1、急性胆系感急性胆系感染染胆道引流管的护理胆道引流管的护理胆囊的解剖胆囊的解剖n胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。解剖概要解剖概要一、胆囊一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约长约712cm，宽，宽34cm，前后径约，前后径约3cm 容量容量3550ml 胆囊分：胆囊底胆囊分：胆囊底 胆囊体胆囊体 胆囊颈胆囊颈 应用解剖应用解剖n1.胆道系统习惯上分肝内部分和胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分肝外部分:Glisson鞘鞘 2.肝总
2、管肝总管 3.胆总管胆总管 4.胆囊三角（胆囊三角（Calot三角区）三角区）5.血供：胆总管的血液供应主要来自血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。脉。6.Hartmann袋（囊）袋（囊）7.Heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，瓣：内壁粘膜形成皱壁，调节胆汁进出胆囊。调节胆汁进出胆囊。急性胆囊炎急性胆囊炎 acute cholecystitisn急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常
3、见的急腹症之一n发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位症第二位n其中胆囊结石所致约占其中胆囊结石所致约占92%96%n又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎一、病因一、病因 1.胆囊管梗阻胆囊管梗阻2.细菌侵入细菌侵入3.创伤创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。汁引起急性炎症。二、二、病理病理 分型分型 1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔胆囊穿孔n胆囊肿大、粘膜水肿；胆囊肿大、粘膜水肿；n囊壁增厚、血管扩张；囊壁增厚、血管扩张；n血供
4、障碍、胆囊坏死；血供障碍、胆囊坏死；n囊壁纤维组织化、萎缩。囊壁纤维组织化、萎缩。二、二、病理病理二、二、病理病理胆囊肿大胆囊肿大粘膜水肿粘膜水肿囊壁增厚囊壁增厚血管扩张血管扩张血供障碍血供障碍胆囊坏死胆囊坏死囊壁囊壁纤维化纤维化 萎缩。萎缩。三、三、临床表现临床表现n1.见肥胖、中年以上、经产妇；见肥胖、中年以上、经产妇；n2.右上腹绞痛，放散痛右上腹绞痛，放散痛；n3.恶心、呕吐、厌食；恶心、呕吐、厌食；n4.右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；n5.Murphy氏征阳性氏征阳性；n6.体温升高，有腹膜炎存在；体温升高，有腹膜炎存在；n7.血白细胞升高血白细胞升高；n8
5、.BUS；实验室检查实验室检查n血清转氨酶血清转氨酶n白细胞白细胞n碱性磷酸酶碱性磷酸酶n血清胆红素血清胆红素n淀粉酶淀粉酶四、四、特殊检查：特殊检查：n1、超声检查超声检查n2、放射学检查：腹部平片、口、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。3、经皮肝穿刺胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）4、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)5、CT 6、MRI7、术中、术后胆管
6、造影、术中、术后胆管造影8、核素扫描捡查、核素扫描捡查9、胆道镜捡查、胆道镜捡查10、十二指肠引流、十二指肠引流 五、五、鉴别诊断鉴别诊断 1、急性阑尾炎急性阑尾炎2、右肾输尿管结石右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔4、急性胰腺炎急性胰腺炎5、肝脓肿肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎六、六、治疗治疗n1.非手术治疗：非手术治疗：n2.手术治疗：手术治疗：发病发病72小时之内者非手术治疗小时之内者非手术治疗无效者无效者n3.手术方法：胆囊切除术，胆手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。囊造瘘术。课堂小结：课堂小结：急性胆囊炎是常见的急腹症急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病
7、率仅次于急性阑尾之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，MurphyMurphy氏征阳性。氏征阳性。X Xrayray、B-usB-us、化验检查等有诊断价值。、化验检查等有诊断价值。慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，复发作的结果，90%的病人合的病人合并胆囊结石。并胆囊结石。临床表现：临床表现：病史不典型，反复胆绞痛病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不病史
8、，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部良等症状。右上腹和肩背部隐痛。隐痛。诊断：诊断：B超，超，口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。上消化道造影，胃镜等。治疗：治疗：伴有胆结石行胆囊切除术，对伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。炎利胆药等中西医结合治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acute
9、obstructive suppurative cholangitis,AOSC）急性胆管炎和急性胆管炎和AOSC是同一疾是同一疾病的不同阶段，病的不同阶段，AOST为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。一、一、病因病因n 胆管结石（胆管结石（80%），），胆道蛔虫（胆道蛔虫（20%）胆管狭窄胆管狭窄 胆管手术胆管手术 胆总管探查胆总管探查 胆管壶腹肿瘤胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 T管造影管造影 PTC二、病理二、病理n胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；n肝内、肝外胆管梗阻；
10、肝内、肝外胆管梗阻；n梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症n胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。疡。n肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。炎细胞浸润。n大量细菌和毒素可经肝静脉进入体大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。器功能损害。n胆血反流、细菌可在外周血中出现。胆血反流、细菌可在外周血中出现。n1.96Kpa(20cmH2O)时，就有发时，就有发生胆血反流的可能。生胆血反流
11、的可能。三、三、临床表现临床表现n1、胆道疾病及手术史；、胆道疾病及手术史；n2、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状典型症状Charcot三联征（腹痛、寒战、高热、三联征（腹痛、寒战、高热、黄疸）；黄疸）；n3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，Reynolds五联征（痛、烧、黄、休克、神经五联征（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；系统症状）；n4、右上腹压痛；、右上腹压痛；三、三、临床表现临床表现n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、胆囊肿大；、胆囊肿大；n7、白细胞升高、血小板降低、白细胞升高、血小板降
12、低、n 凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长；n8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、肝功变化、肾功损害、低氧血症、n 脱水酸中毒；脱水酸中毒；n9、B超检查：肝内、外胆管扩张超检查：肝内、外胆管扩张n10、CT四、四、诊断诊断n根据典型临床表现：根据典型临床表现：五联征五联征 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 体温、脉搏体温、脉搏 白细胞白细胞 五、五、治疗治疗n1、紧急手术解除胆道梗阻并引、紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压流，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减压排脓后，力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。病人情况很快好转。2、非手术治疗：、非手术治疗
13、：扩容（恢复血容量）；扩容（恢复血容量）；纠酸、纠正水电解质紊乱；纠酸、纠正水电解质紊乱；抗生素；抗生素；对症治疗（降温、镇静、吸对症治疗（降温、镇静、吸氧）。氧）。3、手术治疗、手术治疗：PTCD（经皮肝穿刺胆道引流（经皮肝穿刺胆道引流）ENAD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查术，胆总管探查术，胆总管减压胆总管减压T管引流术。管引流术。nPTCD手术指征手术指征急性胆囊炎急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗非手术治疗12天无效天无效手术时机：手术时机：发作发作72小时之内小时之内术后护理：术后护理：T型管观察，型管观察，T型管
14、保留时间，型管保留时间，T型管拔除时规则等。型管拔除时规则等。腹腔及胆囊，胆道引流管的护理术后腹腔引流管的护理胆道手术放置的引流管常用的有乳胶管和双套管负压引流。妥善固定，避免滑入腹腔或在不应拔管时脱出观察有无溶液及胆汁瘘的发生。引流管一般在术后48至72小时拔除胆囊，胆道引流管的护理胆囊，胆道引流管的护理按共引流管安置部位，分别写明标志。如按共引流管安置部位，分别写明标志。如胆囊造瘘管，胆总管胆囊造瘘管，胆总管T型管，胆肠吻合型管，胆肠吻合口内支撑管等接引流袋或瓶，妥善固定口内支撑管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脱。，防止滑脱。观察胆汁引流的量，并注意其颜色、性质观察胆汁引流的量，并注意其
15、颜色、性质，定期更换引流瓶，注意无菌操作。定期更换引流瓶，注意无菌操作。保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管或用无菌盐水冲洗，但压力不宜过导管或用无菌盐水冲洗，但压力不宜过大，以免引起胆管炎大，以免引起胆管炎n胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，影响消化功能，如单纯行影响消化功能，如单纯行T型管引流者，术后型管引流者，术后7天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失n 胆囊胆道引流管的拔除胆囊胆道引流管的拔除n 胆囊造瘘管一般在术后胆囊造瘘管一般在术后2周以后拔除。周以后拔除。n胆总管
16、胆总管T型管于术后型管于术后10至至14天拔除，如体温正天拔除，如体温正常，黄疸消失，胆汁每天减少至常，黄疸消失，胆汁每天减少至200至至300ml左右，先行夹管左右，先行夹管1至至2小时。细心观察，若无饱小时。细心观察，若无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，全日夹管胀，腹痛，发热，黄疸等出现，全日夹管1至至2天后拔管，或术后天后拔管，或术后10至至14天行常规天行常规T型管逆行型管逆行胆造影，开放引流胆道造影剂，胆造影，开放引流胆道造影剂，12天后拔除天后拔除。胆囊胆道引流管的拔除胆囊胆道引流管的拔除注意事项注意事项拔管前先引流胆汁拔管前先引流胆汁12小时后再拔管小时后再拔管，拔管时应注意用手下
17、压腹壁，轻，拔管时应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，防止暴力。以免将导管窦轻拔除，防止暴力。以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。道撕断，造成胆汁性腹膜炎。拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换敷料，注意严格无菌操作及时更换敷料，注意严格无菌操作。胆囊胆道引流管的拔除胆囊胆道引流管的拔除n胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。而有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔。而有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管中无胆汁流出，胆汁积于肠下或引流管中无胆汁流出，胆汁积于肠下或腹腔形成脓肿，表现为发热，腹痛和黄腹腔形成脓肿，表现为发热，腹痛和黄疸。疸。
