1、梁咏梅梁咏梅内科护理学内科护理学泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统疾病病人的护理2021/5/41n1概述概述n2泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理n3肾小球疾病概述肾小球疾病概述n4肾小球肾炎肾小球肾炎 n （1）急性肾小球肾炎（）急性肾小球肾炎（2）急进性肾小球肾炎）急进性肾小球肾炎n （3）慢性肾小球肾炎）慢性肾小球肾炎n5肾病综合征肾病综合征n6尿路感染尿路感染n7急性肾衰竭急性肾衰竭n8慢性肾衰竭慢性肾衰竭n9血液净化治疗的护理血液净化治疗的护理n（1）血液透析（）血液透析（2）腹膜透析）腹膜透析 2021/5/42n1概述概述 泌尿系统由肾泌尿系统由肾
2、,输尿管、膀胱、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成尿道及有关的血管和神经组成,主要主要功能是生成尿液功能是生成尿液,排泄代谢产物排泄代谢产物,调调节水、电解质和酸碱平衡节水、电解质和酸碱平衡,维持机体维持机体内环境稳定。内环境稳定。概述2021/5/43 肾脏的解剖肾脏的解剖 肾小球肾小球 肾小体肾小体肾单位肾单位 肾小囊肾小囊 肾小管肾小管 肾单位是肾脏的基本功能单位肾单位是肾脏的基本功能单位,由肾小体及与由肾小体及与之相连的肾小管组成。肾小体由肾小球及肾小囊之相连的肾小管组成。肾小体由肾小球及肾小囊构成构成,肾小球具有滤过功能肾小球具有滤过功能;肾小管具有重吸收功肾小管具有重吸收功能
3、、分泌排泄功能、浓缩稀释功能。肾可产生多能、分泌排泄功能、浓缩稀释功能。肾可产生多种激素种激素,如肾素、前列腺素、红细胞生成激素等如肾素、前列腺素、红细胞生成激素等,肾又是许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降肾又是许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰岛素、钙素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要场所。胰高血糖素等的主要场所。2021/5/442021/5/452021/5/46 尿在肾脏形成后尿在肾脏形成后,经输尿管送入膀胱暂经输尿管送入膀胱暂时贮存时贮存,当尿在膀胱中积聚到一定量时当尿在膀胱中积聚到一定量时,通通过神经反射引起膀胱收缩过
4、神经反射引起膀胱收缩,尿道括约肌松弛尿道括约肌松弛,使尿排出体外。使尿排出体外。感染、自身免疫反应、血管病变、代感染、自身免疫反应、血管病变、代谢异常、遗传性疾病、药物、毒素、创伤、谢异常、遗传性疾病、药物、毒素、创伤、肿瘤、结石及导致肾血流量减少等因素肿瘤、结石及导致肾血流量减少等因素,均均可引起泌尿系统疾病和造成肾脏的损害。可引起泌尿系统疾病和造成肾脏的损害。2021/5/47n第第1 1节节 常见症状的护理常见症状的护理 一、肾性水肿一、肾性水肿（一）概述（一）概述 肾性水肿（肾性水肿（renal edemarenal edema）是指由肾脏疾病）是指由肾脏疾病引起的人体组织间隙有过多的
5、液体积聚使组织肿引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀胀,是肾小球疾病最常见的症状。分为是肾小球疾病最常见的症状。分为:肾炎性水肿肾炎性水肿:肾小球滤过率下降而肾小管肾小球滤过率下降而肾小管 的重吸收功能正常的重吸收功能正常,导致导致“球管失衡球管失衡”,引起水、引起水、钠潴留而水肿。钠潴留而水肿。肾病性水肿肾病性水肿:大量蛋白尿使血浆蛋白过低、大量蛋白尿使血浆蛋白过低、血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低,导致液体从血管内进入组织导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。间隙而产生水肿。2021/5/48（二）护理评估（二）护理评估1.1.病因病因 原发性肾脏疾病。原发性肾脏疾病。继发于
6、高血压、糖尿病、过敏性紫癜、继发于高血压、糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等肾脏损害。系统性红斑狼疮等肾脏损害。2.2.临床表现临床表现（1 1）肾炎性水肿）肾炎性水肿:水肿常从组织疏松处如眼睑和颜水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始面开始,严重者波及全身严重者波及全身,常伴血压升高。常伴血压升高。（2 2）肾病性水肿）肾病性水肿:水肿较重水肿较重,多从下肢开始多从下肢开始,无高血无高血压及循环淤血表现。压及循环淤血表现。（3 3）伴随症状）伴随症状（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题 体液过多体液过多 2021/5/49四）护理措施四）护理措施1.1.一般护理一般护理
7、 休息。休息。限制水和钠盐的摄入。限制水和钠盐的摄入。保持病区环境清洁保持病区环境清洁,定期空气消毒。定期空气消毒。合理提供高生物效价蛋白质合理提供高生物效价蛋白质,低蛋低蛋 白质饮食给予足够热量和维生素。白质饮食给予足够热量和维生素。2.2.皮肤护理皮肤护理 保持皮肤清洁保持皮肤清洁,床铺、衣裤干燥、床铺、衣裤干燥、平整、柔软平整、柔软 。卧床者经常变换体位。卧床者经常变换体位。眼睑面部水肿者眼睑面部水肿者,高枕卧位高枕卧位;阴囊阴囊 水肿者水肿者,用吊带托起。用吊带托起。避免皮肤损伤避免皮肤损伤,慎用热水袋。慎用热水袋。严重水肿者避免肌内注射严重水肿者避免肌内注射,宜用静宜用静 脉给药。脉
8、给药。2021/5/4103.3.用药护理用药护理 利尿剂利尿剂 糖皮质激素糖皮质激素 环磷酰胺等免疫抑制剂环磷酰胺等免疫抑制剂4.4.病情观察病情观察 观察水肿的分布、部位、特观察水肿的分布、部位、特 点、程度及消长等。点、程度及消长等。观察生命征（特别注意血压变观察生命征（特别注意血压变 化）及有无心、脑脏器损害表化）及有无心、脑脏器损害表 现等。现等。2021/5/411二、尿路刺激征二、尿路刺激征（一）概述（一）概述尿路刺激征又称膀胱刺激征尿路刺激征又称膀胱刺激征,是指因膀胱颈或三角区是指因膀胱颈或三角区受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛,引起的尿引起
9、的尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等。频、尿急、尿痛和排尿不尽感等。（二）护理评估（二）护理评估1.1.病因病因 最常见于尿路感染最常见于尿路感染,也可见于其他泌尿系也可见于其他泌尿系 疾病疾病;常见诱因有导尿、尿路器械检查、常见诱因有导尿、尿路器械检查、劳累等。劳累等。2.2.临床表现临床表现 尿频。尿急。尿痛。伴发症尿频。尿急。尿痛。伴发症 状有发热、腰痛、肉眼血尿等。检状有发热、腰痛、肉眼血尿等。检 查可有肾区压痛、叩击痛查可有肾区压痛、叩击痛,膀胱区及膀胱区及 各输尿管点压痛等。各输尿管点压痛等。2021/5/412（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题 排尿异常排尿
10、异常:尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛（四）护理措施（四）护理措施1.1.一般护理一般护理 急性发作期间卧床休息。急性发作期间卧床休息。鼓励患者多饮水、勤排尿。鼓励患者多饮水、勤排尿。热水袋热敷下腹部。热水袋热敷下腹部。勤换内裤、勤洗会阴部。勤换内裤、勤洗会阴部。导尿、留置尿管时导尿、留置尿管时,必须严格遵守无菌必须严格遵守无菌原则。原则。正确留取尿标本和中段尿培养标本正确留取尿标本和中段尿培养标本,及及时送检。时送检。2021/5/4132.2.用药护理用药护理 按时、按量、按疗程服药按时、按量、按疗程服药,注意观察治注意观察治疗效果及不良疗效果及不良。给予碳酸氢钠口服以碱化尿液、减轻尿给予
11、碳酸氢钠口服以碱化尿液、减轻尿路刺激征路刺激征。尿路刺激征明显者予以阿托品、普鲁苯尿路刺激征明显者予以阿托品、普鲁苯辛等治疗。辛等治疗。3.3.病情观察排尿情况病情观察排尿情况,体温和伴随症状的变体温和伴随症状的变化化,有无器官功能损害表现。有无器官功能损害表现。2021/5/414三、其他症状三、其他症状（一）肾性高血压（一）肾性高血压 肾性高血压（肾性高血压（renal hypertensionrenal hypertension）是指由于肾实）是指由于肾实质性疾病质性疾病,肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高。持久肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高。持久血压升高血压升高,是导致肾功能进一步损害的重
12、要因素是导致肾功能进一步损害的重要因素根据根据发病机制发病机制分为分为:容量依赖型高血压容量依赖型高血压,因水钠潴留引起。因水钠潴留引起。肾素依赖型肾素依赖型,因肾素血管紧张素醛固酮系统因肾素血管紧张素醛固酮系统被激活引起。被激活引起。根据根据病因病因分为分为:肾实质性高血压肾实质性高血压:肾性高血压的最常见原因肾性高血压的最常见原因,主要主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭等引起。衰竭等引起。肾血管性高血压肾血管性高血压:主要由肾动脉狭窄或堵塞引起。主要由肾动脉狭窄或堵塞引起。2021/5/415（二）尿量异常（二）尿量异常 尿量异
13、常是指尿量异常是指2424小时排尿量过多或过少小时排尿量过多或过少,包括包括多尿、多尿、少尿和无尿少尿和无尿。正常人。正常人2424小时尿量为小时尿量为100010002000ml2000ml。多尿多尿:指指2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml2500ml。少尿少尿:指指2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml。无尿无尿:指指2424小时尿量不足小时尿量不足100ml100ml。（三）蛋白尿（三）蛋白尿 蛋白尿是指尿蛋白量超过蛋白尿是指尿蛋白量超过150mg/d150mg/d,尿蛋白定性阳性尿蛋白定性阳性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性为阴性）。（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白
14、定性为阴性）。如尿蛋白含量超过如尿蛋白含量超过3.5g/d3.5g/d称大量蛋白尿。称大量蛋白尿。蛋白尿最常见于肾小球器质性疾病引起肾小球滤过蛋白尿最常见于肾小球器质性疾病引起肾小球滤过膜通透性增加所致的肾小球性蛋白尿膜通透性增加所致的肾小球性蛋白尿,尿蛋白排出尿蛋白排出量较多量较多2g/d2g/d。2021/5/416（四）血尿（四）血尿血尿分为肉眼血尿（尿外观呈血样或洗肉水样）和血尿分为肉眼血尿（尿外观呈血样或洗肉水样）和镜下血尿（新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞镜下血尿（新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3 3个或个或1h1h尿红细胞计数超过尿红细胞计数超过1010万）。万）。血尿常见于泌尿系统疾病血
15、尿常见于泌尿系统疾病,如肾小球肾炎、肾盂肾炎、如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系统结石、结核、肿瘤等。肾小球病变引起泌尿系统结石、结核、肿瘤等。肾小球病变引起的血尿的血尿,多为无痛性、全程性血尿。多为无痛性、全程性血尿。（五）肾区疼痛及肾绞痛（五）肾区疼痛及肾绞痛肾区疼痛是指单侧或双侧肾区持续或间歇性胀痛、肾区疼痛是指单侧或双侧肾区持续或间歇性胀痛、隐痛、压痛和叩击痛。多见于肾脏或周围组织炎隐痛、压痛和叩击痛。多见于肾脏或周围组织炎症、肾肿瘤等。症、肾肿瘤等。肾绞痛的特点为肾区疼痛突然发作肾绞痛的特点为肾区疼痛突然发作,向同侧下腹、外向同侧下腹、外阴及大腿内侧放射阴及大腿内侧放射,常伴有血尿常伴有
16、血尿,疼痛剧烈时出现疼痛剧烈时出现恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白,甚至引起休克。甚至引起休克。主要由输尿管结石移行所致。主要由输尿管结石移行所致。2021/5/4171.1.肾性水肿是肾小球疾病最常见的症状。肾炎性水肾性水肿是肾小球疾病最常见的症状。肾炎性水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始,严重时波及严重时波及全身全身,常伴血压升高常伴血压升高;肾病性水肿多从下肢开始肾病性水肿多从下肢开始,水水肿较严重肿较严重,无高血压及循环淤血的表现。无高血压及循环淤血的表现。2.2.尿路刺激征的主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿路刺激征的主要表现
17、为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等尿不尽感等,最常见于尿路感染。主要护理措施是最常见于尿路感染。主要护理措施是合理休息、鼓励多饮水、正确使用抗菌药。合理休息、鼓励多饮水、正确使用抗菌药。3.3.肾性高血压以肾实质性高血压最常见肾性高血压以肾实质性高血压最常见,是导致肾功是导致肾功能进一步损害的重要因素能进一步损害的重要因素;尿量异常、蛋白尿、血尿量异常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系统病变所致尿主要由泌尿系统病变所致,也可由其他疾病引起也可由其他疾病引起;肾绞痛主要由输尿管结石引起肾绞痛主要由输尿管结石引起,常伴血尿。常伴血尿。2021/5/418第第3 3节节 原发性肾病综合征患者的护理原发性肾病综
18、合征患者的护理（一）一）概述概述肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有共同临床肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有共同临床表现的一组综合征。表现的一组综合征。诊断标准诊断标准:尿蛋白尿蛋白3.5g/d3.5g/d;血浆白蛋白血浆白蛋白30g/d30g/d;水肿水肿;血脂升高。和两项为诊断所血脂升高。和两项为诊断所必需。必需。分类分类:原发性肾病综合征原发性肾病综合征:原发于肾小球疾病（如原发于肾小球疾病（如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎）过程中的肾急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎）过程中的肾病综合征病综合征,免疫介导性炎症所致的肾损害。免疫介导性炎症所致的肾损害。继发性肾病综合征继发性肾病综合征:
19、继发于过敏性紫癜肾继发于过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎、糖炎、系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。2021/5/419（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 （1 1）大量蛋白尿大量蛋白尿:2424小时尿蛋白定量大于小时尿蛋白定量大于3.5g3.5g,尿尿 液中出现大量泡沫。液中出现大量泡沫。（2 2）低蛋白血症低蛋白血症:血浆蛋白低于血浆蛋白低于30g/L30g/L。（3 3）水肿水肿:最明显的体征最明显的体征,除眼睑、颜面、腰骶部除眼睑、颜面、腰骶部 和
20、下肢水肿外和下肢水肿外,严重时水肿可波及全身。严重时水肿可波及全身。（4 4）高脂血症高脂血症（5 5）并发症并发症:感染。血栓和栓塞感染。血栓和栓塞:肾静脉血栓肾静脉血栓 最常见。急性肾衰竭。蛋白质及脂肪代谢紊最常见。急性肾衰竭。蛋白质及脂肪代谢紊乱。乱。3.3.辅助检查辅助检查 尿液检查。血液检查。肾功能尿液检查。血液检查。肾功能 检查。肾穿刺活检。检查。肾穿刺活检。2021/5/420（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.主要治疗主要治疗 糖皮质激素。细胞毒药物。环糖皮质激素。细胞毒药物。环孢素。孢素。2.2.对症治疗对症治疗（1 1）利尿消肿）利尿消肿:利尿原则是不能过快和过猛利尿原则是
21、不能过快和过猛,以免诱以免诱发血栓和栓塞并发症。噻嗪类利尿药。潴钾发血栓和栓塞并发症。噻嗪类利尿药。潴钾利尿药。袢利尿药。渗透性利尿药。提高利尿药。袢利尿药。渗透性利尿药。提高血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压,常用血浆或血浆白蛋白。常用血浆或血浆白蛋白。（2 2）减少尿蛋白）减少尿蛋白:应用血管紧张素转换酶抑制剂应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素）或血管紧张素受体拮抗剂。受体拮抗剂。3.3.防治并发症防治并发症 感染。血栓和栓塞。急性肾感染。血栓和栓塞。急性肾衰竭。衰竭。2021/5/421（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.体液过多体液过多
22、 2.2.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 3.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 4.4.有感染的危险有感染的危险 2021/5/422（五）护理措施（五）护理措施1.1.一般护理一般护理 休息。皮肤和口腔黏膜护理。饮食休息。皮肤和口腔黏膜护理。饮食:给予正常给予正常量量0.80.81.0g/1.0g/（kgdkgd）富含必需氨基酸的动物蛋白）富含必需氨基酸的动物蛋白,肾功能减退时给予低蛋白饮食肾功能减退时给予低蛋白饮食;保证热量不低于保证热量不低于126126147kJ/147kJ/（kgdkgd）,以碳水化合物为主以碳水化合物为主;控制钠控制钠盐摄入（盐摄入（
23、3g/d3g/d）;注补充维生素、可溶性纤维和钙、注补充维生素、可溶性纤维和钙、铁等。铁等。2.2.皮肤护理皮肤护理:保护床铺平整干燥、皮肤清洁保护床铺平整干燥、皮肤清洁,衣裤宽衣裤宽松柔软。避免皮肤长期受压和水肿皮肤受损。松柔软。避免皮肤长期受压和水肿皮肤受损。严格无菌操作严格无菌操作,避免医源性皮肤损伤、感染。避免医源性皮肤损伤、感染。3.3.用药护理用药护理 按医嘱正确给药按医嘱正确给药,观察药物疗效和不良反观察药物疗效和不良反应。应。4.4.病情观察病情观察:密切观察生命体征密切观察生命体征(尤其是血压变化尤其是血压变化),),观观察水肿消长情况、有无感染征象察水肿消长情况、有无感染征
24、象,监测尿常规、肾功监测尿常规、肾功能、血浆白蛋白、血清电解质等。能、血浆白蛋白、血清电解质等。2021/5/423（六）健康教育（六）健康教育原发性肾病综合征具有原发性肾病综合征具有“大量蛋白尿大量蛋白尿,低白蛋白血症低白蛋白血症,高度水肿和高脂血症高度水肿和高脂血症”四大临床特征四大临床特征,常见并发症常见并发症是感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂是感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂代谢紊乱。代谢紊乱。首选治疗药物是糖皮质激素首选治疗药物是糖皮质激素,用药原则是用药原则是“起始足量、起始足量、缓慢减药、长期维持缓慢减药、长期维持”。护理重点是饮食护理和皮肤护理护理重点是饮食护理
25、和皮肤护理,避免劳累和预防感避免劳累和预防感染是最重要的健康教育内容。染是最重要的健康教育内容。2021/5/424（一）概述（一）概述肾盂肾炎主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实肾盂肾炎主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎质的炎症。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎2 2大大类。育龄女性（女类。育龄女性（女男约为男约为8181）及老年人多见。）及老年人多见。致病菌以革兰阴性杆菌常见致病菌以革兰阴性杆菌常见,其中尤以大肠埃希菌最其中尤以大肠埃希菌最常见（占常见（占80%80%90%90%）;约约5%5%10%10%由革兰阳性球菌引由革兰阳性球菌引起起,主
26、要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。感主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。感染途经染途经,以上行感染最常见（占以上行感染最常见（占95%95%）。）。易感因素包括易感因素包括:尿路梗阻尿路梗阻,膀胱膀胱-输尿管反流输尿管反流,机体免疫机体免疫功能低下功能低下,神经源性膀胱神经源性膀胱,妊娠妊娠,性别和性活动性别和性活动,医源医源性因素性因素,泌尿系统结构异常泌尿系统结构异常,遗传因素等。遗传因素等。2021/5/425（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 （1 1）急性肾盂肾炎）急性肾盂肾炎:全身症状全身症状:急起寒战、发热、食欲减退等。急起寒战、发热、
27、食欲减退等。泌尿系症状泌尿系症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难尿频、尿急、尿痛、排尿困难 及下腹痛、腰痛、肾区不适等。及下腹痛、腰痛、肾区不适等。体征体征:肋脊角、输尿管点压痛肋脊角、输尿管点压痛,肾区叩击肾区叩击 痛痛,耻骨上膀胱区压痛等。耻骨上膀胱区压痛等。（2 2）慢性肾盂肾炎）慢性肾盂肾炎:有急性肾盂肾炎病史有急性肾盂肾炎病史,病情反病情反 复发作或迁延不愈超过半年。复发作或迁延不愈超过半年。（3 3）心理状态）心理状态:烦躁、焦虑。烦躁、焦虑。2021/5/4263.3.辅助检查辅助检查 （1 1）血常规检查）血常规检查:白细胞升高、中性粒细胞增多、白细胞升高、中性粒细胞增多、核左移。
28、核左移。（2 2）尿常规检查）尿常规检查:白细胞增多白细胞增多,尿沉渣镜检白细胞尿沉渣镜检白细胞 5 5个个/Hp/Hp,白细胞管型白细胞管型(有诊断价值有诊断价值);镜下血镜下血 尿、少数为肉眼血尿。尿、少数为肉眼血尿。（3 3）尿白细胞排泄率）尿白细胞排泄率:白细胞计数白细胞计数3 310105 5/h/h。（4 4）尿细菌培养尿细菌培养:确诊肾盂肾炎确诊肾盂肾炎最重要最重要的方法。清的方法。清 洁中段尿细菌培养洁中段尿细菌培养:菌落计数菌落计数10105 5/ml/ml为阳性为阳性 （真性菌尿）（真性菌尿）,可确诊肾盂肾炎可确诊肾盂肾炎;10104 4/ml/ml 10105 5/ml/
29、ml为可疑阳性为可疑阳性;10104 4/ml/ml可能为污染。可能为污染。（5 5）亚硝酸盐还原试验）亚硝酸盐还原试验（6 6）肾功能检查）肾功能检查（7 7）影像学检查）影像学检查2021/5/427（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 抗菌药物治疗抗菌药物治疗:首选对革兰阴性杆菌有效的药物首选对革兰阴性杆菌有效的药物,常用常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素、头孢菌素等药物有喹诺酮类、半合成青霉素、头孢菌素等,疗程疗程14d14d。碱化尿液。碱化尿液。休息、多饮水、勤排尿。休息、多饮水、勤排尿。2.2.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎:最重要的治疗关键是寻找和祛除易感最重要的
30、治疗关键是寻找和祛除易感因素因素,同时注意保护肾功能。同时注意保护肾功能。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.体温过高体温过高 2.2.疼痛疼痛:腰痛、尿痛腰痛、尿痛 3.3.排尿异常排尿异常 4.4.知识缺乏知识缺乏 缺乏预防和治疗尿路感染的知识。缺乏预防和治疗尿路感染的知识。2021/5/428（五）护理措施（五）护理措施1.1.一般护理一般护理 合理安排休息。供给足够的热量合理安排休息。供给足够的热量,多饮水（在多饮水（在2000ml/d2000ml/d以上）使尿量保持在以上）使尿量保持在2000ml/d2000ml/d左右。左右。2.2.对症护理对症护理
31、 高热。腰痛、下腹痛。高热。腰痛、下腹痛。4.4.正确采集清洁中段尿培养标本正确采集清洁中段尿培养标本 清晨清晨第第1 1次次清清洁、新鲜中段尿液（尿液在膀胱内停留的时间达洁、新鲜中段尿液（尿液在膀胱内停留的时间达6 68h8h）送检。留取标本前用肥皂水清洗会阴部。）送检。留取标本前用肥皂水清洗会阴部。在抗生素使用前或停药在抗生素使用前或停药5d5d后收集尿标本。中后收集尿标本。中段尿置于无菌容器中段尿置于无菌容器中,于于1h1h内送检。尿液标本不内送检。尿液标本不能混入能混入消毒药液和分泌物消毒药液和分泌物等。等。5.5.用药护理用药护理 按医嘱使用抗菌药物和完成疗程按医嘱使用抗菌药物和完成
32、疗程,注注意疗效及副作用。意疗效及副作用。6.6.病情观察病情观察 观察体温变化、尿路刺激征和腰痛变观察体温变化、尿路刺激征和腰痛变化化。2021/5/429肾盂肾炎主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾肾盂肾炎主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症实质的炎症,是常见的重要的尿路感染类型。致病是常见的重要的尿路感染类型。致病菌以大肠埃希菌最常见菌以大肠埃希菌最常见,感染途径以上行感染最常感染途径以上行感染最常见。见。急性肾盂肾炎主要表现为高热、尿路刺激征及腰痛、急性肾盂肾炎主要表现为高热、尿路刺激征及腰痛、肾区叩击痛。尿细菌培养是确诊肾盂肾炎最重要肾区叩击痛。尿细菌培养是确诊肾盂肾炎最重
33、要的方法的方法,常采用清洁中段尿。主要治疗是应用有效常采用清洁中段尿。主要治疗是应用有效抗生素抗生素,并完成疗程。并完成疗程。慢性肾盂肾炎的治疗关键是寻找和祛除易感因素。慢性肾盂肾炎的治疗关键是寻找和祛除易感因素。最主要的护理措施和健康教育是对症护理和指导多最主要的护理措施和健康教育是对症护理和指导多饮水、勤排尿、少憋尿。饮水、勤排尿、少憋尿。2021/5/430慢性肾衰竭患者的护理慢性肾衰竭患者的护理（一）概述（一）概述慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降行性下降,最终出现以代谢产物潴留、水及电解最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊
34、乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。表现的临床综合征。CRFCRF分为分为:肾功能代偿期。肾功能失代偿期（氮肾功能代偿期。肾功能失代偿期（氮质血症期）。肾功能衰竭期（尿毒症前期）。质血症期）。肾功能衰竭期（尿毒症前期）。尿毒症期。尿毒症期。2021/5/431CRFCRF分期分期 肌酐清除率（肌酐清除率（CcrCcr）（）（ml/minml/min）血肌酐（血肌酐（ScrScr）（mol/Lmol/L）（mg/dlmg/dl）肾功能代偿期肾功能代偿期 505080 13380 133177 177 1.61.62.0 2.0 肾功能
35、失代偿期肾功能失代偿期 202050 17850 178442 442 2.12.15.0 5.0 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 101020 44320 443706 706 5.15.17.97.9尿毒症期尿毒症期 10 707 10 707 8.08.0 2021/5/432病因病因:原发性或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高原发性或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管病血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等变、遗传性肾病等,慢性肾小球肾炎为最常见的病慢性肾小球肾炎为最常见的病因（因（50%50%60%60%）,其次为慢性肾盂肾炎（占其次
36、为慢性肾盂肾炎（占15152020）。）。渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素:高血糖、高血压、蛋白尿、高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症及吸烟等。低蛋白血症及吸烟等。急性加重的危险因素急性加重的危险因素:原发性肾小球肾炎、高血压病、原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病缺血性肾病等的复发或加重糖尿病缺血性肾病等的复发或加重,低血压、脱水、低血压、脱水、大出血或休克引起的血容量不足大出血或休克引起的血容量不足,肾脏局部供血急肾脏局部供血急剧减少剧减少,严重高血压未能控制严重高血压未能控制,肾毒性药物的应用肾毒性药物的应用,泌尿道梗阻泌尿道梗阻,严重感染及高钙血症、严重肝功能不严重感染及高钙血症
37、、严重肝功能不全等。全等。尿毒症表现尿毒症表现:与尿毒症毒素的毒性作用、多种体液因与尿毒症毒素的毒性作用、多种体液因子或营养素缺乏有关。子或营养素缺乏有关。2021/5/433二）护理评估二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现（1 1）水电解质酸碱平衡紊乱）水电解质酸碱平衡紊乱:酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱,水水钠代谢紊乱钠代谢紊乱:常见水钠潴留常见水钠潴留,也可发生低血容量和也可发生低血容量和低钠血症。钾代谢紊乱低钠血症。钾代谢紊乱,钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱:低血低血钙、高血磷。镁代谢紊乱。钙、高血磷。镁代谢紊乱。（2 2）蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱。）蛋白质、糖、脂肪
38、和维生素代谢紊乱。2021/5/434（3 3）各系统症状）各系统症状:有循环、呼吸、消化、血液、神有循环、呼吸、消化、血液、神经肌肉、经肌肉、皮肤、内分泌、骨骼等系统表现。心力衰竭皮肤、内分泌、骨骼等系统表现。心力衰竭是最常见的死亡原因是最常见的死亡原因,严重代谢性酸中毒时呼吸深严重代谢性酸中毒时呼吸深长长,食欲不振是食欲不振是 最常见的早期症状最常见的早期症状,多数患者有肾性贫血多数患者有肾性贫血,皮肤瘙皮肤瘙痒常难以忍受痒常难以忍受,肾性骨营养不良较常见。肾性骨营养不良较常见。（4 4）心理状态）心理状态:焦虑、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。焦虑、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。2021/5/43
39、5（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.病因治疗病因治疗 治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血 压、压、糖尿病肾病等。糖尿病肾病等。2.2.避免和消除导致避免和消除导致CRFCRF急剧恶化的危险因素急剧恶化的危险因素 控制高血压控制高血压:血压血压130/80mmHg130/80mmHg。控制高血糖控制高血糖:空腹血糖空腹血糖5.05.07.2mmol/L7.2mmol/L、糖化血红、糖化血红蛋白（蛋白（HbA1CHbA1C）7%7%。控制蛋白尿控制蛋白尿:蛋白尿蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h。其他其他:纠正贫血等。纠正贫血等。3.3.营养治疗营养治疗 控制蛋白摄
40、入量控制蛋白摄入量:0.6:0.60.8g/0.8g/（kgdkgd）,以动物蛋白以动物蛋白为主为主低磷饮食低磷饮食:600600800mg/d800mg/d。高热量高热量:125.6:125.6146.5kJ/kg30146.5kJ/kg3035kcal/35kcal/（kgdkgd）。2021/5/4364.4.药物治疗药物治疗（1 1）纠正酸中毒和水电解质紊乱）纠正酸中毒和水电解质紊乱:纠正代谢性酸纠正代谢性酸中毒中毒。水钠紊乱的防治。高钾血症的防治。水钠紊乱的防治。高钾血症的防治。低钙血症、高磷血症的治疗。低钙血症、高磷血症的治疗。（2 2）高血压的治疗）高血压的治疗:首选血管紧张素转
41、化酶抑制剂首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素或血管紧张素受体受体 拮抗剂。拮抗剂。（3 3）贫血的治疗）贫血的治疗:主要应用重组人红细胞生成素。主要应用重组人红细胞生成素。（4 4）防治感染）防治感染:选用肾毒性最小的抗生素。选用肾毒性最小的抗生素。（5 5）其他治疗）其他治疗:包括高脂血症治疗、高尿酸血症治包括高脂血症治疗、高尿酸血症治疗、糖尿病治疗、皮肤瘙痒治疗疗、糖尿病治疗、皮肤瘙痒治疗,以及口服吸附或以及口服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等。导泻疗法排泄尿毒症毒素等。5 5.替代治疗替代治疗 透析疗法（血液透析、腹膜透析）和透析疗法（血液透析、腹膜透析）和肾移植。肾移植。2021/5
42、/437（四）主要护理诊断及合（四）主要护理诊断及合作性问题作性问题1.1.体液过多体液过多 2.2.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 3.3.活动无耐力活动无耐力 4.4.有感染的危险有感染的危险2021/5/438（五）护理措施（五）护理措施1.1.一般护理一般护理 合理安排活动与休息。合理安排活动与休息。饮食饮食:优质低蛋白优质低蛋白,以动物蛋白为主以动物蛋白为主;保证足保证足够热量够热量,每日至少供给每日至少供给125.6kJ/kg(30kcal/kg)125.6kJ/kg(30kcal/kg),以碳水化合物为主以碳水化合物为主,供给富含维生素供给富含维生素C C、维生素
43、、维生素B B和和叶酸叶酸;控制水钠摄入控制水钠摄入,钠盐控制在钠盐控制在3g/d3g/d以下以下,液体摄液体摄入按前入按前1d1d尿量尿量+500ml+500ml计算计算;控制钾和磷的控制钾和磷的 摄入摄入;促进食欲促进食欲,少量多餐。少量多餐。2021/5/4392.2.防治感染防治感染 定期病室清洁消毒定期病室清洁消毒,防止交叉感防止交叉感染。透析、导尿、置管等操作染。透析、导尿、置管等操作,要严格注意要严格注意无菌。协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁无菌。协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁卫生。卫生。3.3.用药护理用药护理 静脉输注必需氨基酸时要注静脉输注必需氨基酸时要注意输液速度意输液速度
44、,不在氨基酸内加入其他药物。不在氨基酸内加入其他药物。使用红细胞生成素纠正贫血时使用红细胞生成素纠正贫血时,注意药物注意药物副反应。使用骨化三醇治疗肾性骨病副反应。使用骨化三醇治疗肾性骨病,经经常监测血钙、血磷浓度。常监测血钙、血磷浓度。4.4.病情观察病情观察 观察观察CRFCRF症状、体征的变化症状、体征的变化,有有无感染征象、电解质紊乱的征象无感染征象、电解质紊乱的征象,水肿变化水肿变化,监测肾功能等。监测肾功能等。2021/5/4401.1.急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿小
45、时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。最常见的是急性肾小管坏死。主要表现量减少综合征。最常见的是急性肾小管坏死。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调,及全及全身各系统并发症。主要治疗是血液透析身各系统并发症。主要治疗是血液透析,护理的重点是护理的重点是饮食护理和防止感染。饮食护理和防止感染。2.2.慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降下降,最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。最常见的病因是慢性肾小球肾炎。最常见的病因是慢性肾小球肾炎。CRFCRF可分为可分为4 4个阶个阶段段:肾功能代偿期。肾功能失代偿期。肾功能衰肾功能代偿期。肾功能失代偿期。肾功能衰竭期（尿毒症前期）。尿毒症期。治疗重点包括营养竭期（尿毒症前期）。尿毒症期。治疗重点包括营养治疗、控制高血压、纠正贫血等治疗、控制高血压、纠正贫血等,血液透析是最重要的血液透析是最重要的治疗方法。护理的重点是休息和饮食护理。治疗方法。护理的重点是休息和饮食护理。2021/5/4412021/5/442
