1、护理安全（不良）事件上报规范之护理安全（不良）事件上报规范之用药错误专题用药错误专题护理安全不良事件上报规范之用药错误专题1主要内容 一、中国用药错误管理专家共识（一、中国用药错误管理专家共识（20142014版）版）二、护理不良事件网络上报规范二、护理不良事件网络上报规范用药错误用药错误护理安全不良事件上报规范之用药错误专题2护理缺陷、差护理缺陷、差错、事故错、事故护理安全（不护理安全（不良）事件良）事件在你们手中！在你们手中！现在现在过去过去未来未来容易让人容易让人产生联想产生联想立场较中立场较中立，且强立，且强调系统因调系统因素素护理安全不良事件上报规范之用药错误专题3W WW WW W
2、W WH HW Whyhyhathathohohenhenherehereowow护理安全不良事件上报规范之用药错误专题4W1 WhyWhyTo do or not to do为什么要学用药错误知识护理部安排、护士长通知？护理部安排、护士长通知？打针、发药是打针、发药是“天职天职”！是药三分毒，用错把命夺是药三分毒，用错把命夺 ！美国医疗机构每年因用药错误美国医疗机构每年因用药错误死亡死亡的患的患者达者达数千例数千例，对患者造成严重损害，每，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达年增加医疗机构成本费用达几十亿几十亿美元。美元。人在心不在人在心不在=没来没来来了来了=to do=to d
3、o=白来白来工作工作80%80%的时间在做的事的时间在做的事-与药打交道与药打交道治病治病-致命致命天使天使-魔鬼，魔鬼，一步一步之遥之遥护理安全不良事件上报规范之用药错误专题5W2 WhatWhat究竟什么是用药错误合格药品在临床使用全过程中出现的、任何合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可防范的用药不当可防范的用药不当。药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)合格药品在正常用法用量下出现的与用药目合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。的无关的有害反应。-2011-2011年卫生部医疗机构药事管理规定年卫生部医疗机构药事管理规定护理安全不良事件上
4、报规范之用药错误专题6W2 WhatWhat药品的自然属性药品的自然属性一般而言，报告一般而言，报告ADRADR无需承无需承担相关责任，国家法规亦担相关责任，国家法规亦明确规定不得以明确规定不得以ADRADR为理由为理由提起医疗诉讼提起医疗诉讼用药错误 ADRVS 属于人为疏失属于人为疏失当事人常需承担当事人常需承担一定的责任一定的责任护理安全不良事件上报规范之用药错误专题7W2 WhatWhat用药错误用药错误药物不良反应药物不良反应危害程度危害程度轻严重轻严重隐匿程度隐匿程度高低发生频率发生频率尚不明确高责任关联责任关联高低用药错误 ADRVS 护理安全不良事件上报规范之用药错误专题8皮试
5、液配置错误皮试液配置错误皮试结果未签字皮试结果未签字护理安全不良事件上报规范之用药错误专题9W2 WhatWhat用药错误的分层、分级 4 4层层9 9级级第一层级：错误未发生（错误隐患）A级第二层级：发生错误，但未造成患者伤害B级C级D级第三层级：发生错误，且造成患者伤害E级F级G级H级第四层级：发生错误，造成患者死亡I级13141314护理安全不良事件上报规范之用药错误专题10W2 WhatWhat用药错误的分层、分级 9 9级级内容内容A级客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用C级患者已使用，但未造成伤害D级患者已使用，需要监测错误对患者
6、造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施F级错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间G级错误导致患者永久性伤害H级错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）I级错误导致患者死亡。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题11W2 WhatWhat用药错误的风险因素护理安全不良事件上报规范之用药错误专题12W2 WhatWhat用药错误的风险因素1、管理因素(1)(1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实国家相关法规或医疗机构管理制度落实不够不够(2)(2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理管理部门监管不到位
7、，缺少专职的管理机构和人员机构和人员(3)(3)监测网不统一监测网不统一(4)(4)未建立健康的安全用药文化。未建立健康的安全用药文化。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题13W2 WhatWhat用药错误的风险因素2、流程因素(1)(1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节(2)(2)从处方到用药整个过程中的信息系统错从处方到用药整个过程中的信息系统错误。误。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题14W2 WhatWhat用药错误的风险因素3、环境因素(1)(1)工作环境欠佳，如光线不适
8、、噪音过强工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等、工作被频繁打断等(2)(2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。混乱。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题15W2 WhatWhat用药错误的风险因素4、设备因素(1)(1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能误识别和防范功能(2)(2)设备老化，易出故障设备老化，易出故障(3)(3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时识别并采取相应措施。医务人员未能及时识别并采取相应措施。护理安全不良事件上报规
9、范之用药错误专题16W2 WhatWhat用药错误的风险因素5、人员因素(1)(1)知识不足知识不足(2)(2)未遵守规章制度或标准操作规程未遵守规章制度或标准操作规程(3)(3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误误(4)(4)人力资源不足。人力资源不足。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题17W2 WhatWhat用药错误的风险因素6、药品因素(1)(1)药品名称、标签、包装等外观或读音相药品名称、标签、包装等外观或读音相近近(2)(2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射）特定剂型、特殊用法（如鞘内注射）(3)(3)给药剂量计算复杂给药剂量计算复杂(4)(4
10、)药品储存条件特殊。药品储存条件特殊。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题18W3 WhoWho医、护护、药、患医：医生小伊字写得潦草不易辨认医：医生小伊字写得潦草不易辨认护：护士小胡转抄错误护：护士小胡转抄错误药：药剂师小姚未指导或指导不正确药：药剂师小姚未指导或指导不正确患：患者忘记吃药患：患者忘记吃药护理安全不良事件上报规范之用药错误专题19W4-W5 WhenWhen用药用药前、中、后领药、配药、用药、换药、发药、停药领药、配药、用药、换药、发药、停药 WhereWhere治疗室、病房、药剂科、静配中心等护理安全不良事件上报规范之用药错误专题201H HowHow如何防范和减少用药错
11、误的发生国家国家用药错误占比用药错误占比国家国家用药错误占比用药错误占比美国24.7%加拿大17.3%英国22.2%新西兰9.1%荷兰21.4%我国？澳大利亚19.70%我院51%51%护理安全不良事件上报规范之用药错误专题211H HowHow 如何防范和减少用药错误的发生安全文化很重要！安全文化很重要！To Error Is HumanTo Error Is Human是人都会犯错是人都会犯错鼓励、激励上报鼓励、激励上报鼓励、激励发生鼓励、激励发生分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯路，在我们让别人少走弯路的同时，我们也是路，在我们让别人少走弯路
12、的同时，我们也是“别人别人”的的“别人别人”，他们也会让我们这些，他们也会让我们这些“别人别人”少走弯路，最终大家都少走弯路少走弯路，最终大家都少走弯路最终不断减少用药错误等不良事件的发生，也最终不断减少用药错误等不良事件的发生，也就真正达到了我们一直说的持续改进就真正达到了我们一直说的持续改进护理安全不良事件上报规范之用药错误专题22护理安全不良事件上报规范之用药错误专题231H1 1、技术策略、技术策略 用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。第第1 1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的
13、规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。使用限制等。第第2 2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。第第3 3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音
14、似级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。共识、技术规范等。第第4 4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。者身份和药品等。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题241H2 2、管理策略管理策略（1 1）建立用药安全相关法规及管理组织。建立用药安全相关法规及管理组织。国家相关部
15、门应尽快出台用药错误监测报告管理办法，并完善用药安全相关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。建议在药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理体系，并纳入医疗机构质量管理体系。医疗机构应建立健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，包括药师“四查十对”的管理规定、护士“三查七对”的管理规定、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题2
16、51H 2 2、管理策略管理策略（2 2）倡导健康的用药安全文化。倡导健康的用药安全文化。医疗机构应倡导非惩罚性用药安全文化，应让每一位医务人员都认识到用药错误监测与报告是一项保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险的积极而有意义的工作。鼓励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告。医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者的信息。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题261H 22、管理策略管理策略（3 3）配备充足的人力资源。配备充足的人力资源。医疗机构应配备充足的人力资源，减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。护理安
17、全不良事件上报规范之用药错误专题271H 2 2、管理策略管理策略（4 4）加强基于岗位胜任力的专业技能培训。加强基于岗位胜任力的专业技能培训。医疗机构应加强医务人员基于岗位胜任力的专业技能培训，将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。做好新职工的岗位培训，加强专业技能考核，实现理论到实践的转变，减少因专业知识及技能欠缺而引起的用药错误，及时分享用药错误案例，防患于未然。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题281H 2 2、管理策略管理策略（5 5）提供必要的工作空间和自动化信息化设备。提供必要的工作空间和自动化信息化设备。医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工
18、作环境；配备自动化设备，加强信息化建设，减少不必要的人工操作。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题291H 2 2、管理策略管理策略（6 6）建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。医疗机构的用药过程是一个涉及内部多个部门、多个岗位，需协调多个环节共同完成的过程。科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责有利于提高质量，提高效率，保证患者安全；而冗长、繁杂的流程，往往是产生用药错误的重要原因之一。在构建了适宜的组织管理系统和医疗安全文化、恰当的人员配备和培训之后，还需要借助适宜的信息化设备和顺畅合理的标准操作流程，提高工作效率和保障患者用药安全
19、。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题30W WW WW WW WH HW Whyhyhathathohohenhenherehereowow护理安全不良事件上报规范之用药错误专题31二、护理不良事件上报规范“以人尤其是病人为中心的以人尤其是病人为中心的5W1H5W1H”上报规范上报规范事件要素事件要素5W1H5W1H用药错误用药错误时间when 用药前/中/后地点where 部位人物who哪一位或哪几位护/患事件what错误用药是什么样的、正确医嘱是什么样的等等起因why错误发生是什么原因经过、结果how发生/发现/处理护理安全不良事件上报规范之用药错误专题32二、护理不良事件上报规范“以人尤其是病人为中心的以人尤其是病人为中心的5W1H5W1H”上报规范上报规范患者输液时诉疼痛且感觉药物和昨日有些不一样，责任护士立即停止输液并核对，发现确实有误，原因是医嘱500ml生理盐水+KCl10ml静脉滴注，主班护士录入医嘱时录成250ml 生理盐水+KCl10ml静脉滴注。责任护士立即撤下药物并安抚患者，按正确医嘱重新配置，并告知主班护士修正医嘱。主班护士立即修正。经查药液已输注患者体内10ml，继续关注患者生命体征。患者后未诉任何不适。护理安全不良事件上报规范之用药错误专题33
