1、案案 例例案例分享护理文书书写存在的问题1案例案例1 1：2000 2000年年2 2月月1616日日1313点，高知红十字医院的一名点，高知红十字医院的一名护士为一位护士为一位6969岁的女性住院患者接通了留置于患岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在是在1717日日1 1点点1010分，护士发现患者呼吸、心跳停分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移
2、往将患者移往ICUICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。案例分享护理文书书写存在的问题2案例案例2 20002000年年3 3月月2 2日日2020点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的1717岁女性岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2 2月月2828日日1818点，一位点，一位2020多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士
3、每隔将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h2h为患者为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3 3月月4 4日日2323点才解明原因。此时，时间已过了点才解明原因。此时，时间已过了53h53h，错误操作也经过了，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约数名护士之手，加入的酒精约600700ml600700ml，由于未能及时采，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。案例分享护理文书书写存在的问题
4、3案例案例3 3 20002000年年3 3月月2121日，一位死于札幌市中村纪日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。念医院的患者的死因已被查明。19981998年年1 1月月1313日早晨，护士在为这位日早晨，护士在为这位7272岁晚期癌症患者经岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后生急性呼吸衰竭，于注药后1h1h死亡。死亡。案例分享护理文书书写存在的问题4案例案例4 4 2000 2000年年4 4月月9 9日日8 8点
5、点4545分神奈川县东海大学分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共的女患儿推注口服药液时（共7 7种药物，溶解种药物，溶解后约后约5ml5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日1919点点2929分死亡。分死亡。案例分享护理文书书写存在的问题5案例案例5 5 2000 2000年年4 4月月9 9日，一位死于神户市真星医日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，院的患者的死因也被确定，20002000年
6、年1 1月月2323日日1616点一位点一位7676岁的女性患者接受了值班护士为她岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液管注入的营养液400ml400ml，注入了患者的静脉滴，注入了患者的静脉滴注通路，注通路，1919点，患者呼吸停止，点，患者呼吸停止，2020点死亡。点死亡。案例分享护理文书书写存在的问题6案例案例6 6 2000 2000年年4 4月月2121日，大阪国立疗养所松江医日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地
7、方检查院。技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是原因是19951995年年5 5月月2020日日2 2点点1010分，该护士在给分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后动，患者于操作后5min5min死于急性呼吸衰竭。死于急性呼吸衰竭。案例分享护理文书书写存在的问题7案例案例7 7 2000 2000年年4 4月月2222日日7 7点点3030分，在岛根县有分，在岛根县有 一一个名叫个名叫“箩屋箩屋”的特别养护老人院，一名职的特别养护老人院，一名职
8、员在给一位员在给一位7070岁的男性患者提供早餐鼻饲营岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约的管道，约1h1h后护士前来巡视病房，待发现后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者有误时，营养液已进入患者 肺内肺内200ml200ml，当，当时立即将患者转往大阪松江市内的时立即将患者转往大阪松江市内的 医院，医院，截止截止4 4月月2525日患者生命垂危。日患者生命垂危。案例分享护理文书书写存在的问题8案例案例8 8 2000 2000年年5 5月月1010日，在札幌市中村纪念医院日，在札幌市中村纪念医院一位一位6
9、262岁的脑出血女性患者，由于护士错误岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。输血而死亡。4 4月月2424日日1717点点1515分，护士在给该分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的了变化，错误将其他患者备用的“A”“A”型血型血液输给了本来是液输给了本来是“B”“B”型血的该患者，当这型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约位护士发现错误时，血液已被输入约50ml50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭结果该患者因急性肾功能衰竭16d16d之后死亡。之后死亡。案例分享护理文书书写存在的问题9案例案例9
10、 9 2000 2000年年5 5月月2525日，在千叶县县立东金医院，日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的一位患肾脏病的6060岁男性患者，和平时一样岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于1717时死亡。时死亡。案例分享护理文书书写存在的问题10案例案例1010 2000 2000年年5 5月月2525日，一位日，一位6262岁的急性颅内岁的急性颅内出血男性患者，在大阪府石切生喜医院
11、，由出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。于供给氧气的通路被阻断而发生急死。5 5月月2525日日1717时时3030分，患者的长女发现护士给患者分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于患者于1h1h后死亡。后死亡。案例分享护理文书书写存在的问题11护理文件记录存在的共性问题（一）护理文件记录存在的共性问题（一）v主观臆造主观臆造1 1、护士短缺，工作量大，加之有的护士、护士短缺，工作量大，加之有的护士 责任心不强；责任心不强；2 2、为应付检查而完善项目，出现编、为应付检查而完善项目，出现
12、编 造、添加、主观臆造、添加、主观臆 断；断；如：如：前夜班护士将后夜班护理记录写好。前夜班护士将后夜班护理记录写好。为准备晨交班，为准备晨交班，6 6点钟有点钟有7 7点钟的记录。点钟的记录。手术顺利，麻醉满意，安返病房。手术顺利，麻醉满意，安返病房。把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上，把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上，这难免使人对记录的客观性产生怀疑。这难免使人对记录的客观性产生怀疑。案例分享护理文书书写存在的问题12护理文件记录存在的共性问题（二）护理文件记录存在的共性问题（二）v记录不准确记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录
13、 单有出入，互不相符。单有出入，互不相符。如：如：护理记录某种特殊药物用量与实际按护理记录某种特殊药物用量与实际按 照嘱执行的药量不符。照嘱执行的药量不符。病程记录病人死亡时间与护理记录病人病程记录病人死亡时间与护理记录病人 死亡时间、体温单记录死亡时间不致。死亡时间、体温单记录死亡时间不致。液体入量记录与医嘱量不符等。液体入量记录与医嘱量不符等。案例分享护理文书书写存在的问题13护理文件记录存在的共性问题（三）护理文件记录存在的共性问题（三）v记录涂改记录涂改 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。多，尤其是关
14、键字、词的修改。如：如：引流量引流量500ml500ml改为改为50ml50ml 体温曲线由体温曲线由3838改为改为37 37 无无 “患者主诉腹痛患者主诉腹痛”改为改为“患者主诉患者主诉腹痛腹痛”字迹潦草字迹潦草 无法辨认无法辨认尤以签名突出尤以签名突出 病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值 在举证倒置中存在在举证倒置中存在举证不力举证不力的风险的风险案例分享护理文书书写存在的问题14体温单记录中存在的问题体温单记录中存在的问题 病人外出，拒测体温，为完成体温单记录的完整性随意记录体温。血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其
15、是大便次数。案例分享护理文书书写存在的问题15医嘱单记录中存在的问题医嘱单记录中存在的问题（一）（一）v医嘱处理不当医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如：如：记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。临时医嘱执行后未签字、未作记录。临时医嘱执行后未签字、未作记录。如：如：青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。体温单上标记、签名。漏执行医嘱。漏执行医嘱。潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任案例分享护理文书书写存在的
16、问题16医嘱单记录中存在的问题（二）医嘱单记录中存在的问题（二）v医嘱执行者与签名者不符，处理医嘱护士全医嘱执行者与签名者不符，处理医嘱护士全 部代签名。部代签名。例：例：某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。主班护士一人签名。如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实人难以查找，是否执行医嘱也无法证实案例分享护理文书书写存在的问题17v 盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补
17、记又不及时准确。盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。质疑。出现纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护出现纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护医嘱单记录中存在的问题（三）医嘱单记录中存在的问题（三）案例分享护理文书书写存在的问题18v 对主观、客观的判断有混淆如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书 写为“患者精神异常”。“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病 人血压测量数值。其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平 稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况 或者数值。患者的主观感受，要注明“患者诉”护理记录单书写中存在的
18、问题（一）护理记录单书写中存在的问题（一）案例分享护理文书书写存在的问题19v 抄袭医师的病程记录 担心护理记录与医师病程记录不符会 给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。如：护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”。对护理客观记录缺乏认识护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题（二）（二）案例分享护理文书书写存在的问题20v 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 对动态的病情变化不能及时、准确描述。如：术后引流量总结时为100ml，护理记录过程则只有30ml，其他70ml何时引流，什么性状无记录。记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如：19：00记录中
19、描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。记录患者体温39，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录。量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰。护理记录单书写中存在的问题（三）护理记录单书写中存在的问题（三）案例分享护理文书书写存在的问题21v 记录忽视整体评估 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。如:一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01”绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥
20、疮发生所采取的措施进行记录。护理记录单书写中存在的问（四）护理记录单书写中存在的问（四）案例分享护理文书书写存在的问题22v 护理记录的内容过于局限 护理工作中有许多不可预测的情况，如病人对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录。病人非要外出,劝说无效。记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。护理记录单书写中存在的问题（五）护理记录单书写中存在的问题（五）案例分享护理文书书写存在的问题23
21、v 存在问题的护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。案例分享护理文书书写存在的问题24案例分享护理文书书写存在的问题25实现安全目标的基本保证实现安全目标的基本保证 1 1、严格认真执行交接班制度、严格认真执行交接班制度四看：四看：（1 1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏；）看医嘱本：是否执行无误，有
22、无遗漏；（2 2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及 护理措施是否记录正确，有无遗漏：护理措施是否记录正确，有无遗漏：（3 3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或 突然发热的患者；突然发热的患者；（4 4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否 准确，有无遗漏或错误。准确，有无遗漏或错误。案例分享护理文书书写存在的问题26 交接班时心中有病人强调护士必须交接班时心中有病人强调护士必须 五官齐上五官齐上用心记用心记用脑想用脑想用眼看用眼看用鼻闻用鼻闻用耳听用
23、耳听用手摸用手摸用嘴问用嘴问案例分享护理文书书写存在的问题27 五查：五查：（1 1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有 变化患者是否及时处理。变化患者是否及时处理。（2 2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手 术室的用物是否备齐。术室的用物是否备齐。（3 3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是 否平整无碎屑，有无褥疮。否平整无碎屑，有无褥疮。（4 4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣 服是否清洁、干燥。服是否清洁、干
24、燥。（5 5）查手术窗口有无渗血，敷料是否妥帖，是否）查手术窗口有无渗血，敷料是否妥帖，是否 排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是 否妥善、及时、齐全。否妥善、及时、齐全。一巡视：一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的患对重危、大手术后及病情有特殊变化的患 者，交接班人员应共同巡视，进行床头交者，交接班人员应共同巡视，进行床头交 班。接班者还要了解全病区环境安全等。班。接班者还要了解全病区环境安全等。案例分享护理文书书写存在的问题28 2、执行医嘱应准确无误执行医嘱应准确无误 五必须：五必须：（1 1）字迹）字迹必须必须清楚规范；清楚规范；（2 2）
25、床号和姓名）床号和姓名必须必须相符；相符；（3 3）药名、剂量、浓度）药名、剂量、浓度必须必须正确；正确；（4 4）给予时间及用法）给予时间及用法必须必须明白；明白；（5 5）执行后）执行后必须必须签全名，实习护士书写医签全名，实习护士书写医 嘱无带教护师签名视为无效。嘱无带教护师签名视为无效。案例分享护理文书书写存在的问题29 四做到：四做到：（1 1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行 时，应时，应做到做到听、问、看、补（听清医嘱，听、问、看、补（听清医嘱，看清药名，及时补记并转抄医嘱看清药名，及时补记并转抄医嘱)；（2 2）临时医嘱执行后应）临时医
26、嘱执行后应做到做到立即签名，并注明立即签名，并注明 执行时间，以免重复给药；执行时间，以免重复给药；（3 3）各班医嘱应）各班医嘱应做到做到勤查对，接班后查，本班勤查对，接班后查，本班 随时查，交班前查；随时查，交班前查；（4 4）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情 况，应况，应做到做到及时注销各种单据。及时注销各种单据。案例分享护理文书书写存在的问题30 两人核对：两人核对：（1 1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个 人核对后方可执行；人核对后方可执行；（2 2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生）每一项医嘱必须经两人核对签
27、名后生 效，实习护士不可独立执行医嘱。效，实习护士不可独立执行医嘱。3.3.三查七对三查七对 三查三查：服药、注射与各种治疗前、中、：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次。后各查对一次。七对七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓：对床号、姓名、药名、剂量、浓 度、时间、用法。度、时间、用法。案例分享护理文书书写存在的问题31 4.4.医护人员对本科常用药物要做到五了解医护人员对本科常用药物要做到五了解（1 1）了解药物性质；）了解药物性质；（2 2）了解主要作用）了解主要作用（3 3）了解常用剂量）了解常用剂量（4 4）了解不良反应及中毒症状）了解不良反应及中毒症状（5 5）了解中毒解救方法）
28、了解中毒解救方法案例分享护理文书书写存在的问题32切记切记“六不可六不可”1 1、不可随意简化操作规程、不可随意简化操作规程 2 2、不可存有丝毫的侥幸心理、不可存有丝毫的侥幸心理 3 3、不可忽视每一查每一对，、不可忽视每一查每一对，三查七对要字字查清三查七对要字字查清 4 4、不可凭主观经验和估计行事、不可凭主观经验和估计行事 5 5、不可忽视操作中的病情观察、不可忽视操作中的病情观察 6 6、不可放手让护生无监督地独立操作、不可放手让护生无监督地独立操作案例分享护理文书书写存在的问题33“不平等条约不平等条约”第一条：病人在医院是第一位；病人基本上大第一条：病人在医院是第一位；病人基本上
29、大 多数是正确的；多数是正确的；第二条：如果病人错了怎么办？参照第一条。第二条：如果病人错了怎么办？参照第一条。案例分享护理文书书写存在的问题34压疮发生压疮发生用药安全用药安全人身安全人身安全病人不安全因素院内感染院内感染导管滑脱导管滑脱护士素质护士素质仪器设备仪器设备环境设施环境设施意外跌倒意外跌倒案例分享护理文书书写存在的问题35 1.卫生部卫生部2009年安全目标（十大目标）年安全目标（十大目标）2.病人不安全时间发生的后果病人不安全时间发生的后果案例分享护理文书书写存在的问题361111001001001案例分享护理文书书写存在的问题37 好的服务就是：好的服务就是：“你提供的服务，你提供的服务，比病人期望的多出来一点点比病人期望的多出来一点点”服务的秘诀是：服务的秘诀是：读懂病人，以病人读懂病人，以病人的眼光看待自己的工作，认真投入的眼光看待自己的工作，认真投入与病人交往的每一个与病人交往的每一个“真实瞬间真实瞬间”案例分享护理文书书写存在的问题38谢谢您的分享谢谢您的分享 案例分享护理文书书写存在的问题39
