1、江苏省继续教育项目肿瘤护理人文关怀学习班暨南通市肿瘤 中医学组护理年会殷荣华十六病区 2014年10月5日内容内容1 1 临床护理科研和论文书写能力的培养和思考临床护理科研和论文书写能力的培养和思考 2 2 延续性护理在癌症出院患者中的研究进展及应用延续性护理在癌症出院患者中的研究进展及应用3 3 等级医院评审路径与方法等级医院评审路径与方法4 4 癌症患者疼痛的管理癌症患者疼痛的管理 临床护理科研和论文书写能力的培养和思考 科研是什么？发现发现探讨探讨审视审视质疑质疑反思反思研科研科护理医学人才培养护理医学人才培养素质知识能力1.素质（1）一般素质：做人的素质 唯物主义、辩证法、爱国主义、自
2、尊自爱、道德、谦虚谨慎、实事求是、一丝不苟、敢于负责、诚信、守时、团队精神（2）专业素质：爱心、同情心、敬业、创新、开拓、探索、事业心、奉献、职业道德2.能力（1）一般能力 操作、逻辑思维、交往、组织、写作、口头表达、处世合作（2）专业能力 检索文献、临床思维、操作技能、医患交往、论文写作、学术交流、推广应用3.知识（1）一般知识）一般知识 人文学科人文学科 自然科学自然科学（2）专业知识）专业知识 医学护理基础医学护理基础 临床护理临床护理知识的特征知识是无穷的1知识是不断发展变化的2要重视知识的结构完整性3要不断更新知识44.特长扬长避短人无我有人少我多人弱我强人粗我精 中专护士大专护士S
3、ource:Arthur D.Little硕士护士本科护士博士护士5.智商与情商1.智商就是智力商数。智力通常叫智慧，也叫智能。是人们认识客观事物并运用知识解决实际问题的能力。1.智力包括多个方面，如观察力、记忆力、想象力、分析判断能力、思维能力、应变能力等。2.智力的高低通常用智力商数来表示，是用以标示智力发展水平。情商（EQ）又称情绪智力，是近年来心理学家们提出的与智力和智商相对应的概念。它主要是指人在情绪、情感、意志、耐受挫折等方面的品质。一是认识自身的情绪。因为只有认识自己，才能成为自己生活的主宰。二是能妥善管理自己的情绪。即能调控自己。三是自我激励，它能够使人走出生命中的低潮，重新出
4、发。四是认知他人的情绪。这是与他人正常交往，实现顺利沟通的基础；五是人际关系的管理。即领导和管理能力。二者的联系 情商更多的是哲学的范畴、社会科学的范畴；智商更多是科技方面的范畴。情商是属于人的“上层建筑”，智商是属于人的“经济基础”或“生产力”与“生产关系”的类比。当智商发展到一定的层次的时候，情商会起到促进和阻碍智商的发展，当情商发展到一定高度的时候会促进智商的高度发展。情商与智商相互依存、相互制约、相互发展的关系，是行为人与社会相互依 存、相互制约、相互发展的关 系，是辨证统一的关系。情商智商情商与智商的关系等级医院评审路径与方法等级医院评审路径与方法李国宏李国宏东南大学附属中大医院护理
5、部东南大学附属中大医院护理部卫生部检查分组 3人综合管理综合管理组组医疗医疗/药事药事组组护理护理/院感组院感组9人3人3人另加领队另加领队1 1人，联络员人，联络员1 1人人卫生厅分组情况 3人 领队、联络员格1名护理院感组 质量药事组 医疗技术组 管理服务组3人3人2人卫生部护理院感组分管条款 203条第五章 54条第一、二、三、四、六章身份识别、危急值、三方核查以第四章为例：4.6手术质量管理、4.12康复质量管理、4.19输血质量管理、4.21介入诊疗管理。省卫生厅条款分配1234管理服务组：203条质量药事组：182条医疗技术组：80条护理院感组：180条检查前的准备检查前一周，卫生
6、部发来被查医院医院简介、医院现状平面图、楼层分布图，医院评审申请书、医院自评报告、市卫生局对医院核查结果、消费者调查评议结果，评审员评审用表、评审结果录入用表、评审工作手册检查专家备课，并设计检查路线检查路线现场评价思路设计检查路线急诊-追踪一例病人到病房（内或外）、内科病房、新生儿病房、供应中心、护理部 门诊、输血科、外科病房、手术室、ICU、康复科、介入科（导管室）、医务处检查方法个案追踪个案追踪与与系统追踪系统追踪结合应用（灵活应用）结合应用（灵活应用）评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充 追踪口诀 法法人环环料测测机机追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、
7、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、晋升，病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规、培训、考核、质控环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节现场检查信息采集访谈查阅文字资料查阅查阅文字文字资料资料访谈现场查看 护理常规缺乏可操作性未能根据工作需要，制定相应的规范、流程检查中常见问题解析。1：未能根据工作需要，制定相应的规范、流程2：制定的流程未能按2011临床护理实践
8、指南要求进行3：护理常规缺乏可操作性4护理常规缺乏可操作性5护理常规（措施）、核心制度、应急预案未落实6：护理质控分析、讨论不到位7：不良事件：分级错误：1、2、3、48：不良事件上报流程、原因分析、讨论：时间节点上再9：毒麻药：专用保险柜10：故障应急预案：不具体11：隐私保护体会看到什么问什么查到什么追什么听到什么问（查）什么看、问、查、追关注：关注：实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果 实施过程管理效果可持续性体会凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效顺向：是否制定相关制度制度制定后是否按照要求执行执行以后是否有记录 逆向：查看记录谁记录的依据什么标准这样做查看
9、制度是否这样制定的 相关条款捆绑（地点、资料）70%放在现场（员工，患者交流）30%核实或佐证问题（文件、病历）一件事如果没有记下来，那它就没有发生过体会质量（分析与改进），同质化护理(医疗）。关注医院内部团队合作：医护药检。如麻精药、不良事件。关注重点：核心制度落实（查对、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急。），现场评价评审员需上交的资料清单 胸牌-（评审结束当天）评审打分表（纸质版，打分依据必须详细写出），并经专家签名-（评审结束当天）医院评审现场检查A/D条款结果确认单-（评审结束当天）现场评价评审小结（电子版）-（评审结束当天）工作量统计表（纸质版）-（评审结束当天）五个现场
10、评审案例（电子版）-（评审结束一周后上交）评审员工作建议反馈表（电子版）-（评审结束一周后上交）延续性护理在癌症出院患者中的研究进展及应用 张兰凤张兰凤南通市肿瘤医院南通市肿瘤医院延续护理在癌症患者中的具体实施延续护理在癌症患者中的具体实施评估评估v 评估应当评估应当动态进行动态进行，例如：患者的疾病有了新，例如：患者的疾病有了新的进展、出现新的并发症或完成了新的治疗。的进展、出现新的并发症或完成了新的治疗。v 评估应当由评估应当由不同学科的专家不同学科的专家共同完成，如医生共同完成，如医生、护士、营养学家、放射治疗师、物理治疗师、心、护士、营养学家、放射治疗师、物理治疗师、心理学家等。理学家
11、等。延续护理在癌症患者中的具体实施延续护理在癌症患者中的具体实施构建出院计划构建出院计划 出院计划是延续护理的重要组成部分；出院计划是延续护理的重要组成部分；主要内容主要内容 核心核心。延续护理在癌症患者中的具体实施延续护理在癌症患者中的具体实施开展健康教育开展健康教育 疼痛及症状管理；疼痛及症状管理；伤口及皮肤的护理；伤口及皮肤的护理；用药管理；用药管理；饮食、运动与营养；饮食、运动与营养；日常生活管理；日常生活管理；延续护理在癌症患者中的具体实施延续护理在癌症患者中的具体实施随访随访 门诊预约随访门诊预约随访；电话随访电话随访 社区随访社区随访：几种主要的随访方式：几种主要的随访方式：延续
12、护理在癌症患者中的具体实施延续护理在癌症患者中的具体实施随访随访几种主要的随访方式：几种主要的随访方式：家庭访视家庭访视网络随访网络随访初步实践初步实践 国家癌症中心“患者服务中心”的组成机构 一周内电话随访发送行风调查信函肿瘤疾病随访患者服务中心服务系统一站式服务 病人运送初步实践初步实践康复期康复期l疾病知识，提供教疾病知识，提供教育课程育课程l 医院就诊治疗的医院就诊治疗的流程，流程，l常见问题解答常见问题解答l治疗费用与医保的治疗费用与医保的使用使用l情绪心理支持情绪心理支持l营养营养/运动运动/音乐康复音乐康复治疗治疗l各类支持课程、活动各类支持课程、活动与与l讲座讲座l病房探访病房
13、探访l提供或介绍康提供或介绍康复用品复用品l(如假发、头巾、如假发、头巾、胸衣、义乳等胸衣、义乳等)及医疗辅助及医疗辅助l用具和资源用具和资源l 提供安宁照护提供安宁照护治疗期治疗期诊断期诊断期康复期康复期 1、个人健康信息包、个人健康信息包 2、专业医护、义工培训专业医护、义工培训 3.大课堂、网站服务、热线大课堂、网站服务、热线服务内容贯穿整个阶段服务内容贯穿整个阶段初步实践初步实践Page 41热线咨询热线咨询预约挂号预约挂号出院复诊，出院复诊，提醒与提醒与预约率预约率初步实践初步实践服务内涵、质量均得以拓展提高服务内涵、质量均得以拓展提高 出院一周内电话回出院一周内电话回访访收集患者的
14、意见与收集患者的意见与建议建议运送中心：安全运送，运送中心：安全运送，一站式服务：提供便一站式服务：提供便民、咨询、预约、投民、咨询、预约、投诉处理、发放检查报诉处理、发放检查报告等告等初步成效 癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗疼痛疼痛20002000年后疼痛成为第五大生命体征年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认已经得到世界公认癌痛定义癌痛定义 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常通常为为慢性慢性疼痛疼痛。根据原因分为根据原因分为 与肿瘤侵犯相关的疼痛与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右左右)与癌症治疗相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛(10左右左右
15、)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右左右)44疼痛的临床评估疼痛的临床评估 疼痛程度评估的意义疼痛程度评估的意义:一一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三三.关心患者关心患者,了解睡眠情况及生活质量了解睡眠情况及生活质量疼痛强度的评估疼痛强度的评估评估原则评估原则 1.相信患者的相信患者的主诉主诉 2.全面全面评估疼痛评估疼痛 3.动态动态评估疼痛评估疼痛 4.综合综合?评估评估(我个人体会我个人体会/中国特色中国特色?)461.相信患者的相信患者的主诉主
16、诉 疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受 病人自我评估病人自我评估为主为主47评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈 疼痛疼痛规范化治疗（疼
17、痛规范化治疗（GPMGPM）按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。法，进行癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。治疗一样去执行。WHOWHO三阶梯镇痛五大原则三阶梯镇痛五大原则1.1.口服首选；口服首选；2.2.按时而非按需（按时而非按需（prnprn）给药；）给药；3.3.按阶梯给药；按阶梯给药；4.4.按个体给药剂量滴定方法；按个体给药剂量滴定方法；5.5.注意具体细节副作用防治。注意具体细节副作用防治。一一.口服给药口
18、服给药止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择1 1：口服吗啡：常用的美施康定片相对长效：口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳血药浓度平稳.方便方便.安全安全2.2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡止痛药给药途径选择止痛药给药途径选择3.3.直肠或阴道内给药直肠或阴道内给药 ：美施康定美施康定片与口片与口服量效一样（服量效一样（1:11:1），可替代口服。），可替代口服。4.4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。不宜长期用药。各种途径口服首选各种途径口服首选二二.按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小
19、时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应的疗效，有封顶效应第二阶梯：弱阿片药物第二阶梯：弱阿片药物第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应效应3药物治疗三阶梯药物治疗三阶梯四四.个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿对麻醉药品的敏感度
20、个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极吗啡无极量量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于日（相当于5盒盒每天）每天）个体化给药四个步骤（个体化给药四个步骤（TIMETIME原则）原则）T Tititrateititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片3030 60mg/d 60mg/dI Increasencrease 增加每日剂量增加每日剂量:50%:50%100%(d1)33%100%(d1)33%50%(
21、d2 50%(d2以后）以后）MManageanage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 25 253333）E Elevatelevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8h q8h或或q48hq48h）注意细节副作用防治注意细节副作用防治消化系统消化系统:恶心、呕吐恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应应,其余均可短期耐受。其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。癌痛癌痛 一个沉重的话题一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标一个急迫的目标 三阶梯止痛三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施
