1、急性胰腺炎的护理一、概述1、定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征,重症伴腹膜炎、休克等并发症,是常见的急腹症之一。本病可见于任何年龄,以青壮年多见。2、病理 依照病理组织学和临床表现,分为:轻症急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%,以胰腺水肿为主,临床多见,病呈自限性,预后良好。重症急性胰腺炎:少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症,死亡率高。3、病因及发病机制 1、胆道疾病:在我国胆道疾病为常见病因,占50以上。(1)当结石、感染、肿瘤、
2、息肉、蛔虫等因素 Oddi括约肌水肿、痉挛 胆总管、胰管壶腹部出口梗阻 胆汁或胰液的排出受阻 胆汁反流入胰管或胰液溢入间质,激活胰蛋白酶原而引起自身消化。(2)胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染 Oddi括约肌松弛 十二指肠液反流入胰管 急性胰腺炎。(3)胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等,可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺,激活胰酶,引起急性胰腺炎。3、病因及发病机制 2、酗酒和暴饮暴食:使胰液分泌过度旺盛,酗酒使十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛等,也可造成急性胰腺炎的发生。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀,形成蛋白栓堵塞胰管,至胰液排泄障碍。3、胰管阻塞:胰管结石、狭窄、
3、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞 内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 激活胰酶 急性胰腺炎。3、病因及发病机制 4、腹部手术与创伤 胰腺创伤使胰腺管破裂,胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足,导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况:一种是在做胃切除时发生,特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡,穿透至胰腺,当行胃切除时,对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏,胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺,而发生手术后胰腺炎,这多因在胰腺邻近器官手术招引的,估计是因Oddi括约肌水肿,使胰液引流不畅,激活胰酶,引起急性胰腺炎。3、病因及发病机制 5、内分泌与代谢疾病:
4、高钙血症:高钙血症所引起的胰腺炎,估计与下列因素有关:钙盐沉积形成胰管内钙化,阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎;促进胰液分泌;胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。(2)高脂血症:发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。估计是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞,另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯,释出大量游离脂肪酸,造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到512mmol/L时,则可出现胰腺炎。二、护理评估(一)健康史 1、询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史。2、有无酗酒和暴饮暴食等诱因。3、有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。4、是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类
5、利尿剂及糖皮质激素等药物史。(二)、身体状况 1、主要症状(1)腹痛:为本病主要表现和首发症状。性质:可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。部位:常位于上腹中部、偏左或偏右,向腰背部放射 缓解因素:病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛,进食可加重。诱发因素:常在暴饮暴食、酗酒后加突然发生。持续时间:水肿型腹痛一般经35天即可缓解,出血坏死型者病情发展较快,剧痛持续时间较长,并发腹膜炎时可出现全腹痛。(2)恶心、呕吐及腹胀:起病后出现频繁剧烈的恶心、呕吐,吐出食物和胆汁,吐后腹痛不能缓解,且伴腹胀,出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。(3)发热:多数病人有中度发热,一般持续35天。出现高热或持续不
6、退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎,胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。(4)水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱:胰腺炎病人大多有不同程度的脱水,呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒,出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒,常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽搐,提示预后不良。(5)低血压和休克:仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起病后数小时突然发生,偶可导致猝死。发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子,使心肌收缩功能减退、心排出量减少;缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量不足 2、体征(1)轻型急性胰腺炎:病人腹部体征较少,上腹部有压痛,多无腹肌紧张及反跳痛,可有腹胀
7、和肠鸣音减弱。(2)重症急性胰腺炎:病人常有急性病容,辗转不安、脉速、呼吸急促、血压降低。上腹部压痛明显,并发腹膜炎时,出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张。伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。少数病情严重者,在左腰部皮肤上可出现青紫色斑,称Grey Turner(格雷特纳)征。在脐周围部出现青紫色斑,称Cullen(卡伦)征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。Grey-Turner征Cullen征 甲状旁腺素主要功能是影响体内质钙与磷的代谢,若甲状旁腺分泌功能低下,血钙浓度降低,出现手足抽搐症;假如功能亢进,则引起骨质过度吸收,容易发生骨折。甲状旁腺功能失调会引起血中钙与磷
8、的比例失常。光镜下,腺细胞能够分为两种:主细胞和嗜酸性细胞。主细胞分泌甲状旁腺素。3、并发症 主要见于重症急性胰腺炎的病人。(1)局部:胰腺周围脓肿:指胰腺周围的包裹性积脓,由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病23周后出现,此时患者高热伴中毒症状,腹痛加重,可扪及上腹部肿块,白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性,培养有细菌生长。可出现高热、腹痛、上腹部肿块和中毒症状。假性囊肿:胰腺周围液体积聚未被吸收,被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病34周后形成,体检常可扪及上腹部肿块,大的囊肿可压迫邻近组织或囊肿破溃后导致胰源性腹水。(2)全身并发症急性呼吸窘迫综合症:是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击
9、后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征,属于急性肺损伤是严重时期或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫,进行性低氧血症,急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等。(三)心理-社会状况 1、病人常表现为痛苦呻吟、烦躁不安。2、产生紧张、焦虑心理、甚至感到有死亡的威胁。(四)、辅助检查 1、白细胞计数 常有白细胞数量增多,中性粒细胞核左移。2、淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后612小时开始上升,48小时后开始下降,持续35天,一般超过正常值的3倍,即可诊断本病。然而淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致,如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏,淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶升高
10、较晚,一般在血清淀粉酶升高后2小时才开始升高,且下降缓慢,可持续12周。腹水中淀粉酶明显增高。(四)、辅助检查 3、血清脂肪酶测定:血清脂肪酶常在病后2472小时升高,持续710天,超过1、5UL(Cherry-Crandall法)时有意义、4、血清正铁血清蛋白:出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性。5、其他生化检查:血钙降低,若低于1、75mmol/L则预后不良。空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。(四)、辅助检查 6、影像学检查 腹部x线平片:如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻,常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲
11、征,后者称为结肠切割征,多与重症急性胰腺炎有关。腹部B超与CT:显像可见胰腺弥漫增大,其轮廓与周围边界模糊不清,坏死区呈低回声或低密度图像,对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 假性囊肿(五)治疗要点 治疗原则:减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症。1、轻症急性胰腺炎:1)减少胰液外分泌:采纳禁食、胃肠减压、和药物治疗。常用药物有:(1)抗胆碱能药物:阿托品、山莨莨碱。此药乃碳酸酐酶抑制剂,使碳酸氢钠合成减少,从而减少胰腺水分和碳酸氢钠,可降低胰管压力。(2)H2受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃肠分泌,降低胃酸,间接抑制胰腺分泌。(3)质子泵抑制剂:奥美拉唑。抑制胃酸,间接抑制胰液分泌。
12、2)静脉输液:补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡。3)减轻疼痛:常用阿托品、山莨莨碱肌注,疼痛剧烈时用哌替啶。4)抗感染:常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用。2、重症急性胰腺炎:除上述治疗外,还应 1、纠正休克和水电解质平衡紊乱。2、营养支持。3、减少胰腺分泌:常用药物如奥曲肽、胰升糖素、降钙素。4、抑制胰酶活性:仅用于重症急性胰腺炎早期,常用药有抑 肽酶和加贝酯等。5、防治并发症:合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需手术引流或切除。三、护理诊断及合作性问题 1、急性疼痛:腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。2、体温过高:与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。3、有体液不足危险:与呕
13、吐、禁食及胃肠减压或出血有关。4、恐惧:起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知识有关。5、潜在并发症:急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰。四、护理措施(一)一般护理(1)休息与体位:绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏,防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。(2)禁食、禁饮:禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌,以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝刘禁食13天,同时限制饮水,若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液20003000m1,同时补充电解质,做好口腔护理。(3)胃肠减压:明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者,需插胃管连续抽吸
14、胃内容物和胃内气体,从而减少胰液分泌,缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。(二)、病情观察 1、观察生命体征、意识、尿量的变化。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录 24小时出入液量。4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化。(三)对症护理 解痉镇痛:按医嘱给予解痉镇痛药物治疗,以抑制胃及胰腺分泌,解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药,如阿托品。禁用不啡,以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。疼痛严重、止痛效果不佳者,依照医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复使
15、用会成瘾。对发热病人进行物理降温,并观察降温效果。做好口腔护理、皮肤护理。(四)用药护理 遵医嘱用药,并观察药物疗效及不良反应。1、阿托品:不良反应口干、心率加快、青光年加重及排尿困难。2、西咪替丁:静脉给药时,偶有血压降低、呼吸心跳停止,给药速度不宜过快。3、奥曲肽:需接着静脉滴注给药,用药后在注射部位出现疼痛或针刺感。4、抑肽酶:可产生抗体,有过敏估计。5、加贝酯:静点速度不宜过快,勿将药液注入血管外,多次使用时换部位,药液应新鲜配制,对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。(五)重症急性胰腺炎的抢救配合 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等;病人取平卧位,注意保暖,给予氧气吸入;尽快建立静脉通路,必要时静脉切开,按医嘱输注液体、血浆或全血,补充血容量医学|教育网搜集整理。依照血压调整给药速度,必要时测定中心静脉压,以决定输液量和速度;如循环衰竭持续存在,按医嘱给予升压药。感谢您的聆听！
