，停监护，停试饮水，改人工喂养，予少量多次喂养后无不适，予喂养指导小便正常，自解大便一次，补液畅。9 9月月1414日日9 9月月1515日日 医嘱停病重，停监测血糖。生命体征生命体征患儿插胃管的观察及记录患儿插胃管的观察及记录日期日期9.99.109.109.119.129.139.13（14:30）名称胃管胃管胃管胃管胃管胃管胃管性状浑浊浑浊淡黄色浑浊浑浊浑浊夹管量（ml)15656070322第3章实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 1.B超检查首选 该患儿B超示幽门管长度16mm.宽14mm,肌层厚3.9mm4.6mm.2.X线检查 造影剂复方泛影葡胺20ml，征象为胃扩张
6、；胃蠕动增强；幽门管细长如线状，鸟嘴状。实验室检查实验室检查辅助检查电解质辅助检查电解质日期日期9.89.99.10钾2.593.24.2钠135.05134.896.1氯90.5086.496.1总钙2.632.662.67日期日期9.99.109.119.129.139.149.15数值/单位mmol/L4.74.4-5.33.3-5.43.0-5.34.6-6.33.6-6.04.2-5.4辅助检查生化血糖辅助检查生化血糖第4章护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施护理目标护理目标患儿24h尿量正常，皮肤弹性好，电解质平衡护理措施护理措施1.观察引流液的量及性质，观察患儿皮肤黏膜色泽及弹性
7、，判断失水程度，记录24h尿量，监测电解质变化。2.建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，维持水、电解质的平衡。3.监测实验室化验指标。与患儿频繁呕吐有关。与患儿频繁呕吐有关。护理评价护理评价9月10日血生化检查电解质紊乱得到纠正。k k:4.2mmol/l:4.2mmol/l01040302Step 01Step 02Step 04Step 03护理目标护理目标患儿呼吸道无阻塞，生命体征平稳护理措施护理措施护理评价护理评价与术后患儿意识不清，体位不当有与术后患儿意识不清，体位不当有关关1.麻醉清醒前去枕平卧，头偏向一侧,防止呕吐误吸。2.床边备氧气，吸引器，监护仪。3.术后监测脉搏、血氧饱和度，每小
8、时记录一次。4.观察患儿呼吸、口唇颜色、有无痰鸣音，及时清除呼吸道的分泌物。9月16日患儿出院，术后呼吸道通畅，无不适。01040302Step 01Step 02Step 04Step 03护理目标护理目标胃管在拔管前未发生意外脱管现象。护理措施护理措施1.观察胃管置入的深度，予以妥善的固定。2.交代家属胃管的重要性，及其护理的注意事项，按时抽取胃液，保持有效的胃肠减压。3.护理人员密切观察患儿的胃管情况，防止胃管盘旋在口中。护理评价护理评价9月13日，遵医嘱停胃肠减压，胃管拔出，术后未见脱落。与患儿年龄小自制力差，频繁呕吐、胃与患儿年龄小自制力差，频繁呕吐、胃肠减压不足有关肠减压不足有关0
9、1040302Step 01Step 02Step 04Step 03护理目标护理目标患儿的营养状况得以维持，各项指标正常护理措施护理措施护理评价护理评价与术后禁食水，摄入不足有关与术后禁食水，摄入不足有关1.严密监测体重、腹围及各项生化指标。2.禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持。3.予以饮食指导。9月16日患儿出院，各项检查指标基本正常。01040302Step 01Step 02Step 04Step 03护理目标护理目标术后患者没有出现低血糖，切口感染等并发症，生命体征平稳，未诉不适。护理措施护理措施1.注意观察患者伤口有无渗液，渗血，患者的生命体征，有无伤口疼痛等不适。3.遵医嘱合理使用
10、抗生素。4.遵医嘱Q8h测血糖。护理评价护理评价9 9月15日停测血糖，并发症尚未发生。切口出血，低血糖，伤口感染切口出血，低血糖，伤口感染第章5疾病相关知识疾病相关知识定义：小儿先天性幽门肥厚是由于幽门环肌增生、肥厚而引起的不完全肠梗阻。它是一种新生儿期极为常见的上消化道畸形。男女比例为4：1。症状为频繁呕吐、慢性脱水及营养不良。概概 述述确切病因不明，可能与以下因素确切病因不明，可能与以下因素有关有关1.1.遗传因素遗传因素2.2.神经功能神经功能结构异常结构异常3.3.肌肉功能性肥厚肌肉功能性肥厚4.4.血中胃泌素升高血中胃泌素升高5.5.其它如孕期有吸烟史等其它如孕期有吸烟史等 1.生
11、后2-3周出现典型症状：进行性加重的频繁呕吐胃内容物（不含胆汁）2.脱水、营养不良、低钾低氯性碱中毒3.典型体征：胃蠕动波、右上腹可触及橄榄样肿块 临床表现临床表现2022-10-17X X线检查：必要时进行。常用稀钡或线检查：必要时进行。常用稀钡或泛影葡胺。征象为胃扩张；胃蠕动泛影葡胺。征象为胃扩张；胃蠕动增强；幽门管细长如线状、双轨样增强；幽门管细长如线状、双轨样或鸟嘴状；胃排空延迟或鸟嘴状；胃排空延迟.B B超：首选。诊断标准：幽门肌超：首选。诊断标准：幽门肌厚度大于或等于厚度大于或等于4mm,4mm,幽门直径幽门直径大于大于12mm12mm，幽门管长度大于，幽门管长度大于15mm 15
12、mm 辅助检查辅助检查治治 疗疗 外科治疗：开腹或腹腔镜下幽门环肌切开术外科治疗：开腹或腹腔镜下幽门环肌切开术护理诊断护理诊断与丢失过多，摄入不足有关与丢失过多，摄入不足有关与频繁呕吐，上腹部胀痛不适有与频繁呕吐，上腹部胀痛不适有关关与营养差，抵抗力低下有关与营养差，抵抗力低下有关与长期剧烈呕吐，致胃酸丢失过与长期剧烈呕吐，致胃酸丢失过多有关多有关。与呕吐频繁，患儿反应差，吞咽与呕吐频繁，患儿反应差，吞咽能力弱有关能力弱有关饮食管理饮食管理 指导家属少量多次，抱起喂奶，严防呕吐误吸。对喂奶后频指导家属少量多次，抱起喂奶，严防呕吐误吸。对喂奶后频繁呕吐的患儿，应禁食水，置胃管。繁呕吐的患儿，应禁
13、食水，置胃管。呼吸道管理呼吸道管理 床边常规备氧气、吸引器；密切观察精神反应、呼吸情况、床边常规备氧气、吸引器；密切观察精神反应、呼吸情况、口唇颜色；有无呕吐，呕吐的次数性质及量；对一般情况较差、可疑呕吐口唇颜色；有无呕吐，呕吐的次数性质及量；对一般情况较差、可疑呕吐误吸者及时预防性吸痰。对置胃管者，保证有效的胃肠减压。误吸者及时预防性吸痰。对置胃管者，保证有效的胃肠减压。洗胃洗胃 胃粘膜充血水肿或行钡餐造影者，常规生理盐水洗胃，一天胃粘膜充血水肿或行钡餐造影者，常规生理盐水洗胃，一天1-2 1-2 次次。护理措施护理措施补液补液 注意保持有效的静脉通道，准确掌握滴速，严防液体输入不足或注意保
14、持有效的静脉通道，准确掌握滴速，严防液体输入不足或过多发生脱水或肺水肿。过多发生脱水或肺水肿。预防感染预防感染 在箱内给患儿擦洗时仔细检查全身皮肤情况，检查眼、耳、鼻在箱内给患儿擦洗时仔细检查全身皮肤情况，检查眼、耳、鼻有无分泌物，加强口腔护理，用有无分泌物，加强口腔护理，用 1%-4%1%-4%碳酸氢钠擦洗口腔，并注意棉花不碳酸氢钠擦洗口腔，并注意棉花不要残留口中，预防鹅口疮发生。每次更换尿裤后，用温水擦洗臀部涂，要残留口中，预防鹅口疮发生。每次更换尿裤后，用温水擦洗臀部涂，预预防红臀、防红臀、糜烂。定期更换切口敷料，糜烂。定期更换切口敷料，操作应轻柔，严格执行无菌技术。操作应轻柔，严格执行
15、无菌技术。每天更换温箱中水槽水每天更换温箱中水槽水1 1次次 ，执行消毒隔离制度执行消毒隔离制度 ，严格遵守无菌操作，严格遵守无菌操作，治疗与护理患儿前后洗净双手，防止交叉感染。治疗与护理患儿前后洗净双手，防止交叉感染。症状护理症状护理 密切观察进食后有无呕吐、腹胀，及排便情况。观察切口有无密切观察进食后有无呕吐、腹胀，及排便情况。观察切口有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥。注意保暖，防止感冒，预防肺部并发症渗血、渗液，保持切口清洁干燥。注意保暖，防止感冒，预防肺部并发症。护理措施护理措施第6章健康教育健康教育1.指导患儿家属要注意饮食护理，精心喂养，加强营养，增强患儿的抵抗力，保持大便的通畅。
16、2.出院后要遵医嘱用药。3.加强切口的护理，出院7天后伤口没有感染等情况即可去除，5-7天后才可以接触水。4.注意保暖，防止受凉。5.定期门诊随访，复查。THANKSL O R E M I P S U M 护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗事故处理条医疗事故处理条例例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录
17、单及护理护理记录记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。实反映。因此护理记录书写应当遵循因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚
18、、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、护
19、理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补内据实补机记，并注
20、明抢救完成时间及补记时间。记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体录，连贯有序，体现护理记录的连续性现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记
21、录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关护理记录应在收集资料的基础上客观反映患
22、者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院
23、收集资料开始至出院实施指导必须保持记录从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱
24、、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者
25、治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。如患者在住院过程中
26、发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情次，并视病情变化随时进行病情记录。变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少
27、有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院
28、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（
29、开出手术医嘱后，三班观察并记录）施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录
30、：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患
31、者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可
32、以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故
33、不能及时记录时，应在抢救后护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、
34、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总用蓝色水笔画横线总结结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色用红色水笔在其下画横线总结水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的
35、观察、交谈、测量（实验客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。
36、要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。际。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道
37、压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排便困难引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小小时时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流次分钟，左腹腔引流管流出血性液达管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者
38、心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（
39、抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。
40、条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。实反应阴性体征，为举证资料作
41、以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.838.8，遵，遵医嘱安痛定医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。
42、帮助整理床单位。红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密观察大便颜色。严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃
43、疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常
44、。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM
45、在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM10AM由由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血
46、水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐水盐水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤口天，伤口期愈合。期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在
47、静脉麻醉下行全胃切除在静脉麻醉下行全胃切除+脾脾切除术，于切除术，于12N12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入入4L4L分钟。接心电监护示波窦率，体温分钟。接心电监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸钟、呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合度、血氧饱合度97%97%。伤口。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅回病房静脉输液通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
