1、 急性心肌梗死的急救护理急性心肌梗死的急救护理急诊科急诊科 文飞文飞 场景模拟 某晚某晚10pm急诊分诊台来了一名急性腹痛的男性病分诊台来了一名急性腹痛的男性病人，人，56岁。岁。患者主诉：患者主诉：“上上腹部闷胀疼痛不适伴恶心，肩背腹部闷胀疼痛不适伴恶心，肩背部酸痛不适部酸痛不适”。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活动。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活动。分诊台护士予腹部触诊发现：剑突下压痛（分诊台护士予腹部触诊发现：剑突下压痛（+），），无反跳痛，腹平软。无反跳痛，腹平软。经询问患者既往史有：高血压、冠心病和胆结石经询问患者既往史有：高血压、冠心病和胆结石病史。病史。场景模拟 护
2、护士将患者送入抢救室先请内科医师诊视士将患者送入抢救室先请内科医师诊视病人。病人。测生命体征：测生命体征：BP188/112mmHg，HR113次次/分分，SPO295%。医嘱予急查医嘱予急查ECG，示，示、aVFaVF导联导联STST段段弓背向上抬高，弓背向上抬高，T T波倒置。波倒置。急查心肌酶检查：肌红蛋白增高，快速急查心肌酶检查：肌红蛋白增高，快速CK-CK-MB,TnIMB,TnI均示异常。均示异常。此时你考虑患者是何疾病？此时你考虑患者是何疾病？在抢救室应立即做哪些急救措施？在抢救室应立即做哪些急救措施？考虑的诊断 急性下壁心梗高血压期隐匿性冠心病隐匿性冠心病猝死猝死缺血性心肌病缺
3、血性心肌病心肌梗塞心肌梗塞心绞痛心绞痛15432 传统的冠心病 诊断分类PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性冠脉综合症急性冠脉综合症 （Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome）心力衰竭心力衰竭无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血猝死猝死现代冠心病诊断分类（新概念）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛STST段抬高性心梗段抬高性心梗非非STST段抬高性心梗段抬
4、高性心梗132 急性冠脉综合征 现代概念急性心梗概念（AMI)在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。急性心梗的病因 冠状动脉内血栓是冠状动脉内血栓是AMIAMI的主要发病原因，的主要发病原因，90%90%经冠脉造影显示斑块破裂经冠脉造影显示斑块破裂-裂隙裂隙-形成形成血栓。血栓。栓塞形成越早，血管开通越早，效果越好栓塞形成越早，血管开通越早，效果越好，时间就是心肌，时间就是生命。，时间就是心肌，时间就是生命。早期溶栓可降低早期溶栓可降低AMIAMI的死亡率。的死亡率。血栓形成的图片急性心梗诊断（新概念）欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会
5、/美国心脏病学会美国心脏病学会Eur Hearl J 2000Eur Hearl J 2000：2121 典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系列典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系列化标记化标记 CK-MBCK-MB迅速升高和降低动态变化过程，并迅速升高和降低动态变化过程，并至少合并一项：至少合并一项：1 1）缺血症状缺血症状 2 2）心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 3 3）缺血性心电图改变（缺血性心电图改变（ST-ST-段抬高或下移）段抬高或下移）4 4）冠心病介入治疗冠心病介入治疗急性心梗诊断（新概念）有下列之一可确诊为心肌梗死有下列之一可确诊为心肌梗死 1 1）心电图
6、系列观察出现新的病理性心电图系列观察出现新的病理性Q Q波波 患者可有或无症状患者可有或无症状 心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关）心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关）2 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。诊断要点2特异心电图特异心电图2典型临床表现典型临床表现2实验室检查实验室检查临床表现 先兆先兆：发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，心绞痛发作较以前频繁、性质剧烈、持续较久、硝酸甘油疗效差。症状：症状：胸痛胸痛（典型；不典型；典型；不典型；无痛型无痛型：一开始即心衰、休：一开始即心衰、休 克，多见于老年人、糖尿
7、病人克，多见于老年人、糖尿病人）全身症状全身症状（发热、心动过速、发热、心动过速、WBCWBC升高血沉增快升高血沉增快）胃肠道症状胃肠道症状 心律失常心律失常（2424小小时内时内多多见见，以，以室性最多见）室性最多见）低血压和休克低血压和休克 心力衰竭心力衰竭胸痛高危患者 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变；典型胸痛，心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等)；年龄30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。急性胸痛辅助检查4血清标志物血清标志物3心肌放射性
8、核素显心肌放射性核素显像像1ECGECG系列动态变化系列动态变化2运动平板试验运动平板试验PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：特异心电图变化病理性病理性Q Q波波STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高T T波倒置波倒置知识回顾（正常心电图）知识回顾（正常心电图）P P波波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题。PRPR间期间期：代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。QRSQRS波群波群：
9、心室除极全过程。出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现。ST-TST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。QTQT间期间期：整个心室活动过程。知识回顾（正常心电图）P P波波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应200，注意是否各类房室传导阻滞，若120，看看有无预激综合征；QRSQRS波波应200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。QTcQTc间间期期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。危
10、重心电图（急性心梗）典型表现典型表现 定位定位 V1-V5V1-V5都出现在胸廓的前面，是广泛前壁心梗广泛前壁心梗；V3-V5V3-V5就是前壁心梗前壁心梗；V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1V1、V2V2、V3V3是间隔在左右室之间的，若异常，则是前间壁心梗。前间壁心梗。V3R-V6RV3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现时，就是右室右室心梗心梗。IIII、IIIIII、aVFaVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下下壁心梗。壁心梗。严重快速型心律失常 室性心动过速室性心动过速 室早 室速（连续出现三
11、个或三个以上室早）室扑、室颤 室上性心动过速室上性心动过速 包括房性和交界性 心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若有房性P波，则为房速。室早、室速心电图室上性心动过速心电图致死恶性心电图（室扑、室颤）致死恶性心电图（尖端扭转型室速）致死恶性心电图（预激综合征合并房颤伴快速心室率预激综合征合并房颤伴快速心室率）PRPR期期间间120ms120ms（正常是（正常是120-200120-200）QRSQRS起始部粗起始部粗钝钝 。若有继发若有继发ST-TST-T改变，更肯定。改变，更肯定。实验室检查 起病起病242448h48h后白细胞可增加，中性
12、粒细胞后白细胞可增加，中性粒细胞增多，血沉增快。增多，血沉增快。血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物检查：检查：肌红蛋白肌红蛋白2h2h内增高，内增高，12h12h达高峰，达高峰，242448h48h内恢复内恢复正常正常 肌钙蛋白肌钙蛋白3 34h4h后升高，后升高，111124h24h达高峰，达高峰，7 71010天降至正常。天降至正常。肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MB)4CK-MB)4小时内升高，小时内升高，16162424小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天恢复正常天恢复正常院前急救 50%在发病后1小时内于院外猝死.(致命性心律失常)基本任务基本任务:帮助安全、迅速地转运，以便尽
13、早开始再灌注治疗；重点重点:缩短患者就诊延误时间和院前检查、处理、转运所需时间。院前急救（患者）院前急救（患者）：患者停止任何活动；立即舌下含服硝酸甘油片，若无效则应拨打“120”。院前急救（医护）院前急救（医护）：心电图、血压监测、硝酸甘油、吸氧、静脉通道、急救药物，必要时除颤和CPR。尽量识别尽量识别AMIAMI高危患者如有低血压（高危患者如有低血压（SBP100mmHgSBP100bpmHR100bpm）、或有休克、肺水肿体征，直接送至）、或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术医院。有条件进行冠状动脉血运重建术医院。安置心安置心电监护电监护严严密密观观察病情察病情协协
14、助相助相关检查关检查遵遵医嘱医嘱用用药药建立建立静静脉通道脉通道37654 8心理心理护护理理吸氧（高流量持续吸氧）吸氧（高流量持续吸氧）绝对卧床休息绝对卧床休息21PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：处理重点处理重点1010minmin完成临床检查完成临床检查1212导联心电图导联心电图进门进门溶栓溶栓“少于少于3030minmin”常用急救药物：哌替啶哌替啶50-100mg肌注或吗啡吗啡5-10mg皮下注射，安定安定1
15、0mg肌注。：硝酸甘油硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg后静脉滴注；消心痛消心痛5-10mg舌下含服或静脉滴注；硝普钠硝普钠静脉滴注。可达龙可达龙,速尿速尿：阿司匹林阿司匹林150-300mg嚼服。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：溶栓治疗溶栓治疗经皮冠状动脉腔内血管成形术经皮冠状动脉腔内血管成形术 （PTCAPTCA）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG)CABG)再灌注治疗溶栓治疗 适应症适应症：持持续续
16、性胸痛性胸痛3030分分钟钟 相相邻邻2 2个个或或3 3个个以上以上导联导联STST段抬高段抬高2mm2mm 发发病病6h6h（大于大于12h12h仍可以溶栓仍可以溶栓）年年龄龄7070岁岁（大于大于7070岁岁仍可以溶栓仍可以溶栓）溶栓药物溶栓药物：尿激酶、尿激酶、链链激酶、激酶、组织组织型型纤纤溶酶原激活溶酶原激活剂剂 方法方法：静静脉脉内内、冠、冠状动状动脉脉内内 禁忌症：禁忌症：年龄年龄7575岁，有出血倾向岁，有出血倾向现代心梗再灌注治疗现代心梗再灌注治疗（三联疗法（三联疗法Triple TherapyTriple Therapy）心梗联合疗法（药物心梗联合疗法（药物+PTCA+S
17、tentPTCA+Stent）AMIAMI溶栓（半量）溶栓（半量）血小板血小板GPb/aGPb/a受体阻滞剂受体阻滞剂 介入治疗（介入治疗（PTCA+Stent)PTCA+Stent)关于PTCA的建议AMIAMI的再灌注仍以溶栓的再灌注仍以溶栓为为主；主；对对溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及对对升升压药压药无反无反应应的心源性休克患者的心源性休克患者应应首首选选直接直接PTCAPTCA；对对无溶栓禁忌无溶栓禁忌证证的高危患者的高危患者 1 1）年）年龄龄7070岁岁；2 2）既既往有往有AMIAMI史；史；3 3）广泛前壁心肌梗）广泛前壁心肌梗 (收收缩压缩压1001
18、00100次次/分分,Killip ,Killip 分分级级级级)最好最好选择选择直接直接PTCAPTCA病情观察 并发症的观察并发症的观察:BPP 休克休克 脉律改变心律不心律不齐齐 呼吸频率太慢吗啡吗啡中毒中毒 如发现以下征象立及通知医生如发现以下征象立及通知医生 收收缩压缩压170mmHg170mmHg或或100mmHg110110次次/分或分或602424次次/分或分或1238.5 38.5 心心电图电图出出现频发现频发室早室早心理护理心梗病人的心理特点：心梗病人的心理特点：紧张，恐惧紧张，恐惧（剧烈的心绞痛；仪器；禁止探视）焦虑焦虑（陌生环境；顾虑）烦躁，易恕烦躁，易恕（生理功能紊乱
19、，自控能力下降）消极，忧郁消极，忧郁（心脏病史；家庭负担；对治疗没信心）心理护理心梗病人的心理护理：心梗病人的心理护理：建立良好的护患关系建立良好的护患关系。安慰患者，进行疾病介绍，用药指导，及其相关仪器的必要说明。病室环境病室环境。应当安静、整洁、温馨，减少各种机器的噪音；护士在操作中动作轻柔、迅速，有条不紊，给病人一种信任感。护士的素质护士的素质。提高护士的仪表素质和专业知识水平，耐心回答患者的问题，给予及时解答，鼓励患者表述自己内心的感受，给予心理支持。做好家属工作做好家属工作。向病人家属交待病情，取得合作与理解。强调治疗的正面效果及向患者介绍康复程序强调治疗的正面效果及向患者介绍康复程
20、序，使患者增加康复的信心，主动配合治疗护理。院内转运院内转运能增加重症病人的并发症，转运病人的病死率比正院内转运能增加重症病人的并发症，转运病人的病死率比正常高常高9.6%9.6%，因此，因此，AMIAMI病人的转运并不是一个简单的运病人的转运并不是一个简单的运送过程，而是一个监护治疗过程送过程，而是一个监护治疗过程。转运前的准备转运前的准备：医患及护患沟通医患及护患沟通（交代病情、途中风险）转运前的评估转运前的评估 （生命体征、急救药品、仪器，必要时携带除颤仪）转运人员要求转运人员要求（慎独能力、至少两名陪同人员、主管医生）选择合适的转运工具选择合适的转运工具 （忌用力，整床搬运）制订转运病
21、人管理制度制订转运病人管理制度 （应急预案、规范安全转运流程）保证保证“绿色通道绿色通道”的畅通的畅通（提前联系，填写“危重病人绿色通道单”）院内转运转运过程中的护理转运过程中的护理 搬运病人时应采取正确有效的方法搬运病人时应采取正确有效的方法（搬运时嘱病人勿用力）密切观察生命体征及病情变化密切观察生命体征及病情变化（备好抢救药）保证氧气的正常供给保证氧气的正常供给 心理护理心理护理（细心、周到护理，增强安全感）认真做好交接班认真做好交接班并并有有详细记录详细记录抢救文书书写 客观、真实、连贯记录抢救过程 记录专科特点：疼痛，心律，生命体征 抢救记录与“口头医嘱执行单”、“临时医嘱单”一致 抢救参与人员（资质)p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
