1、第八章第八章安乐死与临终护理安乐死与临终护理伦理道德伦理道德 人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。莎士比亚 More are mens ends marked than their lives before:The setting sun,and music at the close,as the last of sweets,is sweetest last,writ in remembrance more than things long past.Shakespeare 第一节第一节 死亡标准的演变及伦理
2、意义死亡标准的演变及伦理意义一、死亡观念的历史变化一、死亡观念的历史变化 （death certificate）听任乃至欢迎死亡听任乃至欢迎死亡受因果报应思想的影响受因果报应思想的影响看成生命过程的一部分看成生命过程的一部分 死亡的分期死亡的分期濒死期：指心肺功能已极度衰竭，濒于停濒死期：指心肺功能已极度衰竭，濒于停止生理机能的状态，是死亡过程的开始。止生理机能的状态，是死亡过程的开始。临床死亡期：指心脏、肺脏等器官功能丧临床死亡期：指心脏、肺脏等器官功能丧失，神经系统中枢功能完全消失，作为一失，神经系统中枢功能完全消失，作为一个整体的人已经不再存在。这是在器官水个整体的人已经不再存在。这是在
3、器官水平上的死亡；平上的死亡；生物学死亡期：指在临床死亡后，进入机生物学死亡期：指在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上的死亡。的死亡。有史以来，人类已有有史以来，人类已有800800多亿多亿生命个体不可避免生命个体不可避免地走向死亡。追寻死亡的踪迹，探寻死亡的奥秘，地走向死亡。追寻死亡的踪迹，探寻死亡的奥秘，成为古往今来许多人孜孜以求的努力。但是，应该成为古往今来许多人孜孜以求的努力。但是，应该怎样科学地对待死亡，时至今日仍是人们热烈讨论怎样科学地对待死亡，时至今日仍
4、是人们热烈讨论的的话题话题。不同的人有不同的死亡观念。（好生恶死）。不同的人有不同的死亡观念。（好生恶死）各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外 意大意大利谚语利谚语Every door may be shut but deaths doorEvery door may be shut but deaths door.死亡原因 直到直到2020世纪世纪5050年代，人们还普遍接受年代，人们还普遍接受“血血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活动液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活动终止终止”的概念。的概念。辞海辞海中死亡的定义也是中死亡的定义也是心跳、呼吸停止。
5、心跳、呼吸停止。19681968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准年美国哈佛大学制定了脑死亡标准:1.1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性2.2.自主的肌肉运动和自主呼吸消失自主的肌肉运动和自主呼吸消失3.3.脑干反射缺如脑干反射缺如4.4.脑电波消失脑电波消失 持续持续2424小时测定，每次不少于小时测定，每次不少于1010分钟分钟 除外两种情况：除外两种情况：1.1.体温过低；体温过低；2.2.服用大量中枢服用大量中枢抑制药物抑制药物 死亡标准由心肺标准转化为脑死亡标准，是由于死亡是一个连续的发展过程，也是现代医学使人们对死亡有了更清晰地认识
6、1、当心脏跳动停止，呼吸不存在时，人体的其他器官如脑，肝，肾等仍然具有正常的生理功能，抢救及时，患者可以存活。2、人体心脏功能和呼吸功能是由小脑、脊髓等神经中枢进行调控的，呼吸、心跳仍末停止时，大脑主要部分，肝肾等脏器早已失去功能，病人早已死亡3、器官移植工作的开展，需要新鲜的尸供人体器官如肝、肾等，按传统心肺标准，取下来的器官早已失去了移植的最佳时机。脑死亡的道德意义 脑死亡使死亡概念更加科学化，有利于维护死者的尊严。脑死亡提出了鉴别真假死亡的科学依据，有利于准确判断死亡。脑死亡标准的建立有利于器官移植的开展。有利于节约卫生资源，避免花费巨大代价维持人工支撑下的生命。目前，我国卫生部门已组织
7、专家，于目前，我国卫生部门已组织专家，于20092009年年月公布了脑死亡的标准。讨论的中国脑死亡月公布了脑死亡的标准。讨论的中国脑死亡标准已确立，已经为脑死亡标准在中国的立标准已确立，已经为脑死亡标准在中国的立法作好了准备。法作好了准备。19811981年，美国研究医学年，美国研究医学 、生物学中的伦、生物学中的伦理和行为问题的总统委员会，要求所有州都理和行为问题的总统委员会，要求所有州都接受接受“统一死亡法令统一死亡法令”，并确定了更精确的，并确定了更精确的死亡标准。死亡标准。脑死亡标准取代传统的心肺死亡标准正脑死亡标准取代传统的心肺死亡标准正在成为一个趋势。到目前为止，美国、加拿在成为一
8、个趋势。到目前为止，美国、加拿大、阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬大、阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班牙、意大利、德国、印度、爱尔兰、荷兰、牙、意大利、德国、印度、爱尔兰、荷兰、新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已经实际采用脑死亡标准。标准，或在临床上已经实际采用脑死亡标准。我国的医学界和医学伦理学界也多赞同采用我国的医学界和医学伦理学界也多赞同采用脑死亡标准。但同时必须考虑我国的国
9、情。脑死亡标准。但同时必须考虑我国的国情。我国实施脑死亡标准面临的问题1 面临中国几千年的封建意识的阻力，须慎重。2 脑死亡的诊断标准与中国实际情况结合的问题。3 医务人员在面临脑死亡时处于两难境地。4 脑死亡与摘取新鲜器官的问题。有关脑死亡的立法争议脑死亡的立法依据1.脑死亡立法的生物学依据2.脑死亡立法的社会学依据有关脑死亡的立法争议脑死亡的立法质疑1.有悖于人道主义的原则2.剥夺了病人的生命权3.加重了家属的情感负担4.脑死亡判定标准的隐蔽性死亡教育死亡教育 (Death Education)很难说死亡在哪里等候我们，很难说死亡在哪里等候我们，让我们时时刻刻等候着它。有准让我们时时刻刻等
10、候着它。有准备地迎接死亡，就是有准备地迎备地迎接死亡，就是有准备地迎接自由。接自由。-蒙田蒙田一、死亡教育的概念一、死亡教育的概念死亡教育：死亡教育：指将有关死指将有关死亡、濒死及其与生命相亡、濒死及其与生命相关的知识传递给人们的关的知识传递给人们的过程，通过对死亡的现过程，通过对死亡的现象、状态和方法的客观象、状态和方法的客观分析，使人们科学地、分析，使人们科学地、正确地认识死亡，树立正确地认识死亡，树立正确的生死价值观。正确的生死价值观。二、死亡教育的目的二、死亡教育的目的1 1、能坦然、积极的态度面对死亡、能坦然、积极的态度面对死亡2 2、赋予人们对生命意义的重新体验、赋予人们对生命意义
11、的重新体验3 3、让人们珍惜自己的生命及提高生、让人们珍惜自己的生命及提高生 活质量活质量4 4、让濒临死亡的人对其人生旅程作、让濒临死亡的人对其人生旅程作 最后规划最后规划三、死亡教育的对象三、死亡教育的对象1、对专职人员的教育、对专职人员的教育2、对中小学生的教育、对中小学生的教育3、临终病人及家属、临终病人及家属4、社区居民、社区居民二、死亡教育的伦理意义二、死亡教育的伦理意义1 1、有利于树立正确的人生观和价值观、有利于树立正确的人生观和价值观2 2、有利于克服对死亡的恐惧和焦虑、有利于克服对死亡的恐惧和焦虑3 3、有利于废除殡葬陋习、有利于废除殡葬陋习4 4、有利于促进社会的文明、有
12、利于促进社会的文明5 5、有利于医学科学的发展、有利于医学科学的发展6 6、有利于临终关怀的开展和普及、有利于临终关怀的开展和普及7 7、有利于启示人们珍爱生命、有利于启示人们珍爱生命 安乐死安乐死de伦理思考伦理思考安乐死的概念安乐死的概念 安乐死（Enthanasia)一词源自希腊文，原意是无痛苦的死亡，快乐的死亡；又称无痛致死术，幸福之死或道德上的可敬死亡。广义的安乐死广义的安乐死：因为健康原因自愿死亡或任其死亡，甚至命令其自杀。现代意义上的安乐死现代意义上的安乐死：对那些患有不治之症，死亡已经逼近而且非常痛苦的病人，患者自愿（或由其代理人，监护人）明确提出要求用药物或其它方式实现无痛苦
13、状态下结束生命愿望的一种临终处置。安乐死的概念的理解安乐死的概念的理解 医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。束生命。1 1、安乐死执行者的动机和意图必须是道德的、安乐死执行者的动机和意图必须是道德的 2 2、安乐死必须由医务人员参与、安乐死必须由医务人员参与 3 3、安乐死的对象必须是目前医学条件下身体、安乐死的对象必须是目前医学条件下身体 品质无法复原的绝症患者品质无法复原的绝症患者 4 4、安
14、乐死必须是由病人或家属自己提出要求，、安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施才可以实施 安乐死的分类安乐死的分类1.按实施安乐死中的作为与不作为将安乐死分为主动（积极）安乐死和被动（消极）安乐死。2.按患者同意与否可分为自愿安乐死和非自愿安乐死；对于处于昏迷等状态不能明确其意愿的患者，可根据生存意愿预嘱或预立代言人的要求实施安乐死。安乐死与临终关怀（安乐死与临终关怀（Hospice)Hospice)1.临终关怀是对所有临终病人而言，安乐死只对备受痛苦折磨的少数病人。2.临终关怀是全过程服务，安乐死是短期快捷操作。3.临终关怀是一种自然死亡，安乐死使病人提前死亡。4.临终关怀受到欢迎，
15、安乐死争论较多。安乐死的伦理争论安乐死的伦理争论 关于安乐死的争论有以下三个关于安乐死的争论有以下三个方面的观点：方面的观点：1.支持的观点2.反对的观点3.区别对待的观点一、支持的观点一、支持的观点 1、从病人的角度看：a.减轻了病人的痛苦 安乐死不是导致病人死亡的直接安乐死不是导致病人死亡的直接原因，它只是让病人死亡过程缩短原因，它只是让病人死亡过程缩短，也就是让病人饱受病痛折磨的时，也就是让病人饱受病痛折磨的时间缩短。间缩短。病人病人自然自然死亡过程死亡过程 A BA B 安乐死安乐死的病人死亡过程的病人死亡过程 （时间缩短，痛苦经历缩短）ABAB 对病人进行对病人进行“仁慈仁慈”的抢救
16、，病的抢救，病人死亡过程延长人死亡过程延长（时间延长，痛苦延长）A BA B*b.b.体现了对病人人格的尊重体现了对病人人格的尊重，是人类文明的标志，是人类文明的标志 人既然有生存的权利，也有选择自人既然有生存的权利，也有选择自身生存处置的权利，抢救病人只能是违身生存处置的权利，抢救病人只能是违背其意愿的背其意愿的“仁慈的恐怖仁慈的恐怖”（The right to dieThe right to die)一、支持的观点一、支持的观点 2、从家庭角度看：减轻了家属亲人的精神和经减轻了家属亲人的精神和经 济的济的双重负担。病人临终时间的拖双重负担。病人临终时间的拖 延，延，使家属亲人饱受经济和精神
17、双重折使家属亲人饱受经济和精神双重折磨，最终会出现磨，最终会出现“久病床前无久病床前无 孝孝子子”的状况。的状况。支持的观点 3、从社会角度看：抢抢 救救 的的 结结 果果 是是 挽挽 救救 了了 一一 个个 生生 物物 意意 义义 上上 的的 人人 ，不不 具具 备备 任任 何何 价价 值值 ，浪浪 费费 了大了大 量量 的的 卫卫 生生 资资 源源 。反对的观点 只有法律部门才能结束他人生命。在只有法律部门才能结束他人生命。在法律上，医生无权这么做。法律上，医生无权这么做。与医务人员的根本职责相悖，容易被与医务人员的根本职责相悖，容易被用于其他目的，成为杀人手段。用于其他目的，成为杀人手段
18、。会养成医务人员对不治之症进行研究会养成医务人员对不治之症进行研究和探索的惰性，对医学发展不利。和探索的惰性，对医学发展不利。区别对待的观点 对于极度痛苦且无法救治的病人对于极度痛苦且无法救治的病人，患者要求，家属同意，手续完备，患者要求，家属同意，手续完备，可实施。可实施。无救治希望且极度痛苦，患者无无救治希望且极度痛苦，患者无愿望，即使家属要求也不能实施。愿望，即使家属要求也不能实施。态度谨慎，不治之症的诊治上要态度谨慎，不治之症的诊治上要有充分的证据。有充分的证据。安乐死的伦理分析安乐死的伦理分析 支持安乐死的依据支持安乐死的依据 1 1、人权主义的观点人权主义的观点2 2、功利主义的观
19、点功利主义的观点 3 3、医学人道主义观点医学人道主义观点 4 4、生命质量论和生命生命质量论和生命价值论的观点价值论的观点 反对安乐死的依据反对安乐死的依据 1 1、生命神圣论的观点生命神圣论的观点 2 2、不可逆的诊断未必绝对不可逆的诊断未必绝对 3 3、阻碍医学科学的发展阻碍医学科学的发展 4 4、违背了传统的血缘亲情观念违背了传统的血缘亲情观念 5 5、自愿安乐死中的自愿安乐死中的“自愿自愿”值值得怀疑得怀疑6 6、实施安乐死可能会给社会带实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果来许多消极后果安乐死的争论与发展趋势 古希腊时期，柏拉图：不健康的人任其死去，古希腊时期，柏拉图：不健康的人任
20、其死去，灵魂脏的人将之杀死。灵魂脏的人将之杀死。2020世纪世纪3030年代，西方掀起了安乐死运动。年代，西方掀起了安乐死运动。二次世界大战，德国纳粹迫害犹太人、战二次世界大战，德国纳粹迫害犹太人、战俘的借口。致几百万生灵涂炭。俘的借口。致几百万生灵涂炭。二战后，医学科学发展，生命的探索，导二战后，医学科学发展，生命的探索，导致安乐死运动重新兴起。致安乐死运动重新兴起。世界各国对待安乐死 19761976年，美国加州签署了年，美国加州签署了“自然死亡法自然死亡法”。19911991年，荷兰发表了调查报告。荷兰是第一个年，荷兰发表了调查报告。荷兰是第一个对安乐死进行法律规范的国家。对安乐死进行法
21、律规范的国家。19801980年，我国对安乐死现象进行讨论。年，我国对安乐死现象进行讨论。19861986年陕西汉中发生了我国首例安乐死案件。年陕西汉中发生了我国首例安乐死案件。19881988年和年和19941994年，我国召开了安乐死学术会议年，我国召开了安乐死学术会议。目前，中国赞成安乐死的人是越来越多。目前，中国赞成安乐死的人是越来越多。1986年陕西汉中市中国第一例安乐死案件发生1995年王明成在遗憾中离去33岁的教师因肝硬化而生不如死民众关注安乐死事件抚养了十五年的植物人状态的儿子 终于被不堪重负的母亲送入天国病痛折磨着的患者唯一的愿望？生命，象风中之烛如此脆弱生活如此美好但有人却
22、别无选择 思考与讨论思考与讨论 20012001年年5 5月月1212日，中央电视台第一日，中央电视台第一套节目套节目新闻调查新闻调查节目于节目于21:1521:1521:5521:55播放了播放了“死亡可以请求吗死亡可以请求吗”的的节目。节目记者赴西安采访了几位不节目。节目记者赴西安采访了几位不堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用而请求安乐死的尿毒症患者及其家属；而请求安乐死的尿毒症患者及其家属；又赶到贵阳调查了两年前一位年仅又赶到贵阳调查了两年前一位年仅2222岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而不能的情况。不能的情况。4 4月月1
23、1日，九名尿毒症患者联名投书当日，九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行多年来我们靠每星期进行2 23 3次血透治次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事得到协助，我们愿将尸体捐献
24、给医疗事业以表感激之情。业以表感激之情。”贵阳市年仅贵阳市年仅2222岁的晚期肝癌患者李林岁的晚期肝癌患者李林也发出了也发出了“谁能帮我安乐死？谁能帮我安乐死？”的呼救。的呼救。毕业不久的李林于毕业不久的李林于19991999年年4 4月被确诊为肝月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院住院。癌晚期，并在贵阳市第一人民医院住院。医师介绍医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌。除的，它是弥漫性的肝癌。”不堪病痛不堪病痛折磨的李林此时折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先想到了安乐死自己的生命，他首先想到了安乐死。199
25、91999年年1010月底，病床上的李林背着家人，月底，病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了死亡请求。发出了死亡请求。患尿毒症的儿子一生就这样存活在世吗 陈妍，女、陈妍，女、9 9岁，品学兼优，发育正岁，品学兼优，发育正常。常。19901990年年3 3月月6 6日上午日上午1111时许，陈妍在时许，陈妍在铁路边铁路边“做好事做好事”时，被迎面开来的列时，被迎面开来的列车惊吓，跌倒在铁轨上，被火车轧伤。车惊吓，跌倒在铁轨上，被火车轧伤。于于1111时时3030分急送医院，诊断分急送医院，诊断（1 1）失血）失血性休克；（性休克；（2
26、2）有上下肢不全断离；（）有上下肢不全断离；（3 3）IIII级脑外伤。医院立即进行抢救，施行级脑外伤。医院立即进行抢救，施行了上下肢断离手术（即截肢术）。因受了上下肢断离手术（即截肢术）。因受伤位置较高，均没有保留大关节（即右伤位置较高，均没有保留大关节（即右侧膝关节和肘关节）。侧膝关节和肘关节）。2525天以后，陈妍病情基本稳定，并在天以后，陈妍病情基本稳定，并在住院期间练会了左手写字。住院期间练会了左手写字。3 3月月2121日夜陈日夜陈妍突然死亡，经公安机关侦察核实：陈妍妍突然死亡，经公安机关侦察核实：陈妍死亡是其生母为彻底死亡是其生母为彻底“解脱解脱”女儿，以重女儿，以重金许诺该医院
27、护士张某某所为。金许诺该医院护士张某某所为。3 3月月2121日日夜间，护士张某某将患儿同房病友支使到夜间，护士张某某将患儿同房病友支使到阳台上，仅在患儿母亲的陪同下，给陈妍阳台上，仅在患儿母亲的陪同下，给陈妍快速静脉推注西地兰快速静脉推注西地兰0.25mg0.25mg后，又推后，又推20ml20ml空气于静脉血管中，遂形成空气栓塞，致空气于静脉血管中，遂形成空气栓塞，致使陈妍死亡。使陈妍死亡。请用安乐死的有关伦理原则请用安乐死的有关伦理原则分析此案例？分析此案例？陈妍案例讲评：陈妍案例讲评：1 1、本案属于特殊情况下，针对特殊对、本案属于特殊情况下，针对特殊对象象借用安乐死手段发生的特殊杀人
28、案借用安乐死手段发生的特殊杀人案。2 2、本案虽涉嫌金钱收买、合谋故意杀、本案虽涉嫌金钱收买、合谋故意杀人因素而诉诸法律，但在死亡过程及执人因素而诉诸法律，但在死亡过程及执行问题上，仍不失为一起非自愿的（间行问题上，仍不失为一起非自愿的（间接）安乐死行为，达到了无痛、安乐的接）安乐死行为，达到了无痛、安乐的结束生命之目的。结束生命之目的。第一第一、严把安乐死的实施对象，仅局限、严把安乐死的实施对象，仅局限于符合条件的病人；于符合条件的病人；第二第二、作为促死手段，、作为促死手段，只是决定病人死亡时是痛苦还是安乐而参只是决定病人死亡时是痛苦还是安乐而参与死亡过程；与死亡过程；第三第三、在充分的医
29、学鉴定基、在充分的医学鉴定基础上，一定是病人和代理人同意；础上，一定是病人和代理人同意；第四第四、有利于生者特别是家属利益；有利于生者特别是家属利益；第五第五、安乐、安乐死必须立法，并严格履行法律和社会监督死必须立法，并严格履行法律和社会监督制度，以防滥用。制度，以防滥用。本案例提示在安乐死问题上应注意的问题：本案例提示在安乐死问题上应注意的问题：第六节第六节 尸体料理伦理尸体料理伦理 (Cadaver Caring)一、尸体料理的概念一、尸体料理的概念尸体料理：是护理人员在病尸体料理：是护理人员在病人死后对死者尸体所进行的人死后对死者尸体所进行的一项护理。一项护理。一、尸体处理中的道德要求一、尸体处理中的道德要求1 1、严肃认真，一丝不苟、严肃认真，一丝不苟2 2、对他人、对社会负责、对他人、对社会负责3 3、妥善处理好遗嘱、遗物、妥善处理好遗嘱、遗物4 4、认真做好死者亲属的工作、认真做好死者亲属的工作 每一扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。-意大利谚语
