1、脓毒血症患者护理查房脓毒血症患者护理查房ICU:ICU:赖怡赖怡2022-10-18病例回顾 姓名：唐述让 性别：男 年龄：83岁 入院时间：2015年11月29日 入科时间：2015年11月29日 主诉：入院后因“气紧，氧饱和度低”转入我科加强治疗2022-10-18病例回顾 入科诊断：1、严重脓毒血症伴多器官功能不全 2、重症肺炎 3、感染性凝血病 4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 5、心房颤动 6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 7、双侧基底节区脑梗塞 8、多浆膜腔积液 9、胆囊结石。2022-10-18病例回顾既往史：自诉患“慢性胃炎”6年，未行正规诊治；否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史
2、，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认“食物、药物”过敏史；否认“外伤、手术”史，否认“输血、献血”史，预防接种史不详。2022-10-18病例回顾入科查体：T：37.5 P：112次/分 R：35次/分 BP：118/62mmhg SPO2：77%神志清楚，精神差，形体消瘦，皮肤干燥，皮温低，自主体位，呼吸急促，查体合作，患者听力下降明显，瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。口唇微绀，舌干少津液。双侧胸廓对称呈桶状，双下肺呼吸音低，可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率167次/分，心律不齐，脉搏短绌。舟状腹。触诊腹肌软，剑突下轻微压痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。2022-10-1
3、8病例回顾 辅助检查：1.血常规：白细胞17.04109/L，中性粒细胞比例92.5%，红细胞3.941012/L，血红蛋白125g/L，血小板68109/L。2.降钙素原(PCT)11.71ng/ml。3.超敏C反应蛋白122.2mg/L。4.心梗两项：肌钙蛋白T331.4ng/ml，肌红蛋白2208ng/ml。BNP4959pg/ml5.急诊床旁心电图示快速型心房颤动，V3-V6导联ST段压低6.心肌酶谱提示谷草转氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。7.肾功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿
4、酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示总胆红素70.8umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L，谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时间74.4Sec，凝血酶时间21.5Sec，纤
5、维蛋白原1.188g/L。10.2015-11-29 18:23 血气分析：PH值 7.41 动脉血氧分压 142mmHg 动脉血二氧化碳分压 26.4 mmHG 标准碳酸氢根 19.0 mmol/L 偏低 全血剩余碱-6.6 mmol/L 乳酸7.6mmol/L2022-10-18病例回顾 辅助检查：9.头颅、胸部及全腹部CT提示双侧基底节区多个腔梗，部分病灶为软化灶，脑白质疏松，脑萎缩，慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶；左心系统增大，双侧胸腔少量积液，提示左心衰可能；胆囊测值增大，腔内见多个稍高密度结节，提示胆囊炎、胆结石可能；盆腹腔少许积液；胸腹部广泛性皮下水肿。治疗计划：给
6、予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳定等治疗，据病情输入血浆，密切监测患者生命体征及尿量情况2022-10-18对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医学奠在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系基人才意识到细
7、菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解2022-10-18脓毒血症定义脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。与脓毒血症相关的几个概念 感染 是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。SIRS（全身
8、炎症反应综合征）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应2022-10-18与脓毒症相关的几个概念 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis 脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍2022-10-18病理生理机制 1、炎症反应抗炎反应不断升级，导致
9、机体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调控能力 2、血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循环衰竭，组织损伤，多器官功能衰竭2022-10-18免疫在感染进程中起重要作用l失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)l免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加脓毒症的诊断标准n感染:已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）脓毒症的诊断标准炎症参数
10、1.WBC12000，或10%2.C反应蛋白(CRP)增高(比正常高2个标准差)3.降钙素原(PCT)增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数1.无法解释的高乳酸血症（3mmol/L）2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准血液动力学 低血压（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值）混合静脉血氧饱和度70心排出指数3.5L/（min*m2）脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数1.低氧血症（PaO2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.腹胀(肠鸣音消失)6.血小
11、板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）脓毒症休克的诊断3%的脓毒血症发展为脓毒性休克Septic shock=Severe sepsis+Hypotens I on APS90mmHg，MAP70mmHg或比基础血压下降40mmHg；或需要用血管收缩剂维持收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg尽管容量复苏仍然有低灌注的存在血压需要血管收缩剂维持正常治疗策略第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗 l早期复苏 l诊断l抗生素治疗l感染源控制l感染预防（SOD+SDD）l液体疗法l血管加压类药物l正性肌力药物l糖皮质激素 第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗
12、l血制品的使用l机械通气l镇静、镇痛和肌松剂l血糖控制l肾脏替代治疗l预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡l营养护理诊断1.气体交换受损:与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关3.有感染加重的危险:与原发疾病有关4.疼痛:与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关5.皮下出血：与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关护理诊断6.睡眠形态紊乱：与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关7.知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背有关8.恐惧、焦虑：与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有
13、关9.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关10.潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑出血、DIC、MOF.护理措施-气体交换受损 与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。1、接无创通气设定有效参数，定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析 2、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。3、床头抬高3040。Q2h翻身拍背，指导有效咳痰，必要时吸痰。护理措施-营养失调低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关1、准确记录出入量，评估患者营养状况2、留置鼻饲管，必要时给予管喂
14、流质饮食。3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸等。4、促进胃肠蠕动。护理措施-有感染加重的风险与原发疾病有关1、积极寻找感染源及治疗原发病灶2、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。3、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。4、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。5、严格执行无菌操作。6、每日评估各种管道留置的必要性7、限制探视、加强洗手护理措施-疼痛与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关1、给予患者舒适卧位2、给予患者心理安慰3、使用镇痛药4、减少护理操作失误率避免给患者带来不必要的疼痛护理措施-皮下出血与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关1.给病人翻身时动作应轻柔
15、缓慢2.肌注维生素K1预防出血3.动静脉采血时尽量避免失误，按压适度。4.遵医嘱输入冷沉淀护理措施-睡眠形态紊乱 与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关 1、保持病室安静，舒适 2、医务人员交谈尽量使用耳语，避免大呼小叫及大声调笑。3、予镇痛镇静治疗，缓解疾病痛楚，做好心理疏导及安慰，帮助其建立战胜疾病的信心，使患者身心舒适，保证充分睡眠。4、告知患者时间，帮助其了解所处环境时间、空间。5、夜间尽量集中进行医疗护理，调低报警音量，尽量减少声音、灯光等刺激因素，保证患者得到充分的休息。护理措施-知识缺乏沟通不畅 与病人文化教育水平和耳背有关1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。2、做好
16、患者及家属的心理护理。3、与患者沟通时尽量用通俗易懂的话语4、声音稍微大一点靠近病人一点护理措施-恐惧、焦虑与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关1.向患者做好解释，帮助介绍周围环境及各项治疗，对患者耐心细致，陪伴在患者身旁，做好心理疏导和安慰，.增加患者的信任感和安全感。2.帮助患者及家属了解脓毒血症的相关知识，让家属鼓励、支持患者，争取家庭、社会的支持。3.可通过表情、手势、书面、语言等形式沟通，鼓励患者表达其痛苦及需求，护士要注意领会患者的求助信号，对于合理的要求给予满足。4.保持环境安静，避免不良刺激。6.遵医嘱采取镇痛镇静措施并做好评分观察有无不良反应。护理措施-皮肤完整性受损的
17、危险与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关 1、为患者准备好气垫床，适时予翻身拍背，预防压疮。2、做好生活护理，保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适，床单无皱褶，无潮湿。3、做好口腔、会阴、擦浴护理，及时清理患者排泄物，保持患者清洁、舒适且动作宜轻柔，防止蹭破患者皮肤。4、加强营养补充，做好水肿部位皮肤的防护护理措施-潜在并发症 潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、脑出血、应激性溃疡、DIC、MOF.1、密切观察病情，监测生命九征，如有异常及时告诉医生。2、适量帮助患者活动下肢预防深静脉血栓3、翻身时动作轻柔避免脑出血4、严密观察胃液及大便颜色及量5、观察皮肤黏膜有无出血1.气体
18、交换受损在无创呼吸机的帮助下得到改善2.营养失调经过肠内营养支持，营养补充得到改善3.有感染加重的危险通过抗感染治疗暂未发现新的感染灶 5.皮下出血有所好转护理评价护理评价 4.疼痛有所减轻6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整7.睡眠形态紊乱在镇静药物作用下，患者安静配合夜间休息尚可8.知识缺乏沟通不畅与患者及家属讲解疾病相关知识后表示理解9.恐惧、焦虑患者焦虑情绪仍存在护理评价护理评价 10.潜在并发症暂未发生现存护理问题 营养失调 有感染加重的危险 仍有皮下出血查房小结 通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问
19、题。从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病人。相关知识扩展中文名：降钙素原英文名：PCT（procalcitonin）性别：一种蛋白质结果分为四级:正常0.5ng/ml；明显升高2ng/ml；显著升高10ng/ml。存在的意义：1、当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。2、PCT反映了全身炎症反应的活跃程度，PCT水平的升高出现在严重休克、SIRS和MODS3、PCT只是在少数患者的大型外科术后14d可以测到遇见
20、是一场阴差阳错的好运气，恰好路口遇见你们，能风雨兼程，就没有辜负我在遇见你们之前的那一路奔袭 致ICU的每一位同志三好 学生我不是真可惜！Thank You for Watching规范化护理查房 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、
21、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护
22、士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：
23、在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本
24、次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以
25、疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：
26、按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！
