1、硬膜外血肿护理查房硬膜外血肿护理查房ICU2016年11月一、概念 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿30%,其形成与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形,撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血,90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。二、病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%,主要以急性发生为主,占86左右,有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近,经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4,其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来
2、判断血肿部位。故此,硬膜外血肿最好发部位为颞顶区,其次为额顶矢状窦旁,可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块,几天后血块液化并被逐渐吸收,周围有薄层肉芽组织形成,l个月左右形成肉芽包膜,内含血块液化之液体,混有柔软凝块,有的可机化成固体。三、发生机制多因头部过受外力直接打击,产生费力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因,尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄,受外力打击后引起骨折,刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支,则出血凶猛,血肿
3、迅速增大短时间内可形成巨大血肿,导致脑疝。如出血由静脉引起,则病情发展稍缓。静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中,如发生骑跨静脉窦的骨骨折,即可使其受损。此种出血凶猛,与静脉窦没有平滑肌层,破裂后与无收缩能力有关,而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离,剥离的硬膜引致再出血。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血,但出血量有限,不易单独形成巨大血肿,是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。四、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒;伤后一直昏迷 硬膜外血肿;伤后清醒随即昏迷;伤后昏迷随即沽醒;伤后昏迷
4、,有一中间清醒期,随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷,数分钟或数小时后意识障碍好转,甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成,脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型,还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿,早期较少出现神经系统体征,仅在血肿压迫恼功能区时,才表现出相应症状。但如血肿持续增大,引起脑疝时,则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时,应及时手术减压,挽救生命。3、颅内压增高 随着血肿的体积增大,
5、病人常有头痛、呕吐加剧,出现库欣反应。如颅内压持续增高,则引起脑疝,造成严重后果。五、辅助检查 1、着力部位除头皮挫伤外,常见头皮局部肿胀,出血经骨折线到骨膜下,或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。2、血肿大多位于一侧大脑半球表面,故超声波探查时,中线波移位明显。3、颅骨骨折发生率较高,95%显示颅骨骨折。4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。5、CT扫描,在脑表面呈双凸镜形密度增高形。影像学表现CT表现硬脑膜外血肿绝大多数(85)都有典型的 CT特点:在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影,CT值40HU100HU;有的血肿内可见小的圆形或不规则形的
6、低密度区,认为是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低),并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外,血肿可见占位效应,中线结构移位,病变侧脑室受压,变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低,血肿形成晚,CT扫描时血肿可能溶解,表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状,以后发生慢性硬膜外血肿,这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强,有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置,多有局部骨折,头皮血肿,一般血肿较局限,不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和C
7、T相仿。血肿呈双凸形或梭形,边界锐利,位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变,与血肿的期龄有关。急性期,在T1加权像,血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期,在T1和T2加权像均呈高信号。此外,由于血肿占位效应,患侧脑皮质受压扭曲,即脑回移位征。与颅骨内极距离增大,脑表面(皮质)血管内移等提示脑外占位病变征象,得出较明确诊断。非手术治疗:对于意识清醒或轻度嗜睡,瞳孔无变化,血肿量幕上30,幕下10,层厚10,中线结构移位10,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗,应用脱水剂时在早期不宜大剂量,
8、应以能缓解症状为宜,以免颅内压下降过多,导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术,清除血肿,以缓解颅内高压。手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现 3、有局灶性脑损害体征 4、在非手术治疗过程中病情恶化者 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml,幕下10ml可考虑手术 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿较大(幕上30ml,幕下10ml,颞部20ml,或血肿虽不大但中线移位1cm),脑室或脑池受压明显者 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起
9、的进行性颅内压增高征象,应积极手术术前护理 严密观察病情变化,协助做好CT等各项检查,注意有无意识变化,如伤后头痛,呕吐加重,意识障碍逐渐加深,一侧瞳孔逐渐散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪。应考虑有血肿形成,应立即通知医生。凡需手术者,要立即做好术前准备,如禁食、剃头、配血等。准备好抢救物品及药品,保持室内清洁、安静、温、湿度适宜,必要时使用冰帽,以降低脑细胞的耗氧量。一般资料 姓名:李中辉 性别:男 年龄:21岁 职业:其他 民族:汉 婚姻:未婚 出生地:资中 住院号:入院时间:2016-11-21 16:55 入院方式:平车 病史陈述者(与患者关系):急诊科医生 患者本人 体格检查:
10、入院诊断:1右侧额颞部硬膜外血肿 2右颞骨骨折 3颅底骨折,颅内积气 4全身多处软组织擦挫伤护理诊断(1)意识障碍(2)清理呼吸道无效(3)营养失调:低于机体需要量(4)有感染的危险:与气管插管及各种导管有关.(5)有体液不足的危险 (6)有皮肤完整性受损的危险 (7)知识缺乏意识障碍:与脑损伤,颅内压增高有关 1严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。2保持病房安静,减少外界刺激。3加强床边防护,如使用护栏或约束带。4保持呼吸道通畅,适时吸痰。5予以吸氧和遵医嘱使用催醒药物,借助收音机或家属呼唤进行催醒。6加强心理护理,多讲鼓励的话,不给病人压力,不讲泄气的话,以给病人
11、信心。7做好基础护理:如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理,保持床单元平整,清洁,干燥。清理呼吸道无效:与昏迷、气管插管有关 1观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。2观察痰液的性状、颜色和量。3每1-2小时翻身、拍背、吸痰prn。4遵医嘱予以雾化吸入和使用抗生素。5加强营养以增强抵抗力。营养失调:低于机体需要量,与呕吐,长期不能进食有关 1鼻饲高热量高维生素高蛋白质流质食物。2观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。3定期监测生化情况,如白蛋白偏低可遵医嘱输白蛋白或血浆蛋白。4遵医嘱予以复方氨基酸,脂肪乳静脉滴注。有感染的危险:与气管插管及各种导管有关 1吸痰时严格无菌操作。2保持伤口敷料清洁干燥,及时更换敷
12、料。3予以口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日2次并观察有无异常。4正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。5保持病房空气新鲜,注意保暖,预防感冒,每日通风2-3次,每次至少30分钟。有体液不足的危险:与昏迷、禁食有关 1观察生命体征。2记24小时进出量,尤其注意尿量变化。3保证鼻饲量。4观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便的排泄情况等。5遵医嘱合理安排输液量。6观察血电解质变化,出现异常及时报告医生。有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、躯体移动障碍有关 1睡气垫床,保持床单元清洁干燥平整。2每2小时翻身一次以免骨突处受压。3每天进行皮肤护理,温水擦洗。4加强肢体功能锻炼,每天2-
13、3次,每次15-20分钟。5保持会阴部及肛门清洁干燥。6加强营养,以增强皮肤抵抗力。知识缺乏:缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识 1讲解有关该疾病的知识。2病情稳定后,指导家属做肢体被动功能锻炼。3告知病人家属应避免病人情绪激动,用力排便及一些不良刺激。4饮食清淡为主,多吃水果蔬菜。5加强宣教,告知家属即使康复期也应注意安全,防止再次外伤。护理评价 (1)病人意识逐渐恢复。拔除气管插管后能够进行语言沟通。(2)呼吸道保持通畅无缺氧症状。(3)营养状态能够维持,达到体液平衡。(4)情绪稳定,配合治疗。(5)并发症及时发现和处理。硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别 硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一,可分为
14、急性,亚急性及慢性三种。硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系,特别是急性和亚急性硬膜下血肿,多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史,部分病例可因剧烈咳嗽,血管本身缺陷,凝血过程障碍引起。急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系,常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断,贻误病情。硬膜下血肿临床表现以颅人压增高为主,如头痛、呕吐、视乳头水肿,意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人,其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫,使脑静脉回流发生障碍,引起脑水肿,产生颅高压症状。而老年患者,因脑萎缩颅人间隙相对增大,颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者,容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘,临床上仅以颅人高压增高为主,局限性脑功能障碍出现较晚,因此,诊断常造成一定困难,易误诊为脑肿瘤。硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿,摘除囊壁,以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻,脑功能恢复则愈快,因而,早期诊断硬膜下血肿至关重要。