1、癌痛评估及护理癌痛评估及护理2世界卫生组织发表了世界卫生组织发表了20142014年世界癌症报告。年世界癌症报告。报告指出，全球癌症负担目前正在以惊人的速度不断加重。以报告指出，全球癌症负担目前正在以惊人的速度不断加重。以20122012年的数据为主，当年有年的数据为主，当年有14001400万人被诊断万人被诊断患癌，中国新诊断癌症病例为患癌，中国新诊断癌症病例为307307万，占全球总数的万，占全球总数的21.8%21.8%。癌症死亡人数约。癌症死亡人数约220220万，占到全球癌症死亡人万，占到全球癌症死亡人数的数的26.9%26.9%。3 初诊癌症患者疼痛发生率约为初诊癌症患者疼痛发生率
2、约为25%25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60608080，其中，其中1/31/3的患者为重度的患者为重度疼痛。疼痛。癌痛得不到有效控制：降低患者生存质量，加速肿瘤的发展。癌痛得不到有效控制：降低患者生存质量，加速肿瘤的发展。影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降4 评审标准中及疼痛管理相关的描述所有患者享有疼痛管理的权力；所有患者享有疼痛管理的权力；所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗；所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗；护士必须接受相关培训，明确他们在疼痛评估和管理中所承护士必须接受相关培训，明确他们在疼痛评估和管理中所承担的角色；担的
3、角色；护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录 ；护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果。护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果。5主要内容主要内容4疼痛的概念疼痛的概念1235癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应6 概念：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，概念：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛概念疼痛概念癌痛的概念癌痛的概念广义的讲肿瘤患者伴有的疼痛均可归为癌痛广义的讲肿瘤患者伴有的疼痛均可归为
4、癌痛 疼痛是患者的主观感受！疼痛是患者的主观感受！7伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。损而导致的疼痛。包括躯包括躯体痛和内脏痛体痛和内脏痛。疼痛的分类疼痛的分类（一）（一）神经病理性疼痛神经病理性疼痛由于外周神经或中枢神经由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。冲动所致。8疼痛的分类（二）疼痛的分类（二）依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类急性疼痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短，以数分钟、数小时或数天之内居
5、多，用镇痛方急性疼痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短，以数分钟、数小时或数天之内居多，用镇痛方法一般可以控制。法一般可以控制。慢性疼痛慢性疼痛:疼痛持续疼痛持续3 3个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点，临床上较难控制。个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点，临床上较难控制。9癌痛的原因癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及
6、细胞毒化疗药物治疗后产生。抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。10主要内容主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应11疼痛评估疼痛评估1.1.疼痛评估工具疼痛评估工具2.2.疼痛评估原则疼痛评估原则3.3.疼痛评估内容疼痛评估内容12疼痛评估工具疼痛评估工具数字评分法（）数字评分法（）
7、语言描述分级法（）语言描述分级法（）面部表情评估法（脸谱法）面部表情评估法（脸谱法）视觉模拟法（）视觉模拟法（）成人非言语疼痛评估量表成人非言语疼痛评估量表()13选择评估工具的原则选择评估工具的原则1）基于个体需求(护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具)2）在整个住院过程中使用同一种工具14选择评估工具选择评估工具数字疼痛评估法（法）：目前广泛用于临床数字疼痛评估法（法）：目前广泛用于临床它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用被医护人员、患者及家属理解和使用15数字疼痛评估
8、法数字疼痛评估法()用用010010的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为剧烈疼痛为剧烈疼痛1313轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰4646中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受到干扰；中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受到干扰；710710重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗
9、规范（2011 2011 年版）年版）将疼痛程度用将疼痛程度用0 0 10 10 个数字依次表示个数字依次表示,交由患者自己选择一个交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1 1 3 3），中度疼痛（），中度疼痛（4 4 6 6），重度疼痛（），重度疼痛（7 7 10 10）。）。16脸谱法（脸）脸谱法（
10、脸）适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者17疼痛评估原则疼痛评估原则以患者的主述为依据以患者的主述为依据1.1.接受患者的述说接受患者的述说2.2.尊重病人的述说尊重病人的述说3.3.对病人的主述做出反应（简单的评估及简单的指导）对病人的主述做出反应（简单的评估及简单的指导）4.4.护士要遵循护士要遵循“常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态”的评估原则的评估原则1819疼痛对身体的影响、镇痛意义疼痛对身体的影响、镇痛意义指导患者使用评估自己的疼痛强度指导患者使用评
11、估自己的疼痛强度评价患者评分方法是否掌握评价患者评分方法是否掌握常见阿片类药物的不良反应常见阿片类药物的不良反应药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，并请患者复述药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，并请患者复述20主要内容主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应21癌痛的治疗方法癌痛的治疗方法止痛药物的使用止痛药物的使用癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则）癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则）针对肿瘤病因的治疗针对肿瘤病因的治疗放疗、化疗、外科、内分泌治疗等放疗、化疗、外
12、科、内分泌治疗等抗感染治疗抗感染治疗及感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗及感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗其它治疗方法其它治疗方法针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法22癌症三阶梯止痛用药原则癌症三阶梯止痛用药原则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节23口服给药口服给药简单，经济，方便简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药（世界卫生组织）和（欧洲姑息治疗学会
13、）推荐口服给药是癌痛治疗的首选给药途径（世界卫生组织）和（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗的首选给药途径24按阶梯给药按阶梯给药如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧25按阶梯给药按阶梯给药止痛药物分类止痛药物分类非阿片类：一阶梯止痛药弱阿片类：二阶梯止痛药强阿片类：三阶梯止痛药阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛栓阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛栓布桂嗪、曲马多、可待因芬太尼、美施康定、奥施康定26第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限即天花板效应第一
14、、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限即天花板效应,建议使用剂量不要高于包装说明上的建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量。限制剂量。共同副作用：血液系统；胃肠道；肾脏；肝功能共同副作用：血液系统；胃肠道；肾脏；肝功能天花板效应：超过一定剂量时，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而会明显增加毒副作用。一旦引起药天花板效应：超过一定剂量时，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而会明显增加毒副作用。一旦引起药物依赖，不但会越来越疼，而且治疗也会越来越困难。物依赖，不但会越来越疼，而且治疗也会越来越困难。27按时给药按时给药持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药P
15、RN给药方案过量镇痛疼痛按时给药28个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量的剂量就是恰当的剂量合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避免许多药物副作用合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避免许多药物副作用从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明显得到有效缓解从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明显得到有效缓解29注意具体细节注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应
16、目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量30止痛效果的评价止痛效果的评价疼痛的控制标准一：疼痛的控制标准一：睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二：近年来逐渐形成并被业内接受和应用的观点是近年来逐渐形成并被业内接受和应用的观点是“3“3个个3 3的标准的标准”，即依据，即依据0-100-10分数字评分法，评估疼分数字评分法，评估疼痛强度痛强度3 3分；分；2424小时内突发性疼痛次数小时内突发性疼痛次数3 3次；次；242
17、4小时内需要药物解救的次数小时内需要药物解救的次数3 3次。次。31主要内容主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应32阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐镇静镇静-嗜睡嗜睡-呼吸抑制呼吸抑制尿潴留尿潴留眩晕眩晕皮肤瘙痒皮肤瘙痒中枢神经毒性反应中枢神经毒性反应33阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应便秘便秘发生率：发生率：90%及以上及以上特点：不随用药时间延长而耐受特点：不随用药时间延长而耐受预防及治疗：预防及治疗：维持足够液体及足够膳食
18、纤维摄入维持足够液体及足够膳食纤维摄入适当增加活动量适当增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯同时预防性的给予通便药物治疗同时预防性的给予通便药物治疗34阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应恶心呕吐恶心呕吐发生率：发生率：30%特点：可耐受，特点：可耐受，4-7天缓解，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗天缓解，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗预防及治疗：胃复安预防及治疗：胃复安/氟哌啶醇氟哌啶醇4-7天天护理：指导、宣教、观察护理：指导、宣教、观察35阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应尿潴留尿潴留发生：低于发生：低于5%预防：同时使用两种阿片类药物较易产生。同时使用
19、镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等也易产生。预防：同时使用两种阿片类药物较易产生。同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等也易产生。治疗：治疗：流水声流水声放置热水袋放置热水袋留置导尿留置导尿36阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应镇静镇静发生：初次用药、起始剂量较大、老年人发生：初次用药、起始剂量较大、老年人特点：可耐受特点：可耐受影响：镇静过度影响：镇静过度-呼吸抑制呼吸抑制预防：识别高危人群（年龄大、肥胖、有睡眠暂停综合征的患者、初次使用）预防：识别高危人群（年龄大、肥胖、有睡眠暂停综合征的患者、初次使用）治疗：纳洛酮、增加痛刺激治疗：纳洛酮、增加痛刺激呼吸抑制（呼吸小于呼吸抑制（
20、呼吸小于8 8次次/分），紫绀，针尖样瞳孔，分），紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡乃至昏迷，皮肤湿冷；严重时心动过缓，呼吸停，嗜睡乃至昏迷，皮肤湿冷；严重时心动过缓，呼吸停，血压下降，骨骼肌松弛。血压下降，骨骼肌松弛。37阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应眩晕眩晕 发生率：发生率：6%特点：主要发生于阿片类药物治疗初期特点：主要发生于阿片类药物治疗初期护理：如患者出现眩晕，应注意安全防护，尤其是老年患者需家属陪伴，告知跌倒风险。护理：如患者出现眩晕，应注意安全防护，尤其是老年患者需家属陪伴，告知跌倒风险。38发生率：发生率：1%1%特点：皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等
21、患者特点：皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者护理：护理：注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应皮肤瘙痒皮肤瘙痒39阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应 中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性特点：使用杜冷丁患者易致特点：使用杜冷丁患者易致表现：焦虑、烦躁、震颤表现：焦虑、烦躁、震颤/抽搐、肌阵挛抽搐、肌阵挛/癫痫癫痫杜冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗杜冷丁只能用于短期急
22、性疼痛的治疗,禁止用于癌症疼痛的治疗（禁止用于癌症疼痛的治疗（19961996年卫生部明确规定）年卫生部明确规定）原因：止痛强度吗啡的原因：止痛强度吗啡的1/101/10；作用时间；作用时间2.5-3.5h;2.5-3.5h;去甲杜冷丁清除半衰期去甲杜冷丁清除半衰期13-1813-18个小时，长期用药容易蓄积个小时，长期用药容易蓄积40主要内容主要内容4疼痛的概念疼痛的概念135癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理癌痛患者舒适化护理2疼痛的评估疼痛的评估 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应41姑息治疗走向前台，配角变主角姑息治疗走向前台，配角变主角 姑息治疗的前提和最重要的内容
23、：姑息治疗的前提和最重要的内容：肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀u时代发展使然时代发展使然u人类对自身和自然的认识深化使然人类对自身和自然的认识深化使然u姑息治疗的发展使然姑息治疗的发展使然止痛止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）42王一方王一方 ：故事：故事你看见蝴蝶了吗？你看见蝴蝶了吗？“不要想得太多！不要想得太多！”“一定要坚强，病会慢慢好起来的。一定要坚强，病会慢慢好起来的。”生死不过是一次凄美的蝶变，生命在灵魂离开身体的一瞬就像蝴蝶破茧而出，脱离了层层的束缚，自生死不过是一次凄美的蝶变，生命在灵魂离开身体的一瞬就像蝴蝶破茧而出，脱离了层层的束缚，自由自在地飞
24、翔。由自在地飞翔。43照顾比治疗更重要照顾比治疗更重要陪伴比救治更重要陪伴比救治更重要44全人的医学观：全人的医学观：躯体干预躯体干预 心灵抚慰心灵抚慰 魂魄安顿魂魄安顿 应该首先关注的是这个应该首先关注的是这个“人人”：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的“肉身肉身”正在经受的的折正在经受的的折磨、他及常人不同的精神需求，而不能把他看成是一个磨、他及常人不同的精神需求，而不能把他看成是一个“瘤子的载体瘤子的载体”45 医学不仅仅是装在瓶子里的药，而是以心灵温暖心灵的科学。第二军医大学东方肝胆外科医院院长吴孟超 46鱼说：你看不到我的眼泪，因为我在水中；水
25、说鱼说：你看不到我的眼泪，因为我在水中；水说：我能看到你的眼泪，因为你在我心中。：我能看到你的眼泪，因为你在我心中。只有把患者放在心中，才能真正帮助他们只有把患者放在心中，才能真正帮助他们!我们没有能力延长病人的生命，但我们能做到改我们没有能力延长病人的生命，但我们能做到改变生命的宽度！变生命的宽度！47医学有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰医学有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰!我们无法包治百病，但可以情暖百家，抚慰百心，安顿百魂我们无法包治百病，但可以情暖百家，抚慰百心，安顿百魂！河畔宣言河畔宣言 特鲁多特鲁多撒拉纳克湖畔撒拉纳克湖畔4849人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
