1、机械通气的护理机械通气的护理前言前言l机械通气近些年发展非常快，在危重病人的抢救中发挥了十分重要的作用。机械通气的护理也越来越受到人们的重视，因为它对确保和提高机械通气的疗效，最大限度地预防并发症有着积极的意义，是机械通气合理应用不可缺少的措施 机械通气的护理2（一）维持安全及有效的通气治疗一）维持安全及有效的通气治疗l施行机械通气的基本原则 要确保其有效性和安全性 机械通气的护理3（一）维持安全及有效的通气治疗（一）维持安全及有效的通气治疗l护士要维持连续性及紧密性的监测以确保呼吸机正常运作，及确保患者能获得足够的供氧及通气。l为要确保体弱的患者在突发事故时(例如：意外性脱管)，能及早获得抢
2、救，呼吸机的警报系统应保持开启。机械通气的护理4l另外,出现呼吸机报警时，首先观察病人的一般情况、神志是否清楚、呼吸频率、SaO2、血压和心电图等，如果一般情况和生命体征稳定，可以从容不迫地寻找报警原因，并加以排除；如果病人生命体征不稳定，应立即脱离呼吸机，采用人工简易呼吸囊过渡。切忌只顾寻找报警原因，忽视病人病情恶化。机械通气的护理5（一）维持安全及有效的通气治疗（一）维持安全及有效的通气治疗l任何时间都应有护士在患者床边进行监察，以防止任何事故发生，并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。l床边应常备有简易呼吸器、氧气装置及吸痰装置，以便急救时应用 机械通气的护理6(
3、二二)维持足够的供氧及通气维持足够的供氧及通气l 按医嘱调校呼吸机的通气设定l包括：通气型式(Melde)例：SIMV+Ps；通气速度，例；1214bprn；潮气容积例：6-8mlkg；压力支持，例10cmHz0；呼气束期正压(PEEP)，例：5cmH：OI氧气浓度例：40；吸气吐气比例(IE)，例：1：2；敏感度，例：一2cmH2O。机械通气的护理7(二二)维持足够的供氧及通气维持足够的供氧及通气l为减少患者胃胀及增进其肺部扩张护士应为患者插入鼻胃管，机械通气易致胃内压增高,一方面会影响病人呼吸,另外会导致胃内容物返流误吸.因此应早期留置引流出过多的胃液及空气。l呼吸机的通气设定需按医嘱、患
4、者情况或血气报告而做出适当调节。护士须定时核查呼吸机的设定以确保设定没有被意外地改动机械通气的护理8 l护士需时常观察患者对正压通气的反应包括肤色、血气报告及x线肺片报告。l观察包括定时查看呼吸机的气道压力有否增高 正常气道压力一般低35cmH2O或以下 l而气道压力增高常发生于气道分泌物过多、呼吸机管道曲折，气管内导管移位、气管痉挛、压力性气胸及患者与呼吸机对抗等情况 机械通气的护理9(二二)维持足够的供氧及通气维持足够的供氧及通气l为确保患者在接受通气治疗期间能减少不适及焦虑，应给予适量的止痛剂(例：吗啡)及镇静剂(例：咪达唑仑)。l人工气道闭塞可严重影响通气的效果故护士应使用加湿器(例：
5、热湿交换器、加热加湿器)，以防止因气道分泌过多而产生的气道阻塞。这个措施对患儿、痰液多且浓的患者及需要长期通气患者尤为重要。机械通气的护理10(二二)维持足够的供氧及通气维持足够的供氧及通气l清除气道分泌物，除施行物理治疗外，护士应经常替患者抽取痰液。抽取痰液时护士应：使用无菌技术；提供氧气，以减少并发症；抽痰时最好加上防泄气接头以减少抽痰时的气体流失.l定时为患者转换体位十分重要，它不单可以防止压疮的发生，更加可以增进肺内气体的分布，及减低肺内痰液的潴留。l在通气期间，如果患者出现缺氧或通气困难时，护士应立即使用 人工气囊 去替患者做手动式通气，然后找出问题发生的原因及做出适当的处理。机械通
6、气的护理11(三三)人工气管有关的护理人工气管有关的护理 l施行正压通气主要是依赖人工气管(ETT)以传送气体进出患者的肺部。护士要确保这些人工气管能够安全固定在正确的位置，及确保人工气管畅通无阻。l人工气管的种类 经口气管内导管、经鼻气管内导管、气管造口管 机械通气的护理12(三三)提供人工气管有关的护理提供人工气管有关的护理人工气管的位置及固定方法 人工导管气囊(ETT cuff)压力气道湿化应用无菌技术，减少患者肺部感染的机会机械通气的护理13(四四)维持足够的心脏输出维持足够的心脏输出 及组织灌流及组织灌流l间歇正压通气能够令胸腔内的压力增大，导致心脏受压，心脏的回流、输出以至组织灌流
7、因而减少。机械通气的护理14循环监测循环监测 l1.心率 机械通气病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察机械通气病人病情变化的但由于一般心电监护只做胸前导联，因而只能反映心脏部分情况。因此，应根据病人的情况，适时做全导联的心电图，以观察心脏的整体情况。特别对危重病人或原有心脏病疾患的病人更应如此。机械通气的护理15 l2血压血压 呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性血压.变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。机械通气的护理16体温监测体温监测 l接受机械通气的病人病情往往
8、比较严重、机体抵抗力低下，加之人工气道的建立、分泌物增多、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常导致机械通气相关性肺炎（VAP）及其他感染的发生，表现为体温增高。体温增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人机对抗。监测体温改变有利于综合评定和分析病情，也有助于寻找呼吸机不协调的原因。机械通气的护理17肾功能监测 1尿量尿量 若无严重肾功能障碍且血容量正常时，尿量能较好地反映出肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。机械通气病人多采用尿管排尿法，在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。2血肌酐、尿素氮血肌酐、尿素氮 机械通气对病人的肾功能可能有一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异常
9、，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对于指导病人的治疗非常有帮助。机械通气的护理18中枢神经系统监测中枢神经系统监测 1意识状况意识状况 分正常与障碍两种，正常时，病人神志清醒，能按指令性吩咐行动。意识障碍依程度不同分多种类型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等。意识障碍大多为大脑器质性病变所致，也可能为其他脏器功能障碍所致，如肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病等。但判断病人意识状态时，应除外镇静、肌松及抗焦虑等药物的作用。对于脑外伤、颅脑手术后病人，若有条件可行颅内压监测。2精神状态精神状态 精神状态异常的病人可有多样表现，有的甚至因拒绝治疗而引发危险。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的
10、观察和分析。3瞳孔瞳孔 包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变化时，也要注意药物的影响。4眼底眼底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。机械通气的护理19消化道功能监测消化道功能监测1消化道出血消化道出血 机械通气病人应激性溃疡的发生率较高，应注意胃液引流情况，并定期送胃液和粪便作隐血试验，以便及时发现和处理消化道出血。2胃内压胃内压由于气管插管和疾病等因素的影响，机械通气病人在早期时，胃内压往往比较高，这样一方面影响病人的呼吸，另一方面
11、胃内容物容易反流，误吸而导致吸入性肺炎的发生。因此，对机械通气病人原则上应早期放置胃管，在进行胃肠减压的同时监测消化道有否出血。置入胃管，还有利于早期进行肠内营养。机械通气的护理20呼吸功能监测呼吸功能监测1.呼吸频率呼吸频率 应用机械通气的主要目的，就是为了纠正病人的呼吸异常。如果应用机械通气后，呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常。机械通气的护理21 3.呼吸音 (1)判断人工气道位置判断人工气道位置人工气道建立后，应立即采用听诊的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由
12、于气体进入消化道，导致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。(2)判断气道通畅与否判断气道通畅与否发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。机械通气的护理23 l3了解肺部病变程度了解肺部病变程度肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，
13、提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。分泌物所在的肺单位高，提示病变主要以支气管为主，病变不会很重；分泌物所在的肺单位低，提示病变可能以较低的肺单位为主，多意味着肺实质有较严重的病变。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等。机械通气的护理24 4.紫绀改善情况紫绀改善情况观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。机械通气的护理25 动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标。通过血气分析可以：1确定应用呼吸机治疗的指征。2判断血液氧合状态，指导呼吸机参
14、数的设置和调节。3为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据。4确定脱离呼吸机治疗的指征。动脉血气分析次数应根据病人的情况确定，一般在应在使用机械通气前测一次，使用后30min、1h、2h各测一次，根据血气结果对呼吸机进行调整。病人病情稳定后，每日测14次。以后每当呼吸机参数有较大的调整时，均应依据上述标准测定血气并调整呼吸机 5.动脉血气监测动脉血气监测机械通气的护理26 动脉血氧分压（PaO2）是评价肺功能的最基本指标，从对缺氧的敏感性来看，PaO2远较SaO2敏感，因为只有在PaO2降低比较明显的情况下SaO2才会发生改变。但PaO2的测定需要抽取病人的动脉血，操作比较麻烦，且无法作连续监测
15、，临床应用比较困难。SaO2的原理是：通过置于手指末端、耳垂等处的红外光传感器来测量氧合Hb的含量。具有无创、连续、准确和方便等优点。PaO2与SaO2关系密切，血液中PaO2压力越大SaO2就越高。6.脉搏血氧饱和度监测（脉搏血氧饱和度监测（SaO2）机械通气的护理27(六六)预防感染预防感染l 消毒和隔离消毒和隔离 人工气道建立后，破坏了正常情况下人体上呼吸道对呼吸道感染的防护作用，空气中所含的尘埃颗粒和病原微生物可直接进入呼吸道，导致这类病人的呼吸道感染。l预防和控制这类感染途径的主要措施，是对环境和空气的消毒及必要的病人隔离。机械通气的护理28 l洗手。l无菌气管内吸痰。l 减少不必要
16、拆卸呼吸机管道。频繁拆除或更换呼吸机管道会增加呼吸机管道内细菌播到病房环境的机会(例：每7d更换管道1次。有研究显示，每7d更换管道1次比起每12d更换管道1次在感染率上并无分别。且更能节省人力资源)。l 加湿。机械通气的护理29 l缩短人工气道和机械通气的时间缩短人工气道和机械通气的时间人工气道的建立和机械通气应用时间，是导致VAP的重要因素，且机械通气时间越长这种感染的机会就越大。因此，应尽可能地缩短人工气道和机械通气时间。l合理应用抗生素机械通气的护理30(七七)观察及预防可能出现的并发症观察及预防可能出现的并发症l心血管并发症 心输出量减少、心律失常。l肺部并发症 气胸、肺感染、肺扩张
17、不全、气道损伤，氧气中毒、依赖呼吸机、通气过度或不足。l肾脏并发症 肾灌流减少引发液体潴留。l脑部井发症 通气过量或不足引发颅内压改变。l消化道并发症 焦虑性肠胃溃疡，肝灌流减少引发的肝功能衰竭。机械通气的护理31八八)基础护理基础护理l口腔护理口腔护理：经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多;口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水
18、、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液机械通气的护理32 l眼部护理 定时为患者滴眼部润滑剂及把患者眼睛闭上以防止眼睛受损。机械通气的护理33l皮肤护理 维持患者皮肤清洁及定时为患者转换体位，以减少压疮的机会。机械通气的护理34 l排泄护理 观察患者的排泄功能是否正常。患者如有便秘，原因是吗啡的副作用、食物改变、活动减少等一患者如有腹泻原因是对流质食物过度反应，或抗生素的副作用。l四肢护理 长期卧床的患者四肢因缺乏活动容易造成肌肉萎缩或变形，下肢甚至可因而有深静脉栓塞。护士应定时给患者进行肢体活动，帮患者穿上抗栓塞长袜、应用抗血栓泵以减低此类并发症的发生。机械通气的护理35(九九)提供足够的心理支持提
19、供足够的心理支持lICU是一个精神压力很大的地方，患者容易产生ICU精神病。l症状:神志不清、胡言乱语及行为失控等。l原因:环境紧张、病情危重、感觉过敏(例：疼痛、噪声)、感觉不足(例：缺乏沟通)及睡眠失调等表征。机械通气的护理36(九九)提供足够的心理支持提供足够的心理支持l处理(1)控制环境的光线、音量及温度从而使患者有舒适的环境。(2)让患者分辨日夜与时问。(3)与患者保持沟通。(4)提供止痛荆及安眠药 机械通气的护理37(九九)提供足够的心理支持提供足够的心理支持(5)施行护理工作时应于患者充足的解释，使其安心患者焦虑时，护士应给予适当的心理安慰及支持。若患者因插入工气管不能讲话护士应提供纸笔。让患者写出他们的需要，增进沟通。向患者插放他们喜爱的音乐，起到放松的效果。家属至亲的陪伴及支持，更是预防及减少ICU精神病重要的一环。机械通气的护理38机械通气的护理39
