1、病情介绍病情介绍姓名：张立生姓名：张立生 住院号：住院号：07047100704710年龄：年龄：5151岁岁 性别：男性别：男诊断诊断:右下肢毁损伤、失血性休克右下肢毁损伤、失血性休克病情介绍病情介绍 患者，张立生、男性、51岁，2小时前因车祸伤及右侧下肢，当时即感疼痛，出血明显，期间无意识丧失，右下肢感觉运动丧失，遂急送至当地医院，建议转往我院，入我院急诊科后，急诊完善相关检查，以“失血性休克、右下肢毁损伤”收治我科，病程中患者神志模糊，精神差。病情介绍查体：T:36.5、P：100次/分、R:22次/分BP:70/40mmHg、SPO2:88患者右下肢近端至踝关节皮肤脱套，创面污染严重，
2、可见大量泥沙等，可见缝匠肌断裂，股内侧肌外漏，活动性差，膝关节以下胫腓骨粉碎性骨外露，未触及足背动脉。皮肤感觉丧失。病情介绍病情介绍既往史既往史：平素健康状况一般，无肝炎、无结核、无伤寒、无高血压病史，否认糖尿病、HIV阳性，体健，无药物过敏史，无食物过敏史，否认输血史，无外伤手术史。辅助检查：辅助检查：暂无诊断诊断失血性休克失血性休克 依据：依据：患者有明显车祸伤致右下肢大量出血，伤后意识下降，血压较低右下肢毁损伤右下肢毁损伤 ：右下肢离断毁损伤，膝盖以下胫腓骨粉碎性骨折。：右下肢离断毁损伤，膝盖以下胫腓骨粉碎性骨折。-人体骨骼血管分布图肌肉分布图神经分布图概述概述v 截肢术：截肢术：是指通
3、过外科手术的方法切除肢体的一部分或全部，为一破坏性极大的手术，手术后将是指通过外科手术的方法切除肢体的一部分或全部，为一破坏性极大的手术，手术后将出现严重残疾。因此，在行此手术前必须认真考虑患者的全身和局部情况，严格掌握手术适应证。必须征出现严重残疾。因此，在行此手术前必须认真考虑患者的全身和局部情况，严格掌握手术适应证。必须征得本人或家属的同意。得本人或家属的同意。分类小截肢：有限的切除部分组织大截肢：高位截肢：到大腿根部 地位截肢：膝下10cm病因1周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变 血管闭塞性脉管炎 肢体缺血坏死病因2意外伤害：车祸、机械损伤、烧伤、冻伤电击伤等肢体血运或组织受到不可修复
4、的破坏病因3严重感染：药物、切开引流不能控制，甚至危及生命病因4恶性肿瘤：以骨肿瘤居多，骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤病因5先天性肢体发育不良：先天性缺失，多指/趾长短脚适应证适应证（一）严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等）（一）严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等）（二）严重的感染危及病人生命时（如严（二）严重的感染危及病人生命时（如严 重的气性坏疽、继发败血症等）重的气性坏疽、继发败血症等）（三）恶性肿瘤（三）恶性肿瘤 预防转移或需减轻局部症状预防转移或需减轻局部症状（四）肢体已发生坏死者（如某些血管疾病
5、）（四）肢体已发生坏死者（如某些血管疾病）（五）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）（五）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）目的目的v1 1、挽救挽救生命生命v2 2、为、为创造创造一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端。一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端。术前准备与护理急诊手术准备：1.迅速建立静脉通道，补液扩容2.加压、包扎、止血3.急查各项血液检查4.禁食水，药物皮试5.心理护理术后06-06复查血生化回报总蛋白50.4（参考值60-82）偏低白蛋白30.0（参考值35-55）偏低 患者生命体征平稳，于2015-06-05
6、 10:00停心电监护、吸氧、指脉氧监测、留置导尿管，于2015-06-06 09:00停创腔引流管。根据上述病情，我提出以下几个护理诊断：护理诊断营养失调：低于机体需要量。疼痛睡眠形态紊乱躯体移动障碍焦虑知识缺乏有皮肤黏膜完整性受损的危险：与长期卧床有关身体意象紊乱潜在并发症：感染护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与恶心，进食量少有关。护理目标：病人营养状况稳定，表现为体重无明显下降。护理措施：提供良好的进食氛围：饮食适合患者口味，给予营养丰富易于消化的饮食，患者先进流质饮食，术后第三天开始鼓励患者进普食。多食鱼、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高维生素等增加抵抗力和组织修复能力的食物少食多餐，
7、鼓励进食；选择合适时间进餐；向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用；定期监测体重变化；静脉营养支持，给予促消化药物；评价：患者营养需求基本得到满足，体重稍有减轻。护理诊断:疼痛：与手术及疾病相关。护理目标：病人疼痛得到减轻或控制。护理措施：评估疼痛的部位、性质、程度，适当向病人解释。放松疗法 听音乐、读报纸 转移注意力维持合适体位，残端下垫软枕。对于疼痛严重时使用药物止痛。评价：患者疼痛减轻。于2015-06-01 21:00左下肢疼痛，疼痛评分为6分，予布桂嗪0.1g肌注后疼痛评分为3分；2015-06-02 22:30左下肢疼痛评分为5分，于布桂嗪0.1g肌注后疼痛评分为2分；于2015-06
8、-0416:00左大腿残端疼痛，疼痛评分为5分，予地佐辛5mg+0.9%NS100ml静滴后，疼痛评分为2分；2015-06-04 22:00疼痛评分为4分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为3分；2015-06-05 08:00疼痛评分为4分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为2分；2015-06-0516:00 疼痛评分为5分，予地佐辛组液体静滴后疼痛评分为3分；评价：2015-06-11 09:00至2015-06-22 09:00 予塞来昔布胶囊200mg口服Q12H，入院时疼痛评分为5分，出院时疼痛评分为2分，疼痛较减轻。护理诊断：睡眠形态紊乱：与疾病引起的疼痛有关。护理目标：患者失眠问题彻
9、底改善或者睡眠质量改善。护理措施：1.增加身体的舒适：及时评估并减轻身体的不适，包括疼痛、恶心呕吐与体位等，协助患者得到有效的休息2.促进心理的放松：指导患者以积极的心态正确面对疾病，真诚地理解、同情、关心、支持和帮助患者。3.保证环境的和谐：保持环境的安全、安静、整洁和舒适，为患者提供舒适的病床、合理的空间、适宜的光线、必要的遮挡，并保持适当的温度和湿度及空气的清新流动，医疗及护理活动应相对集中，并尽量集中在白天进行，尽量避免占用患者的休息时间。4.保证足够地睡眠：全面评估影响患者睡眠的因素及患者个人的睡眠习惯，综合制定促进睡眠的措施，保证患者睡眠的时间和质量，以达到有效地休息。评价：患者截
10、肢术后因疼痛减轻睡眠质量明显好转。护理诊断：躯体移动障碍：与手术有关护理目标：患者能适应左大腿残端的生活护理措施：1.多与患者交流、沟通，使患者以积极的心态面对疾病 2.讲解疾病知识，讲解并指导患者做功能锻炼，尽早适应残端的生活 3.讲解义肢的使用，使患者保持积极的心态评价：患者出院前基本可以保持右单腿站立，并能很好地翻身、移动肢体。护理诊断：焦虑:与知识缺乏有关护理目标：患者焦虑感消失或减轻护理措施：1.多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；2.耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；3.向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树立信心；4.谈论一些患者的爱好或感兴趣
11、的事情评价：患者焦虑感减轻。护理诊断：知识缺乏:缺乏疾病及预后的知识缺乏疾病及预后的知识护理目标：患者掌握疾病知识及预后的相关知识护理目标：患者掌握疾病知识及预后的相关知识护理措施：护理措施：1.1.加强护患沟通，详细讲解神经纤维瘤的知识及预后知识加强护患沟通，详细讲解神经纤维瘤的知识及预后知识2.2.讲解截肢术后的功能锻炼知识及义肢使用知识讲解截肢术后的功能锻炼知识及义肢使用知识3.3.予管道护理指导、饮食指导、出院指导予管道护理指导、饮食指导、出院指导4.4.坚持随访坚持随访评价：患者基本掌握疾病知识及相关知识评价：患者基本掌握疾病知识及相关知识护理诊断：有皮肤粘膜受损的危险：与卧床有关护
12、理目的：保持患者皮肤完整护理措施：1.勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。2.及时更换床单，保持床铺整洁。3.增加饮食营养，增加皮肤弹性评价：患者住院期间无皮肤受损情况发生护理诊断：身体意向紊乱：与肢体残缺有关护理目的：患者心态积极乐观，身体修饰佳护理措施：1.提供心理支持：交流、患者现身疗法、解释疾病的相关信息等2.适当修饰3.建立良好的家庭互助关系：家人的支持4.促进病人社会交往评价：患者心态积极，但家属心态较消极潜在并发症：感染：伤口感染、尿路感染目标：术后未发生伤口及尿道感染，或者感染能得到有效控制护理措施：1.术后注意观察患肢渗血情况，保持引流通畅，避免引流管折叠、扭曲、堵塞，注意引流液的
13、色、质、量，并详细记录。检查切口愈合情况，注意观察残端有无血肿，皮肤色泽及温度的变化。2.术后保持导尿管的通畅，避免折叠，扭曲、堵塞，注意尿液的颜色，会阴护理bid，嘱其多饮水，冲洗尿道，尽早拔除导尿管评价：患者术后未发生伤口感染及尿路感染。残肢关节活动训练 方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面10-15厘米处，保持30秒，缓慢放下，每天3次，每次20个。直腿抬高运动 髋外展运动 方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力30秒，缓慢回收，每天3次，每次5个。残肢关节活动训练 方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。躯干肌训练 俯卧大腿后伸运动 方法：取仰
14、卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。出 院 指 导 1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后36个月安装正规假肢。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。护理诊断：疼痛与手术有关 护理目的：患者疼痛得到及时的缓解 护理措施：1、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。2、进行各种操作时动作轻柔。3、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。4、必要时遵医嘱
15、予止痛药。效果评价：疼痛得到及时的缓解 护理诊断：躯体活动障碍患肢疼痛不敢活动有关 护理目的：患者能进行适当的活动 护理措施:1.协助患者进食、排便及个人卫生。2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。4.常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。5.预防压疮，防止组织长时间受压，指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。效果评价：患者活动可 护理诊断：有残端感染的危险与残端感染有关 护理目标：患者不发生残端感染 护理措施：1.严格执行无菌操作，预防感染。2.密切观察患者体温情况。3.观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况，渗出较多时及时通知
16、医生，给予换药。4.遵医嘱合理应用抗生素。效果评价：感染控制 护理诊断：潜在并发症：出血和血肿、幻肢感、幻肢痛 护理目标：患者不发生出血和血肿 护理措施:1.床旁准备止血带，以备大出血时止血。2.加强残端活动锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。3.心理治疗是幻肢痛的有效方法。4.早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。5.幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。效果评价：未发生出血和血肿 护理诊断：焦虑与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改变有关。护
17、理目标：病人情绪稳定 护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师及责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。效果评价：情绪稳定 护理诊断：知识缺乏与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关 护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并配合。护理措施：1.评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。2.介绍所用药物名称、作用和注意事项。3.反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减
18、少并发症的发生。效果评价：患者了解简单相关知识 截肢的功能锻炼 1）日常功能锻炼 术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。截肢的功能锻炼 2）关节活动训练 具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。3）病情稳定后及早开始残肢的
19、功能锻炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧2次以上，每次30分钟以上，俯卧时在腹部及大腿下放一枕；嘱病人用力下压软枕，以增强残肢伸肌张力。并可在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，出院指导指导患者继续加强残肢功能锻炼，注意加强营养，每天用中性肥皂清洗残端，勿浸泡或在残端涂擦冷霜或油，以免软化残端皮肤。也不可擦酒精、贴胶布。注意观察残端皮肤有无发红、撕裂、压痛、皮肤糜烂等情况。患者残肢于13月后可缩至原来肢体大小，即可安装义肢。康复训练 残端伤口无出血和渗液，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。为保持关节强硬度，对残端进行按摩、拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在
20、柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，为安装义肢做准备。每天俯卧两次以上，在腹部及大腿下放一软枕，嘱患者用力下压软枕，增强伸肌肌力，在两腿间放一枕，残肢用力向内挤，增强内收肌肌力，防止外展挛缩。开始康复训练要耐心指导患者，消除患者因仍感患肢幻觉感而拒绝做康复训练，坚持感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，术后4周患肢幻觉消失小结截肢是因伤情所迫，应用目前的技术也无法修复加以保留的一种治疗方法，是一种比较大的破坏性手术，给患者身心带来严重障碍，为能帮助患者建立良好的心理状态，接受现实，提高截肢患者的生活质量。面对截肢患者应立即开始个性化心理护理，根据患者不同的年龄、病情、社会文化、经济条件等制定不同的护理计划，使其树立自信，减轻痛苦，延长生命，最终使之既能面对现实承认残疾，又能树立勇气，战胜伤残，回归生活，回归社会。
