1、术中护理术中护理 器械护士（scrub nurse）主要职责是负责手术安全过程中所需器械、物品和敷料的供给，主动配合手术医师完成手术，手术中其工作范围只限于无菌区内无菌区内 巡回护士（circulating nurse）主要任务是在台下负责手术全过程中物品、器械、布类和敷料的准备和供给，根据手术需要，协助完成输液、输血，按整体护理要求护理病人，手术中其工作范围在无菌区外无菌区外，在病人、手术人员、麻醉师及其他人员之间巡回麻醉 麻醉一词来源于希腊文，原意是感觉丧失，即指应用药物或其他方法来消除手术时的疼痛 麻醉作用的产生主要是利用麻醉药物使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到的暂时的，完全可逆的
2、抑制 镇痛是以病人的生理代价而获得的麻醉的分类 全身麻醉 局部麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉 其他类型的麻醉：低温麻醉和复合麻醉全身麻醉 概念 麻醉药经过呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志丧失神志丧失，全身的痛觉丧失痛觉丧失，遗忘遗忘，反射抑制反射抑制和一定程度的肌肉松弛肌肉松弛 途径 静脉麻醉和吸入麻醉全身麻醉的应用范围 临床麻醉中的主要方法 能满足全身各部位的手术需要 病人更安全更舒适静脉麻醉 常用药物：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、咪达唑仑等 优点：诱导迅速、对呼吸道无刺激、不污染手术室、麻醉苏醒较平稳 缺点：深度不宜
3、调节、容易产生快速耐药、无肌松作用、长时间用药后可产生体内蓄积和苏醒延迟 对复杂或较长时间的手术，临床常将静脉麻醉剂、镇痛剂和肌松剂联合使用吸入麻醉 常用药物：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷等 优点：麻醉药经呼吸道通气进入体内并达到全身麻醉，麻醉深度的调节较其他方法更为容易；麻药绝大部分通过呼吸道排出，残留的小部分麻药主要通过肝脏代谢 缺点：苏醒一般较静脉麻醉快，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显 气管内插管 气管内插管是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内 气管插管的目的：1.麻醉期间保持病人的呼吸道通畅 2.进行有效的人工或机械通气 3.便于吸入全身麻醉药的应用气管内插管 麻醉的重要组成部分
4、 全麻时保持呼吸道通畅的重要技术 凡是在全身麻醉时，难以保证病人呼吸道通畅者，如颅内手术，开胸手术，需要俯卧位手术等，呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管，全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应当行气管内插管 由麻醉师和急诊科医生完成气管插管并发症 牙齿损伤或脱落 口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 颞下颌关节脱位 浅麻醉下行气管插管可引起剧烈呛咳、后头及支气管痉挛，心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 导管插入太深，误入一侧支气管内引起通气不足、缺氧和术后肺不张全身麻醉的实施 诱导-维持-麻醉深度的判断 复合全身麻醉：全静脉麻醉（TIVA）和静吸复合麻醉 其他药物：肌松药：使骨骼肌麻
5、痹而不产生麻醉作用（静脉）麻醉性镇痛药：吗啡、杜冷丁、芬太尼等（肌注）麻醉深度的判断：意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度全麻并发症 反流与误吸 呼吸道梗阻：上、下呼吸道 通气不足 低血压：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理 高血压：麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%心律失常 高热、抽搐和晕厥：常见于小儿局部麻醉 概念 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻 相应区域的痛觉消失，运动出现程度不等障碍，但病人意识清醒局麻方法和常用药物 方法：表面麻醉：将穿
6、透力强的局麻药施用于粘膜表面使其透过粘膜而阻滞于位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象 局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉 区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维 神经阻滞：在神经干、从、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用 常用药物：普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、布比卡因等局麻副反应及处理 毒性反应 原因：药物浓度过高，用量大 不慎将药液注入血管 局部组织血运丰富，吸收过快 病人体质差，对局麻药耐受力低 预防：麻醉前用药；限量使用麻醉药；注射前回抽检验；局麻药中加0.1%肾上腺素椎
7、管内麻醉 概念：根据局麻药注入的腔隙不同可分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，统称为椎管内麻醉硬脊膜外阻滞 概念：将局麻药注入硬膜外间隙硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹，适用于除头部以外的任何手术 分类：高位（C5T6），阻滞颈部及上胸段脊神经，甲状腺，上肢或胸壁手术 因操作技术复杂，较少使用 中位（T6T12），腹部手术 低位（L），下肢及盆腔手术 骶管阻滞（骶管裂孔），直肠、肛门、会阴部手术 常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制并发症 术中：全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 术后：神经损伤：操作技术不当 硬膜外血肿：有凝血功
8、能障碍者 脊髓前动脉综合征：常见于老年人 硬膜外脓肿：无菌操作不严格 导管拔出困难或折断：椎旁肌群强直蛛网膜下腔阻滞 概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用成为蛛网膜下腔阻滞也称为腰麻 适用范围：腰麻适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如：阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除等腰麻并发症 术中：血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 术后：头痛：脑脊液漏 尿潴留：膀胱副交感神经敏感 化脓性脑膜炎：感染 腰麻后神经并发症腰硬联合麻醉 蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞又称腰麻-硬膜外联合阻滞 广泛用于下腹部及下肢手术
9、 腰麻：起效快、镇痛完善与肌肉松弛 硬膜外麻：易于控制麻醉平面、长时间手术 麻醉方式的选者并不是唯一的 一种麻醉方式会使用多种麻醉药物麻醉后护理 麻醉药物的终止和手术结束并非意味着真正意义的“麻醉结束”，麻醉作用的消失和病人主要生理功能的恢复，即从麻醉中完全恢复仍需要一个过程 在这一过程中，虽然大部分病人可以平稳度过，但也有部分病人可能发生问题，甚至有致命的危险，尤其是高危病人，高龄病人，实施复杂和重大手术的病人 麻醉后恢复室（recovery room）的建立对预防麻醉后近期并发症和意外，保障病人安全，特别是危重病人救治有重要意义麻醉后护理 麻醉后恢复室 监测：心电图、血压、呼吸频率和SpO2，并每515分钟监测一次，直到病人完全恢复；术后常规吸氧；观察病人恢复情况 保持呼吸道通畅：观察并避免呼吸道梗阻的发生 维持循环系统稳定：血压易波动，低血压，高血压 恶心呕吐的处理：避免发生误吸，应用止吐药 全麻后清醒延迟的处理拔除气管插管条件 意识及肌力恢复 自主呼吸恢复良好、无呼吸困难的表现 咽喉反射恢复（咳嗽和吞咽反射）鼻腔、口腔及气管内无分泌物离室标准 神经系统：意识清醒，定向力恢复，能完成指令性动作，肌张力恢复，握拳有力 呼吸系统：呼吸道通畅，恢复保护性吞咽和咳嗽反射恢复，排除呼吸道分泌物，不需要辅助通气，面罩吸氧时血氧饱和度不低于95%循环系统稳定：血压心律正常稳定
