1、神经外科护理双语教学查房神经外科护理双语教学查房_培训培训课件课件一、病人资料（一、病人资料（）二、主要病情（二、主要病情（）三、治疗经过（三、治疗经过（）四、辅助检查（四、辅助检查（)五、护理问题及护理措施（五、护理问题及护理措施（)六、护理评价（六、护理评价（）一、病人资料一、病人资料科室：神经外科科室：神经外科 床号：床号：16床床 姓名：王志强姓名：王志强性别：男性别：男 年龄：年龄：80岁岁 民族：汉民族：汉 住院号住院号199489 护理级别：一级护理护理级别：一级护理 文化程度：初中文化程度：初中 宗教信仰：无宗教信仰：无 营养状况：中等营养状况：中等 自理能力：轻度依赖自理能力
2、：轻度依赖 入院诊断：慢性硬膜下血肿入院诊断：慢性硬膜下血肿 主管医生：宋忠伟主管医生：宋忠伟 责任护士：张雪责任护士：张雪 16,80 s,199489 :二、主要病情二、主要病情主诉：患者因双下肢乏力半月余，加重主诉：患者因双下肢乏力半月余，加重1天，于天，于2016年年3月月26日日14：41步行入院。步行入院。既往史：既往身体健康既往史：既往身体健康 无食物及药物过敏史无食物及药物过敏史 :,1,26 2016.:入院查体入院查体T36.5 P 69次次/分分 R 19次次/分分 142/79 患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径患者老年
3、男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约约2.5,对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力V级，双下肢肌力级，双侧巴氏征（级，双下肢肌力级，双侧巴氏征（-）。跌倒）。跌倒坠床危险性评分：坠床危险性评分：5分，压疮危险性评分：分，压疮危险性评分：19分。分。T:36.5 P:69 R:19 :142/79 58 ;.;5 ，4;（-）。）。5，19。三、治疗经过三、治疗经过（）入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心电监测、血氧饱和度监测，上床档，入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心电监测、血氧饱和度监测，上床档，
4、每每8小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹血糖。嘱家属小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹血糖。嘱家属24小时小时留陪人，指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保留陪人，指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。入院第四日（入院第四日（2016.3.29），于），于 8：30去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术前一天剃干净头发并洗头，术。完善好各项术前准备，如：
5、心理护理，皮肤准备（术前一天剃干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁饮操作轻柔，以免刮伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前食、置尿管、术前30分钟按医嘱应用镇静药物等。分钟按医嘱应用镇静药物等。手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往进行过渡治疗。手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往进行过渡治疗。于于2016.3.30（术后第一日）（术后第一日）10：40转回我科继续治疗。转回我科继续治疗。T36.5 P 66次次/分分 R 17次次/分分 107/54 患者神志清，精神萎靡，呼吸平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧患者
6、神志清，精神萎靡，呼吸平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5，对光反应均，对光反应均灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续吸氧，持续心电监测，血氧转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，吸痰护理，口腔护理饱和度监测，吸痰护理，口腔护理,持续留置导尿，会阴擦洗。持续
7、留置导尿，会阴擦洗。严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性质严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性质和量，给予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱管的和量，给予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者：跌倒坠床危险性评分：电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者：跌倒坠床危险性评分：10分，
8、深静脉血栓分，深静脉血栓评分评分6分，压床危险性评分：分，压床危险性评分：15分，误吸窒息评分分，误吸窒息评分5分，非计划拔管评分：分，非计划拔管评分：3分，泌尿系分，泌尿系感染评分：感染评分：9分。分。3.31（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医生给予停鼻饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无呛咳，停口腔护理。导尿通畅，尿生给予停鼻饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无呛咳，停口腔护理。导尿通畅，尿清呈淡黄色，四肢肌力为五级，活动好。医生给予头部切口处换药，伤口处愈合良好，清呈淡黄色，四肢
9、肌力为五级，活动好。医生给予头部切口处换药，伤口处愈合良好，头部包扎敷料干燥无渗出。持续硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液头部包扎敷料干燥无渗出。持续硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液24h约约107。静脉药物应用同前。指导其床上适当功能锻炼。于静脉药物应用同前。指导其床上适当功能锻炼。于9：27患者排便困难，遵医嘱应用开患者排便困难，遵医嘱应用开塞露，患者排便。分别于塞露，患者排便。分别于13：53、20：53患者烦躁明显，遵医嘱给予镇静、安眠等药患者烦躁明显，遵医嘱给予镇静、安眠等药物肌肉注射，半小时后患者安静入睡。物肌肉注射，半小时后患者安静入睡。4.1（术后第三日）患者神志清，略烦
10、躁，生命体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。（术后第三日）患者神志清，略烦躁，生命体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液24h约约70。静脉药物应用同前。陪同患者复。静脉药物应用同前。陪同患者复查头部。查头部。4.2患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管，头部包扎敷料完好，监测血患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管，头部包扎敷料完好，监测血压改为每压改为每4小时一次。小时一次。4.4患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。4.5医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色
11、正常。给予头部刀口处换药，愈合医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色正常。给予头部刀口处换药，愈合良好。病人应用奋乃静后偶有出现血压偏低良好。病人应用奋乃静后偶有出现血压偏低85/45左右，医生给予停用奋乃静后，血左右，医生给予停用奋乃静后，血压维持在压维持在130/80左右左右4.6患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生给予停吸痰护理、停用约束带患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生给予停吸痰护理、停用约束带。加用乳果糖润滑肠道，保持大便通畅，复查头、胸。加用乳果糖润滑肠道，保持大便通畅，复查头、胸。4.7患者生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和度监测。改半流质饮食。患者
12、生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和度监测。改半流质饮食。4.9今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。4.11病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。4.12 病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头部。病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头部。4.10医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每6小时一次。小时一次。四、辅助检查四、辅助检查（）3.27胸部正侧位：右上肺野结节影、主动胸部正侧位：右上肺野结节影、主动脉迂曲硬化脉迂曲硬化4.1头部：双
13、侧硬膜下血肿术后改变、头部：双侧硬膜下血肿术后改变、双侧基底节区低密度影，梗死？双侧基底节区低密度影，梗死？4.6头、胸：双侧硬膜下血肿术后改变头、胸：双侧硬膜下血肿术后改变双侧基底节区低密度影，梗死？考虑双双侧基底节区低密度影，梗死？考虑双肺感染可能，双侧少量胸腔积液，肺气肿肺感染可能，双侧少量胸腔积液，肺气肿异常化验异常化验（）3.27：钾离子：钾离子3.06,同型半胱氨酸同型半胱氨酸21.38,12.4,中性粒细胞比率中性粒细胞比率72.10%，红细胞计数红细胞计数3.81 10*12,血红蛋白血红蛋白123,尿潜血尿潜血3+，尿蛋白，尿蛋白3+，阳性，阳性3.28：阴性：阴性3.31：
14、白细胞计数：白细胞计数10.97 10*9,中性粒细胞比率中性粒细胞比率84.50%，红细胞计数红细胞计数2.97 10*12,血红蛋白血红蛋白93,血沉血沉790.111808,总蛋白总蛋白57.5,白蛋白白蛋白28.5二聚体二聚体2.874.3：总蛋白：总蛋白59.4,白蛋白白蛋白31.3 二聚体二聚体3.83,0.07,1220,红细胞计数红细胞计数 3.01 10*12,血红蛋白血红蛋白95,血沉血沉 794.9 二聚体二聚体3.76，血沉，血沉105，白细胞计数，白细胞计数11.75 10*9，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率86%，红细胞计数，红细胞计数3.04 10*12，血红蛋白
15、，血红蛋白95.0，血栓弹力图实验高，血栓弹力图实验高，578五、护理问题及护理措施五、护理问题及护理措施（)1、焦虑、焦虑()：与环境的改变，手术后急于康复有关：与环境的改变，手术后急于康复有关(,)(1)帮助患者尽快熟悉并适应住院环境，与临床病友建立友好关系。帮助患者尽快熟悉并适应住院环境，与临床病友建立友好关系。(2)经常与病人沟通，了解病人焦虑原因，鼓励其表达心中感受，有针对性的采取疏导措施，给予安慰和经常与病人沟通，了解病人焦虑原因，鼓励其表达心中感受，有针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。支持。(3)向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后。使病人了解治疗、护理、康复是循序渐进的过程，
16、消除病人向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后。使病人了解治疗、护理、康复是循序渐进的过程，消除病人急进心里。急进心里。(4)进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔，家属陪同使其放松。进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔，家属陪同使其放松。(5)指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。2、便秘、便秘()：与术后卧床，肠蠕动较慢、饮食量较少有关：与术后卧床，肠蠕动较慢、饮食量较少有关(,)(1)合理安排膳食，保证每日饮食中蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物的含量和充足的水分摄入。合理安排膳食，保证每日饮食中蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物的含量和充足的水分摄入。(
17、2)进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。(3)遵医嘱给予口服缓泻药物，如果导、乳果糖。遵医嘱给予口服缓泻药物，如果导、乳果糖。(4)使用简易通便剂，常用的是开塞露。使用简易通便剂，常用的是开塞露。(5)必要时予以灌肠，排便后注意观察排便的次数，大便的颜色、性质和量必要时予以灌肠，排便后注意观察排便的次数，大便的颜色、性质和量3、有坠床的风险（、有坠床的风险（)：与患者烦躁有关：与患者烦躁有关()(1)正确评估坠床危险因素，悬挂预防跌倒、坠床标识牌，提早预防正确评估坠床危险因素，悬挂预防跌倒、坠床
18、标识牌，提早预防(2)上床档，上约束带，上床档，上约束带，24小时留陪人，告知患者家属看护的重要性，积极配合，如有需要，及时小时留陪人，告知患者家属看护的重要性，积极配合，如有需要，及时呼叫医护人员呼叫医护人员(3)每小时巡视病房，观察患者的意识、瞳孔、生命体征情况，尤其观察患者用药后的反应每小时巡视病房，观察患者的意识、瞳孔、生命体征情况，尤其观察患者用药后的反应(4)外出检查时，患者应处于安静状态，有医生或护士陪同，并告知服务队注意事项外出检查时，患者应处于安静状态，有医生或护士陪同，并告知服务队注意事项4、营养失调（、营养失调（）：低于机体需要量（）：低于机体需要量（）与术后进食量）与术
19、后进食量 少有关（少有关（）(1)鼓励患者进食，提供丰富的患者喜好的种类，以高维生素、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮鼓励患者进食，提供丰富的患者喜好的种类，以高维生素、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食为佳，少食多餐。鼓励患者多饮水，多食新鲜的蔬菜和水果。食为佳，少食多餐。鼓励患者多饮水，多食新鲜的蔬菜和水果。(2)遵医嘱静脉补充营养治疗，必要时留置胃管给予肠内营养遵医嘱静脉补充营养治疗，必要时留置胃管给予肠内营养5、有脱管的危险（、有脱管的危险（）：与患者烦躁、治疗依从性差有关（）：与患者烦躁、治疗依从性差有关（,）（1）正确评估患者非计划性拔管的危险性评分，告知患者及家属保持引流管通畅和防止
20、脱管的重要）正确评估患者非计划性拔管的危险性评分，告知患者及家属保持引流管通畅和防止脱管的重要性，悬挂警示牌。性，悬挂警示牌。（2）给予各引流管双重固定，如胃管固定于鼻腔和面颊部，尿管固定于气囊和大腿内侧处。）给予各引流管双重固定，如胃管固定于鼻腔和面颊部，尿管固定于气囊和大腿内侧处。（3）护士应加强巡视，尤其晚夜班。）护士应加强巡视，尤其晚夜班。（4）必要时，遵医嘱给予上约束带，实行保护性约束，并向患者及家属做好解释工作）必要时，遵医嘱给予上约束带，实行保护性约束，并向患者及家属做好解释工作6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险():():与长期卧床、上约束带有关与长期卧床、上
21、约束带有关(,)(,)（1 1）正确评估其危险因素，及早预防）正确评估其危险因素，及早预防（2 2）保持皮肤和床单位清洁、干燥，每天用温水清洗皮肤，及时更换床单和衣物）保持皮肤和床单位清洁、干燥，每天用温水清洗皮肤，及时更换床单和衣物（3 3）使用厚枕，上气垫床，悬挂预防压疮标识牌，每）使用厚枕，上气垫床，悬挂预防压疮标识牌，每2 2小时协助患者翻身、叩背、皮肤护理，避免皮肤小时协助患者翻身、叩背、皮肤护理，避免皮肤局部组织长期受压，翻身时注意避免拖、拉、拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤局部组织长期受压，翻身时注意避免拖、拉、拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤(4).(4).注意肢体约束处的皮肤
22、，每注意肢体约束处的皮肤，每2 2小时松开约束带观察并按摩皮肤，约束带应松紧适宜，并做好衬垫小时松开约束带观察并按摩皮肤，约束带应松紧适宜，并做好衬垫(5).(5).每日进行全范围关节运动，按摩受压皮肤，促进血液循环每日进行全范围关节运动，按摩受压皮肤，促进血液循环(6).(6).加强营养，提高抵抗力加强营养，提高抵抗力7、潜在并发症、潜在并发症():尿路感染尿路感染()（1)保持尿道口清洁，每日行会阴护理二次，定期更换导尿管和引流袋，严格无菌操作保持尿道口清洁，每日行会阴护理二次，定期更换导尿管和引流袋，严格无菌操作 (2)观察尿液的颜色、性质和量，如有异常，及时报告，妥善固定尿管，保持引流
23、通畅，防止观察尿液的颜色、性质和量，如有异常，及时报告，妥善固定尿管，保持引流通畅，防止牵拉、折叠、脱管。牵拉、折叠、脱管。(3)及时倾倒尿液，尿袋需保持在耻骨联合水平以下，防止逆流感染及时倾倒尿液，尿袋需保持在耻骨联合水平以下，防止逆流感染 (4)提供充足的水分和补液量，达到自行冲洗尿路的作用，预防感染提供充足的水分和补液量，达到自行冲洗尿路的作用，预防感染 (5)间歇性夹闭尿管，每间歇性夹闭尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱反射功能小时开放一次，训练膀胱反射功能 六、护理评价六、护理评价 （）（1 1）患者现焦虑较前减轻）患者现焦虑较前减轻（2 2）患者现大便正常）患者现大便正常（3 3）患者未出现坠床）患者未出现坠床（4 4）患者现食欲好、营养中等）患者现食欲好、营养中等（5 5）患者未出现脱管现象）患者未出现脱管现象(6)(6)患者皮肤完好患者皮肤完好（7 7）患者现无尿路感染症状）患者现无尿路感染症状
