1、复习 1、为病人穿脱衣服的原则是什么？2、淋浴和盆浴的水温是多少？3、床上擦浴的水温是多少？第十一章压疮的预防与护理10/18/20221图1图2图3 你看到了什么？第十一章压疮的预防与护理10/18/20222 1、学习目标 2、重点难点 掌握压疮的概念、掌握压疮的预防 掌握压疮的四个分期及其护理措施重点：压疮的概念及预防难点：压疮的四个分期第十一章压疮的预防与护理10/18/20223学习内容u一、压疮的定义u二、压疮发生的主要原因u三、压疮的预防u四、压疮的好发部位u五、压疮的分期u六、压疮的治疗原则及护理措施第十一章压疮的预防与护理10/18/20224一、压疮的定义 压疮压疮是由于身
2、体局部组织长是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死良而导致的组织破损和坏死要素二：要素二：结果结果要素一：要素一：原因原因第十一章压疮的预防与护理10/18/20225二、压疮发生的主要原因1、局部组织持续受压2、潮湿对皮肤的刺激3、全身营养不良第十一章压疮的预防与护理10/18/202261、局部组织持续受压 卧床病人长时间不改变体位。1、垂垂直压力直压力3、剪切力剪切力2、摩擦摩擦力力第十一章压疮的预防与护理10/18/202271、局部组织持续受压是引起压疮的是引起压疮的最主要最主要原因
3、。当毛细原因。当毛细血管压超过血管压超过16mmHg，即可阻断毛，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过细血管对组织的灌注；压力超过3035mmHg，持续持续2h以上即可引以上即可引起压疮起压疮第十一章压疮的预防与护理10/18/202281、局部组织持续受压 卧床病人长时间不改变体位。1、垂垂直压力直压力3、剪切力剪切力2、摩擦摩擦力力第十一章压疮的预防与护理10/18/202291、局部组织持续受压由由两层组织两层组织相邻表面间的滑行，产生进行相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相由摩擦力和压力相加而成加而成。与体位有关，。与体位有关，半坐卧位半
4、坐卧位时易产生时易产生剪切力剪切力第十一章压疮的预防与护理10/18/202210剪切力的作用结果第十一章压疮的预防与护理10/18/2022111、局部组织持续受压使用石膏绷带、夹板固定时，衬垫不当，松紧度不适宜。第十一章压疮的预防与护理10/18/2022122、潮湿对皮肤的刺激u大小便失禁的病人大小便失禁的病人u大量流汗的病人大量流汗的病人u婴幼儿婴幼儿第十一章压疮的预防与护理10/18/2022133、全身营养不良第十一章压疮的预防与护理10/18/202214三、压疮的预防 压疮的预防压疮的预防关键关键在于消在于消除其发生的原因。除其发生的原因。要求做到要求做到“六勤一好六勤一好”严
5、格严格交接班。交接班。勤翻身勤观察勤擦洗勤按摩勤整理勤更换营养好第十一章压疮的预防与护理10/18/202215三、压疮的预防消除原因1、避免局部组织长期受压 定时翻身定时翻身,解除局部组织持续受压：翻身解除局部组织持续受压：翻身2h|次次，必要时必要时1h|次，次，建立翻身卡建立翻身卡 保护骨隆突处保护骨隆突处，支持身体空隙处，支持身体空隙处 正确使用石膏绷带及夹板固定正确使用石膏绷带及夹板固定第十一章压疮的预防与护理10/18/202216三、压疮的预防消除原因2、避免潮湿刺激 病人皮肤保持清洁干燥 床单位保持清洁干燥 病人不能躺卧于橡胶单或塑料布上 小儿勤换尿布第十一章压疮的预防与护理1
6、0/18/202217三、压疮的预防消除原因3、避免摩擦力和剪切力协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑使用便器时,不可硬塞、硬拉第十一章压疮的预防与护理10/18/202218三、压疮的预防消除原因4、促进局部血液循环 手法按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射第十一章压疮的预防与护理10/18/202219三、压疮的预防消除原因5、增进营养的摄入应给予高蛋白高维生素富含锌元素的饮食第十一章压疮的预防与护理10/18/202220三、压疮的预防消除原因总结避免局部组织长期受压0101增进营养的摄入0 05 5避免潮湿刺激0 02 2避免摩擦力和剪切力0 03 3促进局部血液循环0
7、 04 4第十一章压疮的预防与护理10/18/202221四、压疮的易发部位 身体受压、缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。第十一章压疮的预防与护理10/18/202222四、压疮的易发部位1、仰 卧 位枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部最常见最常见部位部位第十一章压疮的预防与护理10/18/202223四、压疮的易发部位2、侧 卧 位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部第十一章压疮的预防与护理10/18/202224四、压疮的易发部位3、俯卧位第十一章压疮的预防与护理10/18/202225四、压疮的易发部位4、坐位第十一章压疮的预防与护理10/18/202226五、压疮的分
8、期皮肤皮肤结构结构示意图示意图第十一章压疮的预防与护理10/18/202227五、压疮的分期期：淤血红润期期：炎性浸润期期：浅度溃疡期期：深度溃疡期4个分期第十一章压疮的预防与护理10/18/202228五、压疮的分期期、淤血红润期特点：红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30min，皮肤颜色不能恢复正常皮肤完整性未受到破坏暂时性血液循环障碍暂时性血液循环障碍第十一章压疮的预防与护理10/18/202229五、压疮的分期期、炎性浸润期特点：表皮呈紫红色皮下产生硬结表皮水泡形成病人有疼痛感局部静脉淤血局部静脉淤血第十一章压疮的预防与护理10/18/202230五、压疮的分期期、浅度溃疡期特点：水泡扩
9、大、破溃 真皮层有黄色渗出液 浅组织坏死，形成溃疡 疼痛感加重组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧第十一章压疮的预防与护理10/18/202231五、压疮的分期期、深度溃疡期特点：坏死组织侵入真皮下层和深层组织坏死组织发黑，有臭味可导致全身感染组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧第十一章压疮的预防与护理10/18/202232六、压疮的治疗与护理压疮发生后压疮发生后,应在积极治疗原发病的实施应在积极治疗原发病的实施全身全身治疗治疗,增加营养摄入增加营养摄入,增强机体抵抗力增强机体抵抗力,并加强并加强局部局部治疗和护理治疗和护理淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期局部治疗和护理护理原则及措施第十一章压疮的预
10、防与护理10/18/202233去除致病原去除致病原因加强护理因加强护理防止压疮继防止压疮继续发展续发展u增加翻身增加翻身次数次数u避免潮湿避免潮湿摩擦刺激摩擦刺激,u改善全身改善全身营养等营养等护理原则护理原则护理措施护理措施六、压疮的治疗与护理淤血红润期第十一章压疮的预防与护理10/18/202234保护皮肤保护皮肤,避免感染避免感染小水泡小水泡,减少摩擦，防止破裂感减少摩擦，防止破裂感染。染。大水泡大水泡消毒后再用无菌注射器消毒后再用无菌注射器抽出泡内液体抽出泡内液体(不要剪去表皮不要剪去表皮),涂以消毒液，无菌敷料包扎。涂以消毒液，无菌敷料包扎。配合使用配合使用红外线红外线或紫外线或紫
11、外线照射照射治疗。治疗。护理措施护理措施护理原则护理原则六、压疮的治疗及护理炎性浸润期第十一章压疮的预防与护理10/18/202235u清洁创面（清洁创面（红外线红外线或紫或紫外线照射）外线照射）u外科无菌外科无菌换药法处理换药法处理u保湿敷料保湿敷料或者生肌膏或者生肌膏u解除压迫解除压迫u清洁创面清洁创面u促进肉芽组织促进肉芽组织的生长的生长护理原则护理原则护理措施护理措施六、压疮的预防及护理六、压疮的预防及护理浅度溃疡期浅度溃疡期第十一章压疮的预防与护理10/18/202236六、压疮的预防及护理六、压疮的预防及护理深度溃疡期深度溃疡期护理原则护理原则护理措施护理措施u先无菌等渗盐水或先无
12、菌等渗盐水或0.02%呋喃呋喃西林清疮，再用无菌西林清疮，再用无菌凡士林凡士林纱布纱布及敷料包扎（及敷料包扎（12天更换一次）天更换一次）u对于溃疡较深引流不畅，应用对于溃疡较深引流不畅，应用3%过氧化氢过氧化氢溶液冲洗溶液冲洗u解除压迫解除压迫u清洁创面清洁创面u去除坏死组织去除坏死组织u保持引流通畅保持引流通畅u促进肉芽组织促进肉芽组织生长生长第十一章压疮的预防与护理10/18/202237纯氧治疗纯氧治疗:空气隔绝后局部持续吹氧法空气隔绝后局部持续吹氧法胰岛素加维生素胰岛素加维生素C湿敷湿敷带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植知识拓展知识拓展六、压疮的预防及护理六
13、、压疮的预防及护理第十一章压疮的预防与护理10/18/202238翻身卡第十一章压疮的预防与护理10/18/202239气垫床软枕海绵垫第十一章压疮的预防与护理10/18/202240红外线烤灯鹅颈灯第十一章压疮的预防与护理10/18/202241第十一章压疮的预防与护理10/18/202242第十一章压疮的预防与护理10/18/202243练一练 预防压疮的关键在于：A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床A第十一章压疮的预防与护理10/18/202244练一练 仰卧位最易发生压疮的是：A 肩胛部 B 骶尾部 C 肘部 D 足跟部 第十一章压疮的预防与护理10/18
14、/202245练一练 患者，男性，65岁，因脑出血后长期卧床，护士为其翻身时发现骶尾部皮肤呈紫红色，触之有硬结。属于压疮的 A 炎性浸润期 B 淤血红润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期第十一章压疮的预防与护理10/18/202246练一练 关于炎性浸润期的护理措施，错误的是 A 增加翻身次数 B 保护皮肤，避免感染 C 未破的小水泡可用无菌纱布包扎 D 大水泡直接用注射器抽出水泡内液体 E 破溃的水泡应消毒创面及其周围皮肤，然后用无菌敷料包扎第十一章压疮的预防与护理10/18/202247总 结 第十一章压疮的预防与护理10/18/202248第十一章压疮的预防与护理10/18/202249
