1、心脏外科手术配合护理心脏外科手术配合护理教教 学学 大大 纲纲第一节第一节 体外循环手术概述体外循环手术概述第二节第二节 冠状动脉旁路移植手术配合护理冠状动脉旁路移植手术配合护理第三节第三节 常见心脏手术配合常见心脏手术配合护护理理教学教学目目标标n掌握相掌握相关关解剖解剖n了解常了解常见见的心的心脏脏手手术术n熟悉体外循熟悉体外循环环技技术术n掌握冠掌握冠状动状动脉手脉手术术配合配合护护理理n了解冠了解冠状动状动脉手脉手术术新新进进展展n掌握瓣膜置掌握瓣膜置换换手手术术配合配合护护理理第一节第一节 体外循环手术概述体外循环手术概述一、心脏解剖一、心脏解剖三、体外循环技术三、体外循环技术一、心
2、脏解剖一、心脏解剖心脏的位置心脏的位置 心脏位于心脏位于胸胸腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三分之二在中线左侧。心脏如一倒置的，前后略扁的分之二在中线左侧。心脏如一倒置的，前后略扁的圆锥体像一个桃子。心尖钝圆，朝向左前下方，与圆锥体像一个桃子。心尖钝圆，朝向左前下方，与胸前壁邻近，心底较宽，有大血管由此出入，朝向胸前壁邻近，心底较宽，有大血管由此出入，朝向右后上方。右后上方。一、心脏解剖一、心脏解剖n心脏毗邻心脏毗邻 前面：大部被肺和胸膜遮盖小部分与胸骨体邻前面：大部被肺和胸膜遮盖小部分与胸骨体邻 两侧：与肺和胸膜腔相邻两侧：与肺和胸膜腔相邻 后方：有食管、迷后方
3、：有食管、迷走神走神经和主动脉胸部经和主动脉胸部 下方：为膈下方：为膈 上方：连着心的大血管上方：连着心的大血管 一、心脏解剖一、心脏解剖n基本结构基本结构 心脏是一中空的肌性器官，内有四腔：后上心脏是一中空的肌性器官，内有四腔：后上部为左心房、右心房，二者之间有房间隔分隔；部为左心房、右心房，二者之间有房间隔分隔；前下部为左心室、右心室，二者间隔以室间隔。前下部为左心室、右心室，二者间隔以室间隔。正常情况下，因房、室间隔的分隔，左半心与右正常情况下，因房、室间隔的分隔，左半心与右半心不直接交通，但每个心房可经房室口通向同半心不直接交通，但每个心房可经房室口通向同侧心室侧心室 一、心脏解剖一、
4、心脏解剖n右心右心 右心房三个入口，一个出口。右心房三个入口，一个出口。入口即入口即上、下腔静脉口上、下腔静脉口和和冠状窦口冠状窦口。出口即。出口即右房室右房室口。口。右心室有一个入口、一个出口。右心室有一个入口、一个出口。即即右房室口右房室口，其周缘附有三尖瓣。出口称，其周缘附有三尖瓣。出口称肺动脉口肺动脉口，其周缘有三个半月形瓣膜，称肺动脉瓣其周缘有三个半月形瓣膜，称肺动脉瓣。一、心脏解剖一、心脏解剖n左心左心 左心房左心房有四个入口，一个出口。有四个入口，一个出口。各有一对肺静脉口，为左右肺静脉的入口；左心房各有一对肺静脉口，为左右肺静脉的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。的前下
5、有左房室口，通向左心室。左心室左心室有一入口一出口。有一入口一出口。入口即左房室口，周缘附有二尖瓣。出口为主动脉入口即左房室口，周缘附有二尖瓣。出口为主动脉口，周缘附有半月形的主动脉瓣。口，周缘附有半月形的主动脉瓣。一、心脏解剖一、心脏解剖n血液流动方向血液流动方向 上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺循环循环肺静脉肺静脉左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉体循体循环环上下腔静脉上下腔静脉一、心脏解剖一、心脏解剖n体循环体循环 血液由左心室流入主动脉、再流经全身的动血液由左心室流入主动脉、再流经全身的动脉、毛细血管，脉、毛细血管，静脉最后汇集到上、下腔静脉，静脉最后汇集
6、到上、下腔静脉，流回右心房的循环经过体循环，鲜红的动脉血变流回右心房的循环经过体循环，鲜红的动脉血变成暗红的静脉血。成暗红的静脉血。体循环又叫做大循环。体循环又叫做大循环。一、心脏解剖一、心脏解剖n肺循环肺循环 血液由右心室流入肺动脉，再流经肺部的毛血液由右心室流入肺动脉，再流经肺部的毛细血管网，细血管网，最后由肺静脉流回左心房的循环，最后由肺静脉流回左心房的循环，经经过肺循环，暗红的静脉血又变成了鲜红的动脉血。过肺循环，暗红的静脉血又变成了鲜红的动脉血。肺循环又叫做小循环。肺循环又叫做小循环。二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环的概念体外循环的概念 体外循环是利用人工心肺机将病人体内静
7、脉血体外循环是利用人工心肺机将病人体内静脉血经管道（上、下腔静脉管）引出或抽吸到体外（左、经管道（上、下腔静脉管）引出或抽吸到体外（左、右心吸引），经氧合后使静脉血转变为动脉血（氧合右心吸引），经氧合后使静脉血转变为动脉血（氧合器器-肺），经导管将其输入到动脉系统内（动脉泵）肺），经导管将其输入到动脉系统内（动脉泵），完成血液循环的方法。，完成血液循环的方法。二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环的特点体外循环的特点 病人的血液不经过心和肺，而在体外进行气病人的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环。体交换和循环。n 体外循环的目的体外循环的目的 通过有效的循环和呼吸支持，代替心肺功
8、能通过有效的循环和呼吸支持，代替心肺功能，为术者创造良好的手术视野。，为术者创造良好的手术视野。二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环装置体外循环装置n血泵血泵n氧和器氧和器n管道管道n插管插管n滤器滤器二、体外循环技术二、体外循环技术n血泵血泵 为使体外氧和血单向流动，回输体内动脉代替心脏排血功能的主要部件。血泵是术中患者心脏的替代装置。滚压泵滚压泵 产生负压 存在管道崩脱及意外排空氧合器 及产生微栓的危险。离心泵离心泵 依赖高速旋转产生离心力驱动血流，血液破 坏小二、体外循环技术二、体外循环技术n氧合器氧合器 氧合静脉血，排出二氧化碳，氧合器是术中患者肺脏的替代装置鼓泡式鼓泡式:将氧气
9、直接吹入直接吹入储血器的静脉血膜式氧膜式氧:以人工高分子半透明模拟人体气血屏障，气体自由通过膜，液体却不能通过,血气不直接接触，氧和二氧化碳通过膜的弥散进交换。二、体外循环技术二、体外循环技术n微栓微栓 由由20-40um微孔高分子材料滤网组成的装置，放微孔高分子材料滤网组成的装置，放置于动脉供血管路，过滤即将进入人体的动脉血置于动脉供血管路，过滤即将进入人体的动脉血液，主要是气体或固体液，主要是气体或固体栓栓子。子。二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环管道体外循环管道 动静脉管动静脉管 心内及心外吸引管道心内及心外吸引管道 灌注管道灌注管道n体外循环插管体外循环插管 动脉插管理动脉插管
10、理 心内吸引管及心包吸引管心内吸引管及心包吸引管 心脏停跳心脏停跳液灌汪管液灌汪管二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环其它设备体外循环其它设备变温设备变温设备氧饱和度监测仪氧饱和度监测仪空气压缩机空气压缩机液面报警装置液面报警装置所泡报警装置所泡报警装置压力报警装置压力报警装置心脏停博液心脏停博液心脏停博心脏停博 使用高钾化学诱导方法使用高钾化学诱导方法使心脏心肌细胞去极化而迅使心脏心肌细胞去极化而迅速停搏速停搏降低代谢降低代谢灌注低温停博液，降低心肌组织代谢率。灌注低温停博液，降低心肌组织代谢率。心脏停博液心脏停博液心肌保护心肌保护在心脏停博时灌注含氧稀释血，维持心肌有氧代谢，满足心在
11、心脏停博时灌注含氧稀释血，维持心肌有氧代谢，满足心肌能量供应肌能量供应再灌注损伤再灌注损伤缺血后恢复氧合血灌注时，心肌损害会较缺血时更为明显和缺血后恢复氧合血灌注时，心肌损害会较缺血时更为明显和严重，主要表现为氧利用障碍，高能磷酸盐缺乏，心肌水严重，主要表现为氧利用障碍，高能磷酸盐缺乏，心肌水肿及顺应性降低。肿及顺应性降低。二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环预充体外循环预充 氧合器、动静脉搏循环管道、动脉滤器等部分，必氧合器、动静脉搏循环管道、动脉滤器等部分，必须用液体充满并排空气体。须用液体充满并排空气体。体外循环中都需不同程度的血液稀释，但必须保证血体外循环中都需不同程度的血液稀释
12、，但必须保证血液足够的携氧能力，红细胞压积（液足够的携氧能力，红细胞压积（HCT）一般维持在于）一般维持在于21%25%二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环中血液稀释的优点体外循环中血液稀释的优点n减少库血用量，减少血源性传染病及输血并发症减少库血用量，减少血源性传染病及输血并发症n降低血液粘稠度，改善低温下组织循环降低血液粘稠度，改善低温下组织循环n减少体外循环对血细胞的机械性破坏和血液丢失减少体外循环对血细胞的机械性破坏和血液丢失n减少血细胞和凝血因子的激活和消耗减少血细胞和凝血因子的激活和消耗二、体外循环技术二、体外循环技术n体外循环阶段管理流量流量温度温度血压血压血气及电解质调节
13、血气及电解质调节脑保护脑保护肾保护肾保护血液保护血液保护第二节第二节 冠状动脉旁路移植手术配合护理冠状动脉旁路移植手术配合护理一、冠状动脉解剖一、冠状动脉解剖二、手术方式二、手术方式三、手术护理三、手术护理一、冠状动脉解剖一、冠状动脉解剖 冠状动脉是供应心肌血、氧的血管冠状动脉是供应心肌血、氧的血管,在正常情在正常情况下冠状动脉有左、右两支，分别开口于升主动况下冠状动脉有左、右两支，分别开口于升主动脉的左、右冠状动脉窦。脉的左、右冠状动脉窦。二、CABG手术方式手术方式 冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从主动脉主动脉经过经过所架的所架的血管桥血管桥，到达梗阻的
14、，到达梗阻的冠状动脉远端冠状动脉远端，从而改，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。善心肌的缺血、缺氧状态。三、三、CABG手手 术术 护护 理理n手术体位手术体位仰卧位，肩胛下垫一薄垫仰卧位，肩胛下垫一薄垫三、三、CABG手手 术术 护护 理理n吻合血管吻合血管确定搭桥位置确定搭桥位置冠状动脉切开冠状动脉切开冠状动脉搏端吻合冠状动脉搏端吻合主动脉搏端吻合主动脉搏端吻合三、三、CABG手手 术术 护护 理理n缝合远端吻合缝合远端吻合n圆刀圆刀n动脉刀动脉刀n15度剪度剪n回头剪回头剪n探子探子n针持针持三、三、CABG手手 术术 护护 理理n缝合近端吻合口缝合近端吻合口剪刀剪刀 尖刀尖刀 打孔器打孔器
15、 针持针持三、三、CABG手手 术术 护护 理理n撤除体外循环撤除体外循环n拔除冠状动脉灌注管：纱布拔除冠状动脉灌注管：纱布l块，心内吸引器块，心内吸引器n拔除房管拔除房管 心耳钳、心耳钳、7号丝线结扎号丝线结扎n拔出主动脉插管：镊子、尖刀，拔出主动脉插管：镊子、尖刀，4-0 prolene线缝合线缝合n准备电击除颤准备电击除颤三、三、CABG手手 术术 护护 理理n关关 胸胸n安置引流管安置引流管 血管钳、缝针血管钳、缝针n缝合心包缝合心包 7x17涤纶线涤纶线n固定胸骨固定胸骨 钢丝钢丝n缝合缝合 2/0缝线、缝线、4/0缝线缝线n对合皮肤对合皮肤 有齿镊有齿镊三、三、CABG手手 术术
16、护护 理理n取下肢静脉取下肢静脉n切开皮肤、皮下切开皮肤、皮下 n游离静脉游离静脉 n截取静脉截取静脉 n止血止血 n缝合皮下及皮肤缝合皮下及皮肤 三、三、CABG手手 术术 护护 理理n手术步骤手术步骤1.取静脉取静脉2.开胸开胸3.取乳内动脉取乳内动脉4.建立体外循环建立体外循环5.冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥6.撤体外循环撤体外循环7.关胸关胸三、三、CABG手手 术术 护护 理理n器械护士配合要点器械护士配合要点物品多物品多缝合针多细缝合针多细多组配合多组配合三、三、CABG手手 术术 护护 理理n巡回护理要点巡回护理要点n调节室温控及变温水箱的温度调节室温控及变温水箱的温度 n严格控制输
17、液速度及输液量严格控制输液速度及输液量 n动静脉桥保护液的配制动静脉桥保护液的配制n手术体位护理手术体位护理 n重视皮肤护理重视皮肤护理 n注意仪器的安全使用注意仪器的安全使用 n加强无菌操作及物品清点的管理加强无菌操作及物品清点的管理 除颤目的除颤目的n 用高能脉冲电流，经过胸壁或直接作用于心用高能脉冲电流，经过胸壁或直接作用于心 脏，消除心室扑动或心室颤动，使心脏恢复窦性脏，消除心室扑动或心室颤动，使心脏恢复窦性 心律。心律。CABG 术式的选择术式的选择不停跳动不停跳动CABG（OPCAB）小切口小切口CABG(MiDCAB)胸腔镜及机器人辅助下的胸腔镜及机器人辅助下的CABG闭式体外循
18、环下闭式体外循环下CABGCABG 术式的选择术式的选择n不停跳不停跳CABG 避免了体外循环所导致的脑、肺、肾的并发症，使避免了体外循环所导致的脑、肺、肾的并发症，使手术过程简化手术过程简化CABG 术式的选择术式的选择n小切口、非体外循环小切口、非体外循环CABG优点优点切口小，创伤小，恢复快切口小，创伤小，恢复快缺点缺点术野显露有限，适应证受到限制术野显露有限，适应证受到限制破坏了胸膜腔，可能影响肺功能破坏了胸膜腔，可能影响肺功能游离内乳动脉有一定的难度游离内乳动脉有一定的难度CABG 术式的选择术式的选择n Hybrid技术技术 特指杂合特指杂合MiDCAB或胸腔镜辅助下或胸腔镜辅助下
19、CABG与经皮与经皮冠脉腔内成型冠脉腔内成型(PTCA)技术以治疗多支病变的技术。技术以治疗多支病变的技术。闭式体外循环下闭式体外循环下CABGCABGn闭式体外循环下闭式体外循环下CABG 采用尖端带气囊的三腔导管建立股一股体外采用尖端带气囊的三腔导管建立股一股体外循环并使心脏停跳。左室减压后经过胸部几个小循环并使心脏停跳。左室减压后经过胸部几个小切口在不同区域进行搭桥。切口在不同区域进行搭桥。CABG 术式的选择术式的选择闭式体外循环下闭式体外循环下CABG优点优点可在不同区域搭桥，血运重建更完全静止心脏，吻合更准确输血和住院时间减少，感染率要低缺点缺点再次开胸止血发生率要高住院费用高第三
20、节第三节 常见心脏手术配合常见心脏手术配合护护理理一一瓣膜置换术瓣膜置换术二二Bentall,s术术+主动脉弓置换术主动脉弓置换术+象鼻术象鼻术三三其它常见心脏手术其它常见心脏手术n 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积46CM 风湿性心脏病风湿性心脏病 侵侵 二尖瓣瓣叶及腱索，引起前后交界二尖瓣瓣叶及腱索，引起前后交界处粘连、纤维化及瓣叶增厚、瓣下腱索融合、缩短，引起处粘连、纤维化及瓣叶增厚、瓣下腱索融合、缩短，引起二尖瓣口狭窄。二尖瓣口狭窄。n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 风湿性心脏病、二尖瓣脱、二尖瓣关闭不全动脉粥样风湿性心脏病、二尖瓣脱、二尖瓣关闭不全动脉粥样硬硬 化
21、性心脏病、腱索断裂等原因二尖瓣关闭不全。化性心脏病、腱索断裂等原因二尖瓣关闭不全。一、瓣膜置换术瓣膜置换术一、瓣膜置换术瓣膜置换术n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 引起主动脉狭窄常见原因，主动脉瓣先天畸形、变性钙化及风湿性心脏病等。正常的主动脉搏瓣口面积3.0CM2。n主动脉关闭不全主动脉关闭不全 常见原因，瓣顺结构异常、瓣叶破坏以及引起主动脉根部扩张因素。人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜n机械瓣膜机械瓣膜 换瓣膜原则上对于换瓣膜原则上对于60岁以下建议换机械瓣膜，岁以下建议换机械瓣膜，60岁以上的一般来说主张换生物瓣膜岁以上的一般来说主张换生物瓣膜。优点：优点：耐磨损性强。用的时间长，原则上可以用耐磨损性
22、强。用的时间长，原则上可以用 四五十年。四五十年。缺点：缺点：容易形成血栓，抗凝药防止血栓形成，对容易形成血栓，抗凝药防止血栓形成，对血流阻力较大。血流阻力较大。人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜n生物瓣生物瓣优点：优点：形状、血流方式与人体瓣膜相似，不需要长形状、血流方式与人体瓣膜相似，不需要长期服用抗凝药，血栓形成、血栓栓塞的发生率低。期服用抗凝药，血栓形成、血栓栓塞的发生率低。缺点：缺点：生物瓣膜的寿命短，生物瓣膜的寿命短，10年左右，瓣膜逐渐出年左右，瓣膜逐渐出现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣膜的最大缺点。膜的最大缺点。人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜
23、n生物瓣生物瓣异种生物瓣：异种生物瓣：猪主动脉瓣、猪主动脉瓣、人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜同种生物瓣同种生物瓣：取自同种主动脉瓣、肺动脉瓣、硬取自同种主动脉瓣、肺动脉瓣、硬 脑膜、阔筋膜制成瓣膜脑膜、阔筋膜制成瓣膜二、二、BentallBentall,s s+全弓置换全弓置换+象鼻术象鼻术n主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 又称主动脉壁内血肿，并非真正是实体又称主动脉壁内血肿，并非真正是实体肿瘤，只是大动脉内血液通过破裂内膜向肿瘤，只是大动脉内血液通过破裂内膜向外突出像瘤子。它是指主动脉内膜破裂使外突出像瘤子。它是指主动脉内膜破裂使循环血液渗入主动脉中层，形成主动脉中循环血液渗入主动脉中层，形成主
24、动脉中层血肿的一种致命性疾病。层血肿的一种致命性疾病。夹层动脉瘤类型夹层动脉瘤类型n 型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉。主动脉。n 型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。限于升主动脉。n 型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，
25、可延伸到腹主动脉，但不涉及升主动脉壁脉，但不涉及升主动脉壁。建立建立CPBCPB回路回路 经右侧腋动脉插入经右侧腋动脉插入F20F24动脉管进行灌注，动脉管进行灌注，经右房插管进行静脉引流，建立经右房插管进行静脉引流，建立CPB回路。回路。深低温停循环选择性脑灌注（深低温停循环选择性脑灌注（SCPSCP ）n血流降温至鼻咽温血流降温至鼻咽温20时，置患者时，置患者2030头低位，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁头低位，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉的近端，同时降低动脉灌注流量至骨下动脉的近端，同时降低动脉灌注流量至5 ml/持续灌注。持续灌注。n 血液经右锁骨下动脉血液经右锁骨下动脉无名
26、动脉无名动脉右颈总动右颈总动脉脉右颈内动脉和右锁骨下动脉右颈内动脉和右锁骨下动脉右侧椎动脉入右侧椎动脉入颅供应脑组织颅供应脑组织护理要点护理要点n脑保护脑保护 四分支人工血管主动脉弓置换术的护理关键四分支人工血管主动脉弓置换术的护理关键是脑保护，使患者头低位，血管阻断前调节室温是脑保护，使患者头低位，血管阻断前调节室温至目标温度时头部放置冰帽，可提高脑组织对缺至目标温度时头部放置冰帽，可提高脑组织对缺氧的耐受氧的耐受,防止使用冰帽冻伤患者。防止使用冰帽冻伤患者。三、常见的心脏手术三、常见的心脏手术n房间隔修补术房间隔修补术 房间隔缺损房间隔缺损(atrial septal defect)是左右心房之间的是左右心房之间的间隔发育不全遗留缺损造成血流可相通的先天性畸形。间隔发育不全遗留缺损造成血流可相通的先天性畸形。n室间隔修补术室间隔修补术 胚胎期间民室间隔组成部分发育不良形成的异形成胚胎期间民室间隔组成部分发育不良形成的异形成的异常交通的异常交通三、常见的心脏手术三、常见的心脏手术n法洛式四联症纠治术法洛式四联症纠治术 法洛氏四联症（法洛氏四联症（Trilogy of fallot）是联合的先天）是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、性心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位、右心室肥大等四种情况主动脉右位、右心室肥大等四种情况。
