1、病史简介1相关知识链接相关知识链接2护理评估与措施护理评估与措施3相关护理进展相关护理进展4 概概 述述病史汇报病史汇报 基本资料：基本资料：v姓名：张凤芝姓名：张凤芝 女女 6666岁岁 v入科时间：入科时间：20162016年年3 3月月2 2日日v入科诊断：入科诊断：AECOPD AECOPD 肺性脑病肺性脑病 2 2型呼衰型呼衰 高血压性心脏病高血压性心脏病 心功能不全（心功能不全（3 3级）级）双侧胸腔积液双侧胸腔积液 v入科查体：入科查体：T T：36.4 P:7636.4 P:76次次/分分,R:19,R:19次次/分分,BP BP：136/76mmHg136/76mmHg 病情
2、动态病情动态 3.2日日 因因“反复胸闷气喘十余年，加重伴嗜睡一周反复胸闷气喘十余年，加重伴嗜睡一周”入入住我院心内科，查体神清，呼吸促，呈点头样住我院心内科，查体神清，呼吸促，呈点头样呼吸，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消呼吸，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理，考虑炎、平喘、吸氧等对症处理，考虑AECOPDAECOPD、肺、肺心病、呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者心病、呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。及家属注意事项。血气分析示血气分析示PaCOPaCO2 286mmHg,PaO86mmHg,PaO2 2101mmHg101mmHg经我科会经我科
3、会诊后转入我科继续治疗。精神欠佳呈嗜睡状态，诊后转入我科继续治疗。精神欠佳呈嗜睡状态，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音急查血气示音急查血气示PaCOPaCO2 2103.8mmHg,PaO103.8mmHg,PaO2 268.4mmHg68.4mmHg，予病危、一护、心电监护、吸氧、无创呼吸机予病危、一护、心电监护、吸氧、无创呼吸机辅助通气，呼吸兴奋剂对症处理。辅助通气，呼吸兴奋剂对症处理。3.1日病情动态病情动态血气分析示血气分析示PaCOPaCO2 269.7mmHg,PaO69.7mmHg,PaO2 285mmHg85mmHg患者病患者病
4、 情平情平稳，停病危改病重。稳，停病危改病重。3.7日 3.4.日血气分析示血气分析示 PaCO273.5mmHg,PaO249mmHg 血气分析示血气分析示PaCOPaCO2 2116.9mmHg,PaO116.9mmHg,PaO2 270.5mmHg70.5mmHg请麻醉科请麻醉科会诊后予气管插管予有创呼吸机辅助通气。予保留会诊后予气管插管予有创呼吸机辅助通气。予保留导尿、保留胃管。复测血气导尿、保留胃管。复测血气PaCOPaCO2 289.1mmHg,PaO89.1mmHg,PaO2 267.8mmHg67.8mmHg。3.3日3.8日 血气分析示血气分析示 PaCO271.1mmHg,
5、PaO257.3mmHg。拔出气管插管予无创呼吸机辅助通气。相关知识链接相关知识链接 心功能不全心功能不全概概 述述v 定义定义 心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征心力衰竭诱因心力衰竭诱因其他其他感染感染心律心律失常失常生理心理生理心理压力过大压力过大妊娠妊娠分娩分娩诱因诱因血容血容量增加量增加临床表现临床表现左心衰左心衰 咳粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸 临床表现临床表现右心衰右心衰 症状体征肝肿大肝肿大
6、浆膜腔积液浆膜腔积液食欲不振食欲不振恶心、腹胀恶心、腹胀颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征浮肿浮肿心功能分级（心功能分级（NYHANYHA，19281928年）年）级：级：体力活动不受限体力活动不受限，病人患有心脏病，但平，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状绞痛等症状级：级：体力活动轻度受限体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解缓解级：级：体力活动明显受限体力活动明显受限，休息时无症状，低于，休息时无症状，
7、低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解长时间后症状方可缓解级：级：不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重的症状，体力活动后加重护理措施护理措施吸氧吸氧围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理v调节调节 一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化 肺心病病人：严格控制氧流量v观察观察 病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况 保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 皮肤护理皮肤护理药物不良反应观察药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度控
8、制入量，减慢输液速度护理问题护理问题v呼吸形态改变呼吸形态改变v活动无耐力活动无耐力v电解质紊乱电解质紊乱v体液过多体液过多v潜在并发症潜在并发症 护护 理理 诊诊 断断P1P1气体交换受损气体交换受损1P5P5生活自理缺陷生活自理缺陷5P3P3活动无耐力活动无耐力3P6P6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6P4P4焦虑焦虑4P2P2心输出量减少心输出量减少2P7P7潜在并发症潜在并发症7P1 P1 气体交换受损气体交换受损护理措施护理措施1 1）保持病室空）保持病室空气新鲜气新鲜 2 2）给患者取半）给患者取半卧位休息、持续卧位休息、持续吸氧吸氧相关因素：相关因素：与肺部感染有关
9、与肺部感染有关护理措施护理措施3 3）鼓励病人咳）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排吸，促进痰液排出出4 4）按医嘱给药）按医嘱给药P2 P2 心输出量减少心输出量减少1 1）病情观察：）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等如生命体征，有无呼吸困难等2 2）严格控制输液量，输液滴）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快速及饮水量，滴速不宜过快准确记录准确记录24h24h尿量尿量3 3）药物的护理：）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。减弱等低钾血症表现。相关因素：相关因素：与心
10、功能下与心功能下降有关降有关P3 P3 活动无耐力活动无耐力v 相关因素：与氧的供需失调有关相关因素：与氧的供需失调有关v 护理措施：护理措施：1)1)绝对卧床休息绝对卧床休息 2)2)保持氧气导管通畅，及固定妥善，保持氧气导管通畅，及固定妥善，并做好鼻导管护理并做好鼻导管护理 3)3)指导患者进行能够耐受的床上活动指导患者进行能够耐受的床上活动P4 P4 焦焦 虑虑相关因素相关因素：与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关护理措施护理措施：1 1）评估患者焦虑的原因、程度）评估患者焦虑的原因、程度 2 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识）向患者做好入院宣教，疾病相关知识 宣教，配合治疗及护理的
11、必要性宣教，配合治疗及护理的必要性 3 3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励）多与患者交流，进行心理护理，鼓励 家属与患者多沟通，建立信心，以减轻家属与患者多沟通，建立信心，以减轻 焦虑情绪焦虑情绪 4 4）合理安排护理操作的时间，以减少）合理安排护理操作的时间，以减少 病人的打扰病人的打扰P5 P5 生活自理缺陷生活自理缺陷相关因素相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施护理措施：1 1）加强生活护理和基础护理，保持各导管）加强生活护理和基础护理，保持各导管 通畅，并妥善固定通畅，并妥善固定 2 2）将呼叫器放于病人伸手可及之处）将呼叫器放于病人伸手可及之处
12、 3 3）经常巡视病房及时解决病人生活所需）经常巡视病房及时解决病人生活所需2 2）协助翻身）协助翻身拍背，减少拍背，减少局部皮肤长局部皮肤长期受压期受压1 1）保持床单）保持床单位整洁无皱位整洁无皱褶，保持皮褶，保持皮肤清洁干燥肤清洁干燥3 3）加强交接）加强交接班，勤观察班，勤观察局部皮肤情局部皮肤情况况P6 P6 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关与绝对卧床有关护理措施护理措施相关因素相关因素P P7 7潜在并发症：心源性休克、猝死。潜在并发症：心源性休克、猝死。v【护理措施】【护理措施】v密切观察病情变化，加强巡视，发现异常及时报告密切观察病情变化，加强巡视，发
13、现异常及时报告医生。医生。v备好抢救车及抢救器材，病情发生变化时，配合医备好抢救车及抢救器材，病情发生变化时，配合医生做好抢救工作。生做好抢救工作。护理方案护理方案v心电监护心电监护v一级护理一级护理v专科护理专科护理v基础护理基础护理v心理护理心理护理v饮食饮食v排泄排泄v活动及功能锻炼活动及功能锻炼限制食盐的摄入限制食盐的摄入 避免过度紧张和情绪波动避免过度紧张和情绪波动保持大便通畅、睡眠充足保持大便通畅、睡眠充足可做轻微的活动，避免重体力劳动可做轻微的活动，避免重体力劳动注意保暖，防感冒注意保暖，防感冒 2.2.保保 持持 生生 活活 规规 律律1.1.注注 意意 均均 衡衡 饮饮 食食
14、 健健 康康 教教 育育建建 议议 理理 想想 指指 标标 (亚亚 洲洲 成成 人人 标标 准准)理理 想：想：18.5-22.9(kg/m18.5-22.9(kg/m2 2)超超 重：重：23(kg/m23(kg/m2 2)肥肥 胖：胖：25(kg/m 25(kg/m2 2)节制饭量，控制体重节制饭量，控制体重3.3.保保 持持 理理 想想 体体 重重4.4.戒戒 烟烟 注注 意意 保保 持持 胆胆 固固 醇醇 和和 血血 压压 在在 理理 想想 水水 平平 中中 5.5.定定 期期 检检 查查 身身 体体 6.6.药药 物物 治治 疗疗 请请 依依 从从 医医 生生 的的 指指 示示 ，定定 时时 服服 药药 ，切切 勿勿 自自行行 胡胡 乱乱 服服 食食
