1、快速康复过程中护理质量控制目录CONTENTS1 快速康复外科理念介绍快速康复外科理念介绍2 快速康复过程中护理质量控制快速康复过程中护理质量控制3 临床护理路径与快速康复的整合临床护理路径与快速康复的整合2快速康复外科理念（快速康复外科理念（ERAS)ERAS)u产生背景产生背景2020世纪世纪9090年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的关分组为付款基础的定额预付款制定额预付款制（DRGsDRGs-PPS-PPS）.这种支付方式迫使医院这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院
2、降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症的发生率并没有增加降低，而术后并发症的发生率并没有增加参考文献：刘克军.论美国医疗保障制度及其对中国的启示.中国卫生资源，2006,9(2):81-83
3、邱家学,刘丽娜.浅谈美国医疗费用的控制及其对我国的借鉴作用.西部药学,2007,4(1):7-93快速康复外科理念（快速康复外科理念（ERAS)ERAS)快速康复理念首次应用于快速康复理念首次应用于冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术参考文献：Dimitris J.Nikas,Jenny E.Freeman,Arnold R.Luterman,et al.Use of a national data base to assess perioperative risk,morbidity,mortality,and cost savings in coronary artery bypass graftin
4、g.Southern Medical Journal,1996,89(11):1074-10774丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授及 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授5 快速康复外科理念快速康复外科理念(ERAS)(ERAS)E Enhancednhanced R Recoveryecovery A Afterfter S Surgeryurgery（ERAS)ERAS)概念概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心
5、理的创伤应激，达到快速康复。手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。病理生理学的病理生理学的核心原则核心原则：减少创伤及应激：减少创伤及应激目的目的：减少术后并发症：减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用6pERASERAS的主要措施的主要措施参考文献：江志伟，李 宁，黎介寿 快速康复外科的概念及临床意义J 实用外科杂志，2007，27(2):131 1337围手术期处理对术后康复速度影响更大围手术期处理对术后康复速度影响更大p早期心理干预早期心理干预p早期恢复正常饮食早期恢复正常饮食p早期活动早期活动p充分止痛充分止痛p早期拔除导管
6、早期拔除导管p控制输液控制输液8术后控制输液术后控制输液术前取消饮食限制术前取消饮食限制 术术前前2 2小时小时的热饮的热饮术前术前不常规放置鼻胃管不常规放置鼻胃管不常规放置不常规放置引流管或其他导管引流管或其他导管、并早期拔除、并早期拔除术后术后 6 h 6 h 的肠内营养的肠内营养术后术后 4 h 4 h 的床上活动及各种导管的提前拔除的床上活动及各种导管的提前拔除出院标准的改变出院标准的改变参考文献：江志伟,李 宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志 2007.27(2),131-132 李英，姜曙娟，秦林芬，等 快速康复外科理念在食管癌围术期护理中的应用 护理学杂志
7、，2009，24(24):24-269目录CONTENTS2快速康复过程中护理质量快速康复过程中护理质量控制控制10快速康复过程中护理质量控制快速康复过程中护理质量控制p健康教育的早期介入健康教育的早期介入p制订计划表制订计划表（确定每天的康复治疗目标确定每天的康复治疗目标）p康复过程中重要内容的评价康复过程中重要内容的评价p出院标准的制定出院标准的制定11p健康教育的早期介入健康教育的早期介入 入院开始就对患者进行健康教育入院开始就对患者进行健康教育 制定制定快速康复计划及患者及家属进行充分沟通快速康复计划及患者及家属进行充分沟通 详细讲解康复各阶段可能的时间详细讲解康复各阶段可能的时间（如
8、术后如术后 6 h 6 h 的肠内营养、的肠内营养、术术 后第二日下床活动、术后第后第二日下床活动、术后第5-75-7天进食及可能提前出院的建议等天进食及可能提前出院的建议等）患者及家属参及患者及家属参及快速康复计划快速康复计划的制定的制定 制作多种针对不同人群的健康宣教资料制作多种针对不同人群的健康宣教资料健康教育宜健康教育宜早早期期、全全面面、深深入入、具体具体目的：目的：通过早期充分的教育达到患者及家属对于快速康复理念的认同通过早期充分的教育达到患者及家属对于快速康复理念的认同12 多媒体教材在快速康复外科健康宣教中的应用多媒体教材在快速康复外科健康宣教中的应用 王玉珍 王汉平，多媒体教
9、材在快速康复外科结直肠癌患者健康教育中的应用J 护理实践及研究，2011，8（22）126-127.多媒体教材能弥补老年多媒体教材能弥补老年、小儿患者生理、心理上的缺陷小儿患者生理、心理上的缺陷多媒体教材是以多媒体教材是以OremOrem自理理论为指导自理理论为指导，强调自我护理及调动个人的强调自我护理及调动个人的主观能动性主观能动性、及快速康复早期活动理念相一致及快速康复早期活动理念相一致13p制定快速康复计划制定快速康复计划结合临床资料制结合临床资料制定定出最适合的出最适合的个体化个体化的快速康复计划的快速康复计划 参考文献：王天佑.快速康复外科理念及胸外科.中国胸心血管外科临床杂志,20
10、14,21(1),3-4 术前充分的功能锻炼、营养补充术后6h的鼻饲饮食术后第一天床上活动、拔除尿管等14p快速康复过程中重要内容的评价快速康复过程中重要内容的评价 止痛效果的评价止痛效果的评价 导管使用的评价导管使用的评价 康复期运动的评价康复期运动的评价 饮食的评价饮食的评价过程的把握才是快速康复的保障过程的把握才是快速康复的保障15 止痛效果的评价止痛效果的评价 充分止痛充分止痛的重要性：的重要性：是快速康复计划中一个重要环节是快速康复计划中一个重要环节,也是有利也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提于早期下床活动及早期口服营养的必要前提,是减少手术应激反应是减少手术应激反应很有
11、意义的方法。术后每日应进行疼痛的评估。很有意义的方法。术后每日应进行疼痛的评估。16 止痛效果的评价止痛效果的评价 疼痛数字分级法疼痛数字分级法(numerical(numerical rating scale,rating scale,NRS)NRS)根据每次调药后根据每次调药后NRSNRS疼痛评分疼痛评分,按按照疼痛疗效分为照疼痛疗效分为:完全缓解完全缓解(CR):(CR):治 疗 后 完 全 无治 疗 后 完 全 无痛痛,NRS 0,NRS 0分分 部分缓解部分缓解(PR):(PR):疼痛较给药前明疼痛较给药前明显减轻显减轻,NRS 13,NRS 13分分 轻度缓解轻度缓解(MR):(M
12、R):疼痛较给药前减疼痛较给药前减轻轻,但但NRS 4NRS 4分分 无效无效(NR):(NR):及及治疗前比较无减治疗前比较无减轻轻17 止痛效果的评价止痛效果的评价 常见止痛不充分的原因：常见止痛不充分的原因：止痛方法选择不当（有研究显示：持续硬膜外止痛是最有效的措施止痛方法选择不当（有研究显示：持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹）而且可以帮助控制肠麻痹）止痛药量不足止痛药量不足患者对止痛药依赖的担忧患者对止痛药依赖的担忧导管影响导管影响活动方法及时间选择不当活动方法及时间选择不当18 导管使用的评价导管使用的评价 快
13、速康复中有关导管的理念：不常规使用胃肠减压、不常规使用快速康复中有关导管的理念：不常规使用胃肠减压、不常规使用引流管、术后引流管、术后2424小时不建议再使用导尿管、导管留置后也应尽早小时不建议再使用导尿管、导管留置后也应尽早拔除拔除护士根据快速康复计划护士根据快速康复计划每日每日进行导管使用情况评进行导管使用情况评价价，导管是否可导管是否可以拔除以拔除？使用是否有效使用是否有效？19 导管使用的评价导管使用的评价 传统方法及快速康复拔除传统方法及快速康复拔除胃管胃管标准对比：标准对比：传统拔除胃管标准：待胃肠功能完全恢复后传统拔除胃管标准：待胃肠功能完全恢复后(肛门排气排便后肛门排气排便后)
14、才才可拔除鼻胃管可拔除鼻胃管,一般都在术后一般都在术后35d35d或更长或更长快速康复外科不主张常规放置鼻胃管快速康复外科不主张常规放置鼻胃管,除非术前有胃肠道梗阻除非术前有胃肠道梗阻 。如果要放置鼻胃管如果要放置鼻胃管，术后也应尽早拔除术后也应尽早拔除(一般为一般为1d),1d),不必留置太久不必留置太久 参考文献：江志伟。李宁。黎介寿。快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志,2007,27(2),131-13220 导管使用的评价导管使用的评价 传统方法及快速康复拔除传统方法及快速康复拔除导尿管导尿管标准对比：标准对比：传统留置、拔除尿管标准：术前常规放置导尿管、术后患者可自传统留
15、置、拔除尿管标准：术前常规放置导尿管、术后患者可自行下床排尿（且无前列腺肥大）后拔除尿管行下床排尿（且无前列腺肥大）后拔除尿管，一般为术后一般为术后3-43-4天天快速康复外科不主张常规放置导尿管快速康复外科不主张常规放置导尿管,除非是低位直肠手术或耗除非是低位直肠手术或耗时较长的大手术时较长的大手术 。放置导尿管者术后也应尽早拔除。放置导尿管者术后也应尽早拔除,不宜留置太不宜留置太久，一般为术后第一天清晨拔除久，一般为术后第一天清晨拔除21 导管使用的评价导管使用的评价 影响导管如期拔除的因素影响导管如期拔除的因素：手术方式手术方式医务人员的理念医务人员的理念患者及家属的意愿患者及家属的意愿
16、术后活动术后活动导管引流情况导管引流情况22 康复期运动的评价康复期运动的评价 术后早期下床活动是快速康复外科理念又一重要内容术后早期下床活动是快速康复外科理念又一重要内容。这一点在这一点在医疗界已经达到共识医疗界已经达到共识国外有（国外有（Costill Costill 等）研究强调：生理剂量的活动对健康是有好等）研究强调：生理剂量的活动对健康是有好处的，超过一定剂量的运动则可能是弊大于利处的，超过一定剂量的运动则可能是弊大于利目前尚没有一个标准化的早期运动方案目前尚没有一个标准化的早期运动方案根据个人特点，循序渐进根据个人特点，循序渐进23 康复期运动的评价康复期运动的评价 每日运动量的制
17、定每日运动量的制定：以不引起患者劳累、气短为宜。先制定床上以不引起患者劳累、气短为宜。先制定床上活动方案，再制定下床活动方案。运动过程中注意观察患者病情活动方案，再制定下床活动方案。运动过程中注意观察患者病情变化，面色苍白、大汗变化，面色苍白、大汗。患者自诉心慌患者自诉心慌、气短气短，心率超出基础心心率超出基础心率率70%70%或下降或下降20%20%，收缩压超过收缩压超过180mmHg180mmHg。或低于或低于100mmHg100mmHg，脉搏血脉搏血氧饱和度下降至氧饱和度下降至90%90%以下时均应终止运动以下时均应终止运动，静卧静卧参考文献：叶向红 江方正 郑桃花等，肢体功能锻炼强度对
18、外科ICU患者康复效果的影响.中华护理杂志.2014.49(2):143-14624 康复期运动的评价康复期运动的评价 影响影响术后运动术后运动的因素的因素：是否充分止痛是否充分止痛输液影响输液影响手术方式及病情手术方式及病情患者及家属的认识患者及家属的认识活动方法及时间选择不当（疼痛完全缓解及部活动方法及时间选择不当（疼痛完全缓解及部分缓解时、餐后、治疗前）分缓解时、餐后、治疗前）25 康复期饮食的评价康复期饮食的评价 传统方法及快速康复传统方法及快速康复饮食饮食理念对比：理念对比：已执行数十年已执行数十年“为了防止吸入性肺炎为了防止吸入性肺炎,病人术前应禁食病人术前应禁食”的常规的常规 异
19、议异议：进固体食物，：进固体食物，6h6h后胃可排空，而液体更快后胃可排空，而液体更快,在在2h2h内即可排内即可排空空快速康复外科理念快速康复外科理念：从术前开始不主张严格限制饮食从术前开始不主张严格限制饮食。麻醉前麻醉前6h6h禁固体食物禁固体食物，麻醉前麻醉前2h2h禁清流质饮食禁清流质饮食。术前术前2h2h可饮糖水可饮糖水300500 300500 mL mL 术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。术后早期经肠术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。术后早期经肠进食进食,这不是单纯的经肠补充营养这不是单纯的经肠补充营养,而更重要的是促进肠蠕动而更重要的是促进肠蠕动 ,维维护肠
20、黏膜功能。腹部、食管手术术后早期经肠进食时间可提前至护肠黏膜功能。腹部、食管手术术后早期经肠进食时间可提前至术后术后6h6h参考文献：黎介寿，营养及加速康复外科.肠外及肠内营养.2007.14（2):66-6526 康复期饮食的评价康复期饮食的评价 影响影响术后饮食术后饮食的因素的因素：医务人员的理念医务人员的理念患者及家属的认识患者及家属的认识胃管留置的影响胃管留置的影响肠麻痹、恶心、呕吐控肠麻痹、恶心、呕吐控制情况制情况是否充分止痛是否充分止痛术后运动情况术后运动情况病情及手术方式病情及手术方式家属照顾程度家属照顾程度易解决主要 术后注意监测因胰岛素抵抗引起的高血糖术后注意监测因胰岛素抵抗
21、引起的高血糖27p出院计划及标准出院计划及标准 快速康复的快速康复的出院标准出院标准大致如下大致如下:口服止痛药控制疼痛良好口服止痛药控制疼痛良好 进食固体饮食进食固体饮食 无需静脉补液无需静脉补液 可自由活动可自由活动 病人愿意并希望回家病人愿意并希望回家 定期的随访计划定期的随访计划 建立再入院保障系统建立再入院保障系统快速康复计划的一个重要结果是快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间缩短住院时间 但应结合疾病、手术种类的不同，制定更为详细的出院标准。但应结合疾病、手术种类的不同，制定更为详细的出院标准。28临床护理路径及快速康复外科理念的整合临床护理路径及快速康复外科理念的整合p临床护
22、理路径的起源临床护理路径的起源2020世纪世纪9090年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款率，实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（制（DRGs-PPSDRGs-PPS）美国马萨诸塞洲新英格兰波士顿医疗中心的护士美国马萨诸塞洲新英格兰波士顿医疗中心的护士Karen ZanderKaren Zander和她的助手们运用护理程序和路径的概和她的助手们运用护理程序和路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，并取得成功径应用于医
23、院的急救护理，并取得成功29临床护理路径及快速康复外科理念的整合临床护理路径及快速康复外科理念的整合临床护理路径临床护理路径和快速康复外科理念相结合和快速康复外科理念相结合,并在临床路径的实施过程并在临床路径的实施过程中体现出来中体现出来,是对快速康复外科理念的是对快速康复外科理念的最好诠释最好诠释时间时间护理内容护理内容护士护士签名签名入入院院第第1-3天天入院第一天及病人作好沟通，了解病人心理状态,介绍责任护士，主管医生、病区环境、住院期间注意事项，必要的术前准备(如插尿管,胃管)目的及意义,向家属介绍病人疾病情况(可能发生病情重,病程长),重视发挥家属维护病人最佳心境的作用,对不能前来照
24、顾的家属要保持密切的电话联系,使病人以最佳的心理状态接受手术治疗。详细告知各康复阶段可能的时间。指导实施促进康复的各种措施:呼吸功能锻炼,如练习深呼吸,学习有效咳嗽,咳痰,吹气球.术前戒酒烟两周;练习床上小便;注意保持口腔卫生;保持皮肤,头发,面部清洁。鼓励早期营养管鼻饲,早期下床活动,早期进食的建议及措施。告知可能提前出院,取得配合。术前一天饮食准备,无消化道梗阻者,术前一天正常进食,晚上进流食500-800ml，术晨清洁灌肠，术前2h可饮糖盐水300-500ml，术前半小时上胃管，肌注陈托吕0.5mg，鲁米那0.1mg。每日评估患者完成情况，若有不妥，及时调整。第第4天天遵医嘱给予术前抗生
25、素。术中注意保暖,保持正常体温,维持手术室室温在20-25。必要时留置尿管。第第5天天术毕返回病房，准备好各种仪器设备，接受术毕返回病房的病人。a安置病人于平卧位；b吸氧，接心电监护仪,必要时吸痰；c监测生命体征；d检查胸腔闭式引流管连接是否正确,通畅；e检查,观察并调整输液或输血速度；f检查切口外敷料有无渗血，局部有无皮下气肿；g检查病人一般情况，包括神志意识，皮肤甲床粘膜有无紫绀，皮肤弹性度等。术后6h营养管鼻饲 a鼻饲液加温至41-44；b使用番泻叶1-3天，每次量为100-200ml，以促进胃蠕动清洁肠道；c全麻清醒，生命体征稳定后，可取半卧位，鼻饲500ml糖盐20gtt/分，输注温
26、度37，若无腹痛腹胀，则逐日递增鼻饲液量。第第6-15天天术后第一天严密监测生命体征。准确观察并记录胸腔闭式引流液的色量，使用三步阶梯止痛法让病人处于一种无痛的状态中，以免开胸术后24-36h可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心脏病的发作，引起的生命体征变化，早发现,早处理。术后第一天建议医生合理使用各种引流管。a尿管：无前列腺增生，尿潴留患者，术后24h内拔除；b胸引管：每日引流量少于50ml,胸片无积液，手术中缝合技术过关，术后2-3天可拔除；c胃肠减压管：胃肠功能恢复，无吻合口瘘，一般三天左右拔除；d十二指肠营养管：术后6h使用，10天后无吻合瘘时可拔除。术后第二天生命体作稳定后，
27、撤除心电监护仪，协助坐起3-4次，鼓励深呼吸咳嗽，雾化吸入3次，正确叩背排痰，预防肺部病发症。术后加强心理护理，告之手术的成功，以及认真配合我们的治疗护理会加快康复速度.胸引管拔除后，鼓励和协助病人早期床上活动及下床活动。术后4-5天经口进食（温开水-牛奶-半流食-普食）。术后10天拔除十二指肠营养管。每日评估患者止痛效果，下床活动量，饮食量，以及导管是否可以 拔除。第第16天天（出院）（出院）术后12天办理出院，做好出院指导（饮食，休息及复诊卫生常识，必要时写出文字说明交给病人)。食管癌快速康复临床路径护理规范食管癌快速康复临床路径护理规范适用对象：第一诊断为食管癌行食管癌根治术患者姓名：性
28、别：年龄：ID号：住院号：入院日期：出院日期：标准住院日：16天第6-15天术后第一天严密监测生命体征。准确观察并记录胸腔闭式引流液的色量，使用三步阶梯止痛法让病人处于一种无痛的状态中，以免开胸术后24-36h可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心脏病的发作，引起的生命体征变化，早发现,早处理。术后第一天建议医生合理使用各种引流管。a尿管：无前列腺增生，尿潴留患者，术后24h内拔除；b胸引管：每日引流量少于50ml,胸片无积液，手术中缝合技术过关，术后2-3天可拔除；c胃肠减压管：胃肠功能恢复，无吻合口瘘，一般三天左右拔除；d十二指肠营养管：术后6h使用，10天后无吻合瘘时可拔除。术后第二
29、天生命体作稳定后，撤除心电监护仪，协助坐起3-4次，鼓励深呼吸咳嗽，雾化吸入3次，正确叩背排痰，预防肺部病发症。术后加强心理护理，告之手术的成功，以及认真配合我们的治疗护理会加快康复速度.胸引管拔除后，鼓励和协助病人早期床上活动及下床活动。术后4-5天经口进食（温开水-牛奶-半流食-普食）。术后10天拔除十二指肠营养管。每日评估患者止痛效果，下床活动量，饮食量，以及导管是否可以 拔除。第16天（出院）术后12天办理出院，做好出院指导（饮食，休息及复诊卫生常识，必要时写出文字说明交给病人)。30结束语结束语衡量快速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发衡量快速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发生率、住院费用及生率、住院费用及3030天内的再入院率天内的再入院率强调强调 快速康复外科主要是为了控制围手术期的病理生理学反应快速康复外科主要是为了控制围手术期的病理生理学反应,目目的是促进病人康复的是促进病人康复,而不仅仅是为了早期出院而不仅仅是为了早期出院31感谢大家的聆听感谢大家的聆听！32谢谢大家！
