1、第九章异常妊娠妇女护理吕文莉自然流产（掌握）异位妊娠（掌握）目目录录前置胎盘（理解）胎盘早剥（理解）妊娠期高血压疾病（掌握）自然流产流流 产产 定定 义义妊娠妊娠 周周胎儿体重胎儿体重 分 类早期流产：早期流产：周周晚期流产：晚期流产：周周护理评估、病因：胚胎或胎儿 染色异常 是早期流产最常见的原因其他：）产妇全身疾病 ）生殖器官异常 ）内分泌异常 ）强烈应激与不良习惯 ）环境因素难免流产先兆流产完全流产不全流产复发性流产稽留流产临床表现临床表现主要症状：阴道流血、下腹疼痛类型：类型：流产合并感染流产合并感染少量出血；腹痛；无妊娠物排出；宫颈未开；胎膜未破；子宫大小与停经周符合；经休息治疗消失
2、可继续妊娠流血增多；阵发性腹痛加重；阴道流液；宫颈口扩张部分妊娠物排出；子宫腔内有残留；易大出血造成失血性休克；宫颈扩张子宫小于停经周数妊娠物排出；出血停止；腹痛消失；宫颈口已关闭；子宫接近正常大小也称过期流产；胎儿或胚胎已死滞留在宫腔内；子宫缩小；宫颈口未开；子宫小于停经周数；易引起凝血功能障碍及同一性伴侣连续自然流产次以上多数为早期流产治疗 要点、先兆流产：保胎治疗，超监测胎儿存活情况、难免流产及不全流产：尽快清宫防止大出血和感染、完全流产：不需特殊处理、稽留流产：促使排出胎儿和胎盘组织；做好术前准备；避免术中子宫穿孔、复发性流产：针对病因，对因治疗、流产合并感染：控制感染实施清宫术护理措
3、施先兆流产：、抑制宫缩、预防感染不能继续妊娠的：做好终止妊娠准备术后严密监测病人生命体征、腹痛、阴道出血情况术后个月内禁止性生活与盆浴课堂小结早、晚期流产的时间界限早期流产最常见的原因流产的主要症状是先兆流产和难免流产的主要区别是在流产的类型中哪一种是容易发生大出血容易发生凝血功能障碍的流产类型是周之前为早期；为晚期染色体异常停经后阴道流血和下腹痛宫颈口是否扩张不全流产稽留产异位妊娠11定义异位妊娠指孕卵位于子宫异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外体腔以外着床，习称宫外孕孕12常见异位妊娠的发生部位图输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠 输卵管伞部妊娠输卵管伞
4、部妊娠 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 输卵管妊娠 病因：炎症输卵管官腔狭窄纤毛功能受损蠕动减弱手术史曾有输卵管妊娠史输卵管手术其他输卵管发育异常功能异常辅助生殖技术宫内节育避孕失败输卵管妊娠的病理及结局输卵管妊娠流产破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠壶腹部妊娠.峡部妊娠左右盆腔包块部分绒毛组织重新种植继续妊娠151617 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。18 无论输卵管妊娠流产或破裂，胚无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔
5、韧带内，胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。长发育形成继发性腹腔妊娠。19临床表现 症状症状:停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、晕厥、休克休克 腹部包腹部包块块体征体征:一般状一般状况况腹部检腹部检查查盆腔检盆腔检查查20停经史停经史 （周），约有的病人问不出停经史。（周），约有的病人问不出停经史。腹痛腹痛 主要症状主要症状 若输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下若输卵管妊
6、娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血 少于月经量少于月经量晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 休克程度与腹腔出血的量及速度有关休克程度与腹腔出血的量及速度有关 与阴道流血不成正比与阴道流血不成正比腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围
7、组织器官粘连形成症状症状21一般情况一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹部检查腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，宫颈有明显举
8、痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，体体 征征22诊断 测定测定 超声诊断超声诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查诊断诊断23、测定测定()绒毛膜促性腺激素测定绒毛膜促性腺激素测定 异位妊娠患者体内的水平异位妊娠患者体内的水平较正常妊娠时为低较正常妊娠时为低尿定性试验（）尿定性试验（）血血 定量试验定量试验24超声诊断超声诊断 超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有
9、一低回声区一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。其内探及胚芽及原始心管搏动。由于子宫内有时可见到假妊娠囊由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与蜕膜管形与血液形成血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误有被误认为宫内妊娠的错误.当当 时时,阴道超便可看到妊娠囊阴道超便可看到妊娠囊,若未见宫若未见宫内妊娠囊内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠则应高度怀疑异位妊娠.25阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺 腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。出血液。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块
10、或不凝固的陈旧血液。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若针头误入静脉，则血液较红，放置分钟左右即可凝结。若针头误入静脉，则血液较红，放置分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。定输卵管妊娠存在。26腹腔镜检查腹腔镜检查 目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多
11、的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。化学药物治疗化学药物治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者育能力的年轻患者指征：指征：输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠病灶直径不超过；输卵管妊娠病灶直径不超过；无明显内出血；无明显内出血；血血 岁）、经产妇及多产妇、岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓多次刮宫多次刮宫多次分娩多次分娩产褥感染产褥感染子宫瘢痕等子宫瘢痕等胎盘面积较大有可能延伸至子宫胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段
12、或覆盖宫颈内口下段或覆盖宫颈内口受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。据胎盘下缘与宫颈内口的关系据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为种类型分为种类型n【临床表现】n 无诱因、无痛性阴道反复流血n【体征】n、贫血、休克 n.胎位异常 阴道流血特点：阴道流血特点：突发性突发性 无诱因无诱因 无痛性无痛性.期待疗法期待疗法 .终止妊娠终止妊娠n【治疗】n 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数
13、、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。.期待疗法期待疗法大量阴道流血大量阴道流血危及孕妇生命时，危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血较多阴道流血胎肺不成熟者，胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。短时间促肺成熟后终止妊娠。.终止妊娠终止妊娠减少刺激防止出血、孕妇绝对卧床休息，左侧卧位、禁止肛检、阴道检查、性生活、遵医嘱给予镇定、止血药物及宫缩抑制剂、如反复出现须提前结束妊娠遵医嘱使用地塞米松促胎肺成熟监护胎儿纠正缺氧、勤听胎心音检测胎动、孕妇每日间断吸氧次、胎儿窘迫不见好转者及时做好剖宫手术准备、指导孕妇补充铁剂纠正贫血、
14、保持外阴清洁干燥及时观察感染征象、遵医嘱应用抗生素纠正贫血预防感染期待疗法孕妇护理胎盘早剥定义：定义：妊娠周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥血管病变底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化机械性因素腹部外伤、脐带过短或绕颈宫腔内压力骤减子宫静脉压突然升高病因：病理：显性剥离或外出血隐性剥离或内出血混合性出血主要变化是 底蜕膜出血，在子宫壁与胎盘母体面之间形成的血肿，促使胎盘自附着处剥离底蜕膜出血少无临床表现产后检查会发现胎盘母体面有凝块或压迹如继续出血可有阴道流血胎盘边缘仍附着子宫壁血液不能外留无阴道流血胎盘后积血过多仍可冲开胎盘边缘外流形成内外出血两种病理现象两种病
15、理现象 子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍凝血功能障碍 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放从剥离处的胎盘绒
16、毛和蜕膜中释放 组织凝血酶组织凝血酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统 激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量 凝血功能障碍凝血功能障碍消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子胎盘早剥分度临床表现临床表现 发病时期发病时期分娩期分娩期妊娠中晚期妊娠中晚期妊娠中晚期妊娠中晚期胎盘剥离面积胎盘剥离面积 出血类型出血类型外出血外出血内出血为主内出血为主内出血为主内出血为主腹痛腹痛无或轻微无或轻微突发持续性腹痛或突发持续性腹痛或腰背痛腰背痛突发持续性腹痛或突发持续性腹痛或腰背痛腰背痛阴道流血阴道流血少量少量无或少量无或少量无或少量无或少量贫血和休克贫血和休克无无有贫血无休克有贫血无休克有贫血及休克有
17、贫血及休克腹部检查腹部检查子宫软大小与孕周相符胎位清楚胎心正常子宫大于孕周胎盘附着处压痛明显胎儿存活子宫明显大于孕周，硬如板状，胎位不清胎心消失治疗原则：早期识别积极纠正休克征及时终止妊娠防止并发症护理措施、纠正休克，做好终止妊娠准备严密观察生命体征，开放静脉通道，输血做好终止妊娠准备胎儿娩出及时注射缩宫素预防产后出血、严密观察，预防并发症严密观察有无出血征象密切观察胎儿情况观察病人尿量警惕肾衰竭妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病包括妊娠期包括妊娠期 高血压、子痫前期、高血压、子痫前期、慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并
18、发子痫前期 和妊娠合并慢性高血压和妊娠合并慢性高血压为初产妇且受年龄影响为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征营养不良营养不良低社会经济状况低社会经济状况高危因素高危因素病理生理病理生理全身小血管痉挛、内皮损伤、局部缺血临床症状：高血压、蛋白尿、水肿等症状临床表现妊娠期血压升高收缩压：舒张压：尿蛋白实验室检测尿蛋白（）产后方可确诊、妊娠期高血压产后周内血压恢复正常临床表现轻度：收缩压：舒张压
19、：妊娠后出现实验室检测 尿蛋白（）尿蛋白重度：血压、尿蛋白持续升高指征：收缩压：舒张压：实验室检测 尿蛋白（）尿蛋白持续性头痛、其他脑神经症状或视觉障碍持续性上腹疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状肝功异常肾功异常低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限、羊水过少妊娠以前发病、子痫前期临床表现在子痫前期的基础上出现无明原因的 抽搐、子痫、慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇 妊前无蛋白尿 妊后尿蛋白或妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高、妊娠合并慢性高血压妊娠前收缩压：舒张压：妊娠后无明显加重或妊娠后首次诊断高血压并持续到产后以后子痫子痫产前产前子痫子痫产后
20、产后子痫子痫产时产时子痫子痫、子痫的临床表现、子痫的临床表现典型症状：全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约分钟抽搐时，面色青紫 意识丧失 无呼吸 抽搐停止时 呼吸恢复 重者陷入昏迷 意识恢复但易激惹烦躁辅助检查常规检查血常规尿常规肝功能血脂肾功能凝血功能心电图超特殊检查眼底检查凝血功能系列检查电解质检查动脉血气分析心脏彩超脐动脉血流治疗要点治疗目的原则休息镇静解痉有指征的降压和利尿严密监测母儿情况适时终止妊娠控制病情发展延长孕周确保母儿安全护理诊断：、有受伤的危险、潜在并发症、焦虑护理措施一般护理用药护理子痫病人护理心理护理健康指导休息饮食密切观察护理措施、解痉药物：硫酸镁用药方法：静脉注射给药结合肌内注射毒性反应：膝跳反射减弱或消失肌张力减退及呼吸抑制严重者心跳骤停监测：备好钙剂、血压、膝腱反射、呼吸、尿量发现中毒症状立即停药并静脉注射葡萄糖酸钙解毒、镇静药物、降压药物、利尿药物、促胎肺成熟护理措施1、协助医生控制病人抽搐2、避免刺激：病人置于单间，保持绝对安静各项护理相对集中操作3、专人护理防止受伤：抽搐发作时给予挡板防坠伤；使用开口器防咬伤或舌后坠阻塞呼吸道；昏迷病人禁食禁水取低头侧卧位；随时吸痰吸分泌物保持呼吸道通畅防止窒息或吸入性肺炎发生4、严密观察生命体征及并发症迹象5、最好终止妊娠的准备：抽搐2h后考虑终止妊娠
