1、护理不良事件安全警示教育护理不良事件安全警示教育 护理不良事件护理不良事件定义定义(广义)在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面缘故导或者患者伤害的事件(狭义)护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其她与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 护理不良事件的分级分级0级:事件在执行前被制止级:事件发生并已执行,但未造成伤害级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级不及紧急
2、处理级:永久性功能丧失级:死亡 护理不良事件护理不良事件缘故分析缘故分析发生严重的不良事件后,要积极采取补救措施,各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器械均英妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。20172017年护理不良事件截止年护理不良事件截止1010月上报月上报26例 排名前三跌倒非计划性拔管查对不严 跌倒/坠床典型典型案例分析案例分析 跌倒(Falls)是指突发、不自主、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面。跌倒坠床不良事件发生缘故分析缘故分析 跌倒坠床做好预防措施(防滑垫)重点科室高度关注(老年病科、内科等),其她同样重视重点时段高度关注(凌晨21:00-8:00,8:
3、00-18:00)重点“入厕”高度关注,加强告知,强调家属陪同 重视重点人群(60岁)开拓有效告知的方法,监督患者或家属的行为,提高患者依从性加强对科室工作人员(医、护、患、后勤等)进行防跌倒知识培训,全员动员,关注跌倒,降低跌倒发生率跌倒坠床 非计划性拔管非计划性拔管分析 加强人员培训制定管理方案:加强健康宣教,做好心理护理,加强护患沟通,及早预防拔管及时评估,做好二次固定,做好交接班,及时检查;进行护理操作时,做好各种管道标识、刻度,加强病人监测,针对性的方案制定合理选择固定工具及方法,制定标准对烦躁患者做好镇静、约束 查对不严查对不严分析找找下面这些坏习惯我有不？今天医嘱只对新病人今天医
4、嘱只对新病人的的,老病人不对了。老病人不对了。Xxx药都是药都是5mg一颗的一颗的,没问题。没问题。经验性错误工作责任心不强、偷懒找找下面这些坏习惯我有不？1床床,打针了。打针了。乱七八糟乱七八糟同学！把药发了同学！把药发了。李医生让我给李医生让我给5床打床打针针,等会补医嘱。等会补医嘱。下面这些好习惯您能做到不？上过的药都勾了！上过的药都勾了！1床伯伯床伯伯,请问您请问您叫什么名字？叫什么名字？勤整理勤整理,对起来对起来方便。方便。(6S)一个人上班一个人上班,也要对清楚。也要对清楚。防止遗忘性错误工作责任心与慎独精神防止 混乱中出错防止患者身份错误下面这些好习惯您能做到不？按规范做按规范做
5、,一步一步都不能错！都不能错！下班前想想都做下班前想想都做好了不？好了不？细节决定品质细节决定品质,细节决定成败细节决定成败 加强加强关键问题关键问题的管理的管理护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。护理部鼓舞护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也能够报告她人的或其她科室的,能够实名报告也能够匿名报告。对主动报告的科室与个人的有关信息,护理部将严格保密。护理不良事件遵循由当事人护士长护理部的逐级上报制度。严重的不良事件要马上报告有关部门;、级护理不良事件(事件发生时间、地点、情况经过、不良后果等)
6、正常上班时间报告护理部,非正常上班时间报告护理总值班,通过书面、电话、网络三种形式上报。报告时限及形式报告时限及形式 不良事件发生后,不及时报告,尽管未形成医疗纠纷,但 被职能部门检查发现的,给予处罚50-100元/次。各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。LOREM1对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除不良后果。LOREM2科室对不良事件发生的缘故及性质进行认真分析讨论,提出处理意见,制定防范措施。LOREM3科室对不良事件发生的缘故及性质进行认真分析讨论,提出处理意见,制定防范措施。LOREM4护理部每季度对全院安全工作进行总结分析,定期在护士长会议上讲评。LOREM5护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良事件报告知识培训。LOREM6(二二)护理不良事件处理制度护理不良事件处理制度 感谢您的聆听！感谢您的聆听！
