1、学习要点学习要点教学内容教学内容复习测试题复习测试题学习要点学习要点社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建档案对象阐述确定社区护理诊断优先顺序的原则阐述确定社区护理诊断优先顺序的原则简述社区护理评估的内容简述社区护理评估的内容健康档案的类型、内容以及收集资料的主要方法健康档案的类型、内容以及收集资料的主要方法社区护理评估与临床护理评估的区别社区护理评估与临床护理评估的区别第一节第一节社区护理评估社区护理评估是社区护理程序的第一步是社区护理程序的第一步社会系统社会系统 社区人群社区人群 社区地理环境社区地理环境 社区是否存在一些特殊的自然环境，如河流
2、、山川？社区是否存在一些特殊的自然环境，如河流、山川？这些自然环境是否会对社区造成威胁？这些自然环境是否会对社区造成威胁？这些自然环境能否满足社区居民这些自然环境能否满足社区居民 的需求？的需求？社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均湿度如何？社区的平均湿度如何？社区气候是否会影响社区的健康？社区气候是否会影响社区的健康？社区是否具备应对气候变化的能力？社区是否具备应对气候变化的能力？社区人口的出生率、死亡率？社区人口的出生率、死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？本社区居民的主要健康问题？本社区居民的主要健康问题？基本健康行为、预警行为、保健
3、行为、避开环境危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发基本健康行为、预警行为、保健行为、避开环境危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发生后的自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不酗酒等行为。生后的自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不酗酒等行为。社区公共休闲设施如何？分布情况？社区公共休闲设施如何？分布情况？居民的满意度？居民的满意度？有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区
4、。具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区。可在不同时间连续进行可在不同时间连续进行2 2 3 3次。次。l 了解社区的情况，对社区进行准确的评估。了解社区的情况，对社区进行准确的评估。l 重点人物是指非常了解社区的人。重点人物是指非常了解社区的人。l 访谈的对象必须包括各个阶层。访谈的对象必须包括各个阶层。l 访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特 性及社区主要的健康问题等。性及社区主要的健康问题等。社区护理人员将收集的资料分类社区护理人员将收集的资料分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类 马斯洛的基
5、本需要层次论分类马斯洛的基本需要层次论分类 高登的功能性健康形态分类高登的功能性健康形态分类 流行病学方面分类流行病学方面分类 资料整理常采用文字描述法、表格法等形式资料整理常采用文字描述法、表格法等形式 原始数据要经过统计学处理原始数据要经过统计学处理 去粗取精，去伪存真去粗取精，去伪存真 注意不同区域的横向比较注意不同区域的横向比较 立足于社区健康护理立足于社区健康护理 向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果寻求反馈寻求反馈 社区护理评估与临床护理评估的区别社区护理评估与临床护理评估的区别比较项目比较项目社区评估社区评估临床患者
6、评估临床患者评估对象对象整个社区整个社区个个 人人发现问题方式发现问题方式实地考察实地考察症状与体征症状与体征检查方法检查方法调查调查体格检查体格检查影响因素影响因素社区的行为（信念、态度、社区的行为（信念、态度、价值观）价值观）患者的行为（信念、态度、患者的行为（信念、态度、价值观）价值观）结果结果发现社区问题，找出问题原发现社区问题，找出问题原因因诊断疾病，找出病因诊断疾病，找出病因第二节第二节社区护理诊断社区护理诊断对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。特点特点:把诊断的重点放在社区整体的健康而不是
7、个人把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）公布的护理诊断）公布的护理诊断 名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护理诊断则较少名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护理诊断则较少 7070年代中期开始发展适用于社区卫生服务的年代中期开始发展适用于社区卫生服务的OmahaOmaha系统系统 第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 确定社区护理诊断：确定社区护理诊断：1 1社区护理诊断标准社区护理诊断标准 反映出社区目前的健康状况反映出社区目前的健康状况 与社区健康需要有关的各种因素与社区健康需要有关的各种因素 合乎逻辑且确切
8、合乎逻辑且确切 以现在取得的各项资料为根据以现在取得的各项资料为根据 第第三三章章|社社区区健健康康护护理理2 2社区护理诊断的形成社区护理诊断的形成 此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动有现存的、潜在的或是可能的健康问题有现存的、潜在的或是可能的健康问题现存的、潜在的或是可能的护理问题现存的、潜在的或是可能的护理问题得出结论得出结论 核核 实实 3 3社区护理诊断的陈述社区护理诊断的陈述 PES/PE公式公式：社区居民中成年男子高血压发病率高达社
9、区居民中成年男子高血压发病率高达2020；社区；社区居民喜爱吃咸食、生活规律性差，并认为这些不会居民喜爱吃咸食、生活规律性差，并认为这些不会导致严重疾病；导致严重疾病；该社区为富裕小区，成年男子多为公司经理或部门该社区为富裕小区，成年男子多为公司经理或部门领导，主诉领导，主诉“工作忙，责任重，精神压力大，休息工作忙，责任重，精神压力大，休息和娱乐活动少，且对此生活方式很无奈和娱乐活动少，且对此生活方式很无奈”。社区护理诊断以社区整体健康为中心提出的社区护理诊断以社区整体健康为中心提出的 健康问题健康问题+原因原因+症状体征或有关特征症状体征或有关特征 潜在问题潜在问题 +危险因素危险因素P：高
10、血压发病率高于全国平均水平：高血压发病率高于全国平均水平 E：对不良生活习惯可以导致严重：对不良生活习惯可以导致严重 疾病的认识不足。疾病的认识不足。没有主动寻找缓解精神压力的办法，没有主动寻找缓解精神压力的办法，使紧张和压力持续存在。使紧张和压力持续存在。缺乏高血压影响因素的相关知识。缺乏高血压影响因素的相关知识。原原则则常用常用方法方法 Muecke法法 Stanhope&Lancaster法法 美国护士协会（美国护士协会（ANAANA）认可的）认可的1212种标准化护理语言之一种标准化护理语言之一由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在7070年代发展
11、年代发展专用于社区护理实践的分类系统专用于社区护理实践的分类系统 ，并延伸至其他领域，并延伸至其他领域OmahaOmaha系统的组成系统的组成 护理诊断（问题）护理诊断（问题）分类系统分类系统 护理干预分类系统护理干预分类系统 护理结果评量系统护理结果评量系统 第三节第三节社区护理计划社区护理计划经过社区护理评估、资料分析、经过社区护理评估、资料分析、确定护理诊断确定护理诊断后，制定出促进社区健康的计划。后，制定出促进社区健康的计划。目的是明确护理目标、确定护理要点、提供目的是明确护理目标、确定护理要点、提供评价标准、设计实施方案评价标准、设计实施方案 实施计划实施计划选择合适的社区护理措施选
12、择合适的社区护理措施 为社区护理措施排序为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源确定所需的资源及其来源 记录社区护理计划记录社区护理计划评价和修改社区护理计划评价和修改社区护理计划 评价计划评价计划 4W1H 参与者参与者 who参与者的任务参与者的任务 what执行时间执行时间 when地点地点 where执行的方法执行的方法 howRUMBA真实的真实的 realistic可理解的可理解的 understandable可测量的可测量的 measurable行为目标行为目标 behavioral可实现的可实现的 achievable第四节第四节社区护理计划的实施与评价社区护理计划的实施与评价
13、 实施实施 社区护理评价社区护理评价护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。标作比较，确定达标的程度。1.1.社区护理评价的分类社区护理评价的分类 近期结果评价近期结果评价 远期结果评价远期结果评价 护理程序中各个阶段的质护理程序中各个阶段的质量标准加以评价量标准加以评价 中期结果评价中期结果评价 2.2.社区护理评价的方法社区护理评价的方法医疗文书评价法医疗文书评价法统计指标评价法统计指标评价法护理服务项目评价法护理服务项目评价法满意度评价法满意度评价
14、法3.3.社区护理评价的内容社区护理评价的内容健康目标达标程度健康目标达标程度护理活动的效果护理活动的效果护理活动的效率护理活动的效率护理活动的影响力护理活动的影响力4.4.社区护理评价指标社区护理评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标 社区卫生资源投入评价指标社区卫生资源投入评价指标服务满意度评价指标服务满意度评价指标服务费用及效益评价指标服务费用及效益评价指标 社区卫生服务影响力评价指标社区卫生服务影响力评价指标 生活消费模式评价指标生活消费模式评价指标 5.5.影响社区护理评价的因素影响社区护理评价的因素社区护士的能力社区护士的能力社区护理评价方法社区护
15、理评价方法护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价第五节第五节社区健康档案建立与应用社区健康档案建立与应用 建立社区健康档案的目的和作用建立社区健康档案的目的和作用掌握居民的基本健康信息掌握居民的基本健康信息有助于更好地开展社区护理工作有助于更好地开展社区护理工作为解决社区居民健康问题提供依据为解决社区居民健康问题提供依据为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为社会卫生规划提供资料来源为社会卫生规划提供资料来源 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据健康档案的类型健康
16、档案的类型 纸质健康档案纸质健康档案 电子健康档案电子健康档案 健康档案的类型健康档案的类型 社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案个人健康档案个人健康档案服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民。籍及非户籍居民。居居民民健健康康档档案案的的建建立立 居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民
17、建立健康档案，为居民建立健康档案 为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放放 健康档案的内容健康档案的内容 个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等
18、 重点人群健康管理记录：重点人群健康管理记录：0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录社区健康档案的管理社区健康档案的管理建立健全居民健康档案管理的相关政策建立健全居民健康档案管理的相关政策 逐步实现健康档案的信息化逐步实现健康档案的信息化加强督导考核力度加强督导考核力度 完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案 健康档案的应用健康档案的应用已建档居民复
19、诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档复习测试题复习测试题A1A1型题型题1.护理诊断过程中，分析资料的第
20、一步是：护理诊断过程中，分析资料的第一步是：A.初步诊断初步诊断 B.分类分类 C.解释解释 D.核实核实 E.形成假设形成假设答案：答案：B B2.护士在社区健康评估中利用的方法是：护士在社区健康评估中利用的方法是：A.访谈访谈 B.参与式观察参与式观察 C.实地考察实地考察 D.查阅文献查阅文献 E.以上都是以上都是答案：答案：E EA2A2型题型题1.为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：A.疾病分布疾病分布 B.年龄、性别分布年龄、性别分布 C.职业满意度水平职业满意度水平 D.身高与体重测量值身高与体重测量值 E.结婚状态结婚状态答案：答
21、案：A A2.社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：A.确认达标情况确认达标情况 B.收集与评价相关的资料收集与评价相关的资料 C.分析达标情况及其原因分析达标情况及其原因 D.确认评价内容和评价标准确认评价内容和评价标准 E.明确下一步工作方向明确下一步工作方向 答案：答案：B BB B型题型题（问题（问题1 1 4 4共用备选答案）共用备选答案）A.A.社区护理评价社区护理评价 B.B.社区护理诊断社区护理诊断C.C.社区护理评估社区护理评估 D.D.社区护理计划社区护理计划1.1.对于个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的不健康健康问题，以
22、及与其相关原因的陈述对于个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的不健康健康问题，以及与其相关原因的陈述2.2.鼓励社区居民参与，为社区居民提供连续的高质量护理鼓励社区居民参与，为社区居民提供连续的高质量护理3.3.护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果4.4.社区护理程序的第一个步骤社区护理程序的第一个步骤答案：答案：1.B2.D3.A4.C名词解释1.社区护理诊断社区护理诊断 答：是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊断的特答：是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理
23、诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上。点是把重点放在社区整体的健康上。2.社区健康档案社区健康档案 答：记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具答：记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。填空题1.Omaha系统将护理诊断系统将护理诊断(问题问题)分为分为_、_、_及与健康及与健康相关相关行为行为4个领域，个领域，共有共有_个诊断个诊断。2.评价社区护理计划的评价社区护理计划的RUMBA原则是指原则是指_、_、_、_ 、_。3.社区护理评价形式分为社区护理评价形式分为_、_。环境环境 心理社会心理社会 生理
24、生理 44 真实的真实的 可实现的可实现的可理解的可理解的可测量的可测量的行为目标行为目标结构结构-过程评价过程评价结果评价结果评价问答题1.建立社区健康档案的作用建立社区健康档案的作用为解决社区居民健康问题提供依据为解决社区居民健康问题提供依据为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为社会卫生规划提供资料来源为社会卫生规划提供资料来源 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据 2.简述社区护理评估与临床护理评估的区别简述社区护理评估与临床护理评估的区别比较项目比较项目社区评估社区评估临床患者评估临床患者评估对象对象整个社区整个社区个个 人人发现问题方式发现问题方式实地考察实地考察症状与体征症状与体征检查方法检查方法调查调查体格检查体格检查影响因素影响因素社区的行为（信念、态度、社区的行为（信念、态度、价值观）价值观）患者的行为（信念、态度、患者的行为（信念、态度、价值观）价值观）结果结果发现社区问题，找出问题原发现社区问题，找出问题原因因诊断疾病，找出病因诊断疾病，找出病因
