1、心肌梗死的观察和护心肌梗死的观察和护理理心肌梗死的定义心肌梗死的定义l急性心肌梗死是由于急性持续性冠状动脉供血不足所造成的心肌坏死。2心肌梗死的观察和护理心肌梗死的特征心肌梗死的特征l临床以胸痛、急性循环功能障碍、心律失常以及反映心肌急性损伤、缺血坏死的全身反应与一系列心电图的动态改变为特征。l病情重、变化快、并发症多、病死率高。l因此在此类患者的临床护理中要密切观察病情，注意病人的生活及护理，对其病程转归十分重要 3心肌梗死的观察和护理心肌梗死的先兆症状心肌梗死的先兆症状l急性心肌梗死发病突然，但约有5080的病人发病前12天或更长时间有先兆症状l及时处理先兆症状l可使部分病人避免发生心肌梗
2、死。4心肌梗死的观察和护理心肌梗死的先兆症状心肌梗死的先兆症状l既往无心绞痛者出现心绞痛l原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，且发作频繁，程度较重，持续时间较长，硝酸甘油疗效较差，疼痛时伴心电图明显缺血性改变。5心肌梗死的观察和护理心肌梗死的护理心肌梗死的护理l吸氧。流量46 L/min。吸氧可改善心肌缺血低氧症状，有助于减轻疼痛。l心电监护。持续进行心电图、血压和血氧饱和度、呼吸的监测，每15分钟记录心电图一次，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为恰当作出治疗方案，避免猝死提供客观资料。l迅速建立两条静脉通路。以备患者病情变化时能够得到及时的药物治疗，提高抢救成功率。.备好除颤器及抢救车，
3、置于备用状态。6心肌梗死的观察和护理心电监护仪之电极心电监护仪之电极 位置位置l三电极（综合导联）负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第四肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。l五电极 右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。7心肌梗死的观察和护理心肌梗死的一般护理：休息和活动心肌梗死的一般护理：休息和活动l第1-3天患者绝对卧床休息。包括躯体的休息及大脑的休息，减少亲友探视，防止情绪激动，降低组织代谢及耗氧量。护理操作尽量一次完成，少搬动患者，
4、减轻心脏负担。l第3-6天鼓励病人每小时深呼吸和屈伸双足数次。还可做些轻缓的四肢主动与被动活动。以避免发生肺不张和栓塞。无并发症者可在床上坐起，一天数次，每次10-15分钟，可在床边使用便盆。l第二周，可在床边走动，以不出现症状为限。逐渐增加活动量。适当活动可有效促进冠状动脉侧枝循环的建立，促进心肌梗死的康复。l如在发病后曾合并心源性休克、心功能不全、严重的心律失常等，卧床时间可延长，直至并发症得到控制。病情稳定7天后再按上述原则逐步增加活动量。8心肌梗死的观察和护理心肌梗死的一般护理：心理护理心肌梗死的一般护理：心理护理l心肌梗死突然发病，患者毫无思想准备而产生焦虑、恐惧等表现。l及时了解病
5、人心理状况，鼓励病人表达自己的感受。l对病人的问题，耐心倾听，清楚解释，告之病情的正向变化，多询问病人的自觉症状，态度亲切和蔼，服务周到。使之得到安慰，有一种安全感。l对病人进行冠心病知识教育，解释监护仪的使用和治疗情况。l与家属联系，给与情感支持，必要时使用镇静剂。9心肌梗死的观察和护理心肌梗死的一般护理：饮食指导心肌梗死的一般护理：饮食指导ll限制总热能急性心肌梗死2-3d时以流质为主，每天总热能为2.09-3.35MJ(500-800kcal)。可食用藕粉、米汤、菜水、去油过筛肉汤、淡茶水、红枣泥汤、宝宝乐等。应少量多餐，避免一次量过多，以预防心律失常。凡胀气、刺激性流质饮食不宜吃，如豆
6、浆、年奶、浓茶、咖啡等。l控制液体量，减轻心脏负担口服液体量应控制在1000ml/d，可进食浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉绒、鸡绒汤、薄面糊等。10心肌梗死的观察和护理饮食指导（二）饮食指导（二）l清淡饮食选择容易消化吸收的食物，少量多餐为主；病情好转后改为半流食质，总热能4.18MJ（1000kcal）/d左右。可食用的有鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果；主食用面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。不且过热过冷l限制脂类按低脂肪、低胆固醇、高多不饱和脂肪酸的饱食原则；病情稳定后，病人逐渐恢复活动，饮食可逐渐增加或进软食。脂肪限制在40g/d以内，伴有肥胖者应控制热能和碳水化物，以维持理想体
7、重为好。11心肌梗死的观察和护理饮食指导（三）饮食指导（三）l注意钠钾平衡l适当增加镁的摄入，有利于防止或减轻并发症，尤其有利于防止或减轻心律失常和心力衰竭的发生与发展。l一般建议低盐饮食，若急性期小便中钠丧失得多，则不必过分限制钠盐。l膳食中钠、钾、镁的摄入。应根据病情随时调整。12心肌梗死的观察和护理饮食指导（四）饮食指导（四）l急性心肌梗死伴有心功能不全时，常有胃肠功能紊乱，饮食更应注意：发病开始的第12天，仅给热水果汁、米汤、蜜水、藕粉等清淡流质饮食。每日67次，每次1001 50ml。l若患者的心律失常有所好转，疼痛减轻后，可逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食。随着病情的恢复，
8、病后6周可采用冠心病的饮食治疗，但饮食仍须柔软、易于消化。13心肌梗死的观察和护理心肌梗死的一般护理：排便护理心肌梗死的一般护理：排便护理l保持大小便通畅l对于老年男性伴有前列腺肥大者，尽量避免插导尿管14心肌梗死的观察和护理心肌梗死的一般护理：排便护理心肌梗死的一般护理：排便护理l急性心肌梗死患者由于卧床休息、进食减少、使用吗啡等引起便秘，l用力排便时可使腹内压猛增，增加心脏负荷，加重了心肌缺血和氧耗，易诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。l加强排便护理。15心肌梗死的观察和护理排便方法指导排便方法指导 l由于环境及排便习惯方式的改变，多数患者开始时不习惯卧床排便或有人在旁。护理人员要耐心说明
9、床上排便的重要性，以取得患者配合，l如患者不能适应卧床排便，可将床头抬高2030，以增加患者舒适感。排便时叮嘱患者放松情绪，张口哈气以减轻腹压，勿屏气和用力排便，必要时可预防性含服心痛定10 mg，并做好床边监护，以免发生意外。l按摩通便 每日3次按摩患者腹部，将两手搓热放在以脐部为中心的腹壁上，由升结肠向横结肠、降结肠、乙状结肠做环行按摩，每次10 min，以促进肠蠕动，促使粪便排出。16心肌梗死的观察和护理缓泻剂的应用缓泻剂的应用 l根据患者便秘的程度给予相应的处理。可给予果导片、麻仁丸等药物，每晚服用。也可给予开塞露通便，每次12个。l用泻药后，密切观察患者的排便情况，防止因排便次数增多
10、而致腹泻，引起脱水和电解质紊乱，同时对肛周皮肤变红时给予皮肤处理，避免褥疮发生。l顽固性便秘患者 可选用1 2 3灌肠液，行小剂量低位灌肠，可起到良好的润滑作用，促进顺利排便。一般不给老年人大剂量灌肠，以免因结肠突然排空引起意外。17心肌梗死的观察和护理疼痛的观察疼痛的观察 l急性心梗多以疼痛为主要症状，疼痛可使交感神经兴奋，心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大，易发生休克和严重的心律失常，因此迅速止痛极为重要。l吗啡为首选药物。最有效 l使用吗啡后观察止痛效果l其副作用：低血压，抑制呼吸，心动过缓。l因此，用药后，注意观察血压，呼吸，脉搏18心肌梗死的观察和护理溶栓的护理溶栓的护理l溶栓即使用纤溶
11、酶激活剂溶解冠状动脉内血栓，使堵塞的血管再通，可显著降低急性心肌梗死的死亡率。l原则胸痛发作3-6小时内，尽早进行。l尿激酶每次的用量为150万U，因尿激酶的半衰期为15 min，如果输入过慢会降低疗效。因此应根据医嘱将尿激酶150万单位溶于生理盐水100 ml中按要求30 min内滴完。19心肌梗死的观察和护理溶栓效果观察溶栓效果观察l再通的指标有四点。l胸痛在溶栓2 h内基本消失；l 心电图抬高的ST段于2 h内回降50%；l2 h内出现再灌心律失常；l血清CK-MB酶峰值提前出现(14 h内)。l只要具备其中两个即可判断再通(但两个组合除外)。l心电监测l每30分钟查心电图一次l随时观察
12、胸痛改善情况。20心肌梗死的观察和护理溶栓后再灌注心律失常监测溶栓后再灌注心律失常监测l再灌注心律失常是判断血管再通的指标之一，l临床上常表现为频发室早，也可出现原有的房室传导阻滞消失等l如出现再灌注心律失常时应酌情给予抗心律失常等药物治疗，出现室颤应及时给予电除颤。l因此，急性心肌梗死溶栓治疗后应给予持续心电监护35 d。21心肌梗死的观察和护理溶栓后出血的观察溶栓后出血的观察l尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死约有11%的患者出现出血并发症。因此需要密切观察出血情况。l脑出血的征兆：有无头痛、恶心、意识障碍等；l消化道出血的征兆：有无牙龈出血、黑便等；l有无皮肤黏膜出血点、斑块等；并注意尿及分
13、泌物的变化。l不可肌肉注射，以免产生血肿。l采用静脉留置针方便采血，避免反复做静脉穿刺。22心肌梗死的观察和护理溶栓之过敏反应溶栓之过敏反应l过敏反应 少数用尿激酶者可出现寒战、头重感、食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状，也可有过敏性皮疹、荨麻疹等。l在用药过程中，密切观察患者情况，发现异常及时处理，一般症状会很快消失。23心肌梗死的观察和护理特殊用药的护理：利多卡因特殊用药的护理：利多卡因 l急性心肌梗死患者常用利多卡因治疗心律失常，首次常以12mg/kg静脉推注，同时作2mg/min静脉滴注l长期静滴或滴注速度超过2mg/min都会引起利多卡因在体内蓄积。l血浆浓度过高早期指征为口周麻木、恶
14、心、嗜睡、迟钝、说话不清;较重可发生抽抽搐或呼吸衰竭，心动过缓、心脏停搏。25心肌梗死的观察和护理特殊用药的护理：硝酸甘油特殊用药的护理：硝酸甘油l硝酸甘油通过减轻心脏前后负荷、增加局部冠脉灌注而缩小梗死面积，缓解疼痛，降低相关的并发症和死亡率。l其副作用有头痛，血压下降。l头痛症状可自行缓解或消失，部分病人需加用镇痛药l严重的低血压会导致晕厥，因此在应用过程中密切监测血压的变化，掌握好用药浓度，及时调整输液速度，防止低血压的发生26心肌梗死的观察和护理并发症的护理：心力衰竭并发症的护理：心力衰竭27心肌梗死的观察和护理并发症的护理：心力衰竭并发症的护理：心力衰竭 l由于心肌梗死后心肌收缩力显
15、著减弱或不协调引起l观察内容l对心率、呼吸、血压、尿量、尿比重及末梢循环情况进行监护。l对肺部咳嗽、咯痰的性质、量、颜色进行观察。l加强对缺氧状况的观察。l及时发现呼吸困难、发绀、烦躁及肺水肿等心力衰竭的表现l严格控制输液速度，避免加重心力衰竭。28心肌梗死的观察和护理并发症观察并发症观察：心源性休克：心源性休克 l因心肌梗死、心排出量急剧下降和剧烈疼痛引起 l心肌梗死的死亡病例中约9是由于心源性休克所致。及时发现是争取抢救时间的关键 l临床症状：患者血压下降伴 烦躁不安、面色苍白、呼吸加快、脉搏细速、皮肤湿冷，大汗淋漓、尿少、神智迟钝、甚至晕厥。l应每1530min测血压、脉搏1次，密切观察
16、神志，面色，及时发现患者的休克体征。29心肌梗死的观察和护理并发症观察并发症观察:心律失常心律失常l心律失常：因冠状动脉完全阻塞所致的严重心肌缺血引起。l在发病1-2周内，尤其24小时内，75%-95%的病人出现各种心律失常。l是造成病人死亡的常见原因，并发心律失常的总死亡率约18%l了解心律失常的种类,性质,发生率,治疗与预后,并给予系统的监护,对降低的病死率具有重要意义.30心肌梗死的观察和护理心律失常的种类心律失常的种类l由于缺血性心律不稳定可出现室性早搏,室性心动过速,心室颤动，持续性室速易导致严重的循环障碍(低血压,休克或心力衰竭),并可能转化为心室颤动,需紧急处理 l由于自由泵衰竭
17、或过度交感神经兴奋可引窦性心动过速,房性早搏,一般不需要特殊处理l缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常如窦性心动过缓,房室传导阻滞。可引起猝死，需紧急处理。31心肌梗死的观察和护理室性早搏室性早搏 l室早是指窦房结激动尚未抵达心室之前，心室内某一异位兴奋灶提前激动而引起心室搏动。l其特点为:QRS波提前出现，其前无P波，形态宽大畸形，T波与主波方向相反，时间多0.12s以上，其后有完全代偿间期 l频发室性早搏，每分钟超过5次 32心肌梗死的观察和护理室性心动过速室性心动过速l三个以上连续出现的室性期前收缩，心律基本整齐或轻度不齐，心率160200次/分 lQRS波宽度大于012秒，形态宽大畸
18、形 lT波倒置与QRS主波方向相反。有时可见窦性P波，但与QRS波无因定关系。33心肌梗死的观察和护理室颤室颤l最严重的恶性心律失常l心电图特点 QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波34心肌梗死的观察和护理窦性心动过缓窦性心动过缓l急性下壁心梗易导致l心电图特点：窦性心律，频率40-60次每分，同时伴随发生窦性心律不齐。35心肌梗死的观察和护理完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞l心电图特点lP波与QRS波互不相关 l二者各有其自己的节律 l心房数率快于心室数率 lQRS形态可正常，也可宽大畸型。36心肌梗死的观察和护理总结总结l急性心肌梗死作为一种严重的心血管疾病，不仅治疗要及时有效，而且需要专科综合护理的紧密配合。l因此，既要做好急救护理，还要加强康复护理及健康教育，才可改善患者的生活质量，提高对疾病的认识，进而有效预防或减少疾病的复发。37心肌梗死的观察和护理 谢 谢38心肌梗死的观察和护理
