1、颅内动脉瘤夹闭术的手术护理颅内动脉瘤夹闭术的手术护理相关理论相关理论解剖知识解剖知识 临床特征临床特征 手术护理手术护理 心得体会心得体会 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤简简 介介颅内动脉瘤手术相关护理颅内动脉瘤手术相关护理相关理论相关理论2009年国庆、中秋双节期间，明星赵本山因颅内动脉瘤破裂-脑出血紧急住院手术抢救，当时在华山医院行介入治疗，现已康复。人们在关注明星的同时，也更多的观注起了“颅内动脉瘤”。v 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。网膜下腔出血的最常见原因。
2、v 其发病率远比人们想象得高，其发病率远比人们想象得高，大约为大约为2%，而且，而且0.5%的动脉的动脉瘤患者会引起破裂和死亡。瘤患者会引起破裂和死亡。v 目前，随着神经外科技术的进目前，随着神经外科技术的进步，该病如能得到很好的治疗步，该病如能得到很好的治疗，绝大多数患者可达到完全治，绝大多数患者可达到完全治愈，重返正常的生活和工作。愈，重返正常的生活和工作。相关理论相关理论 颅内动脉瘤并非真正的肿瘤，而是由于脑动脉血管薄弱而形成的瘤样突起，其原理如同汽车内胎磨损后的鼓起。肿瘤动脉瘤 v 脑动脉瘤一般是先天就有的，出生后血管壁发育不好，有的地方很薄，经血流反复冲刷，就像吹气球一样，在血管上鼓
3、出一个小包。这是一种先天性的发育不足，但并不是这个人群中，每个人都会发病。在国际统计数字来看，发病率是千分之三。脑动脉瘤发病高峰年龄在5054岁，女性发病率比男性略高。v 但是脑动脉瘤无法从小检查出来。因为即便发现发育不好，也不代表一定会出现动脉瘤破裂的情况。所以，这种治疗一般都是“亡羊补牢”。v 可一旦发病后，必须及时治疗，要知道脑动脉瘤通常有两次生的机会，第一次破裂，死亡几率约10%，第二次破裂，死亡率约70%，而第三次破裂，死亡几率则高达100%。脑动脉瘤是怎样形成的？脑动脉瘤是怎样形成的？(动脉瘤破裂示意图动脉瘤破裂示意图)相关理论相关理论v 提到预防，那么就要在血压上下工夫。血压会引
4、起很多疾病。血压高有遗传因素存在，其次就是其他病症也容易引起血压高。所以，年纪大的人要经常测量血压，知道自己血压的数字，查看一段时间的变化，如果一旦发现血压高，必须要定时服用降压药。v 冬季进入高发期，而控制血压，心态很重要，切忌大悲大喜，心态要平和，要学会控制情绪。解剖知识解剖知识 按病因分类按病因分类 先天性动脉瘤先天性动脉瘤 感染性动脉瘤感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤解剖知识解剖知识按形态分类按形态分类l囊性动脉瘤囊性动脉瘤l梭性动脉瘤梭性动脉瘤l夹层动脉瘤夹层动脉瘤l不规则型不规则型最常见的类型是囊样动脉瘤最常见的类型是囊样动脉瘤,通常明确的分
5、为瘤颈、瘤体、瘤顶三部分。通常明确的分为瘤颈、瘤体、瘤顶三部分。梭形动脉瘤少见，与两端正常动脉无明确的分界。梭形动脉瘤少见，与两端正常动脉无明确的分界。解剖知识解剖知识解剖知识解剖知识按大小分类按大小分类小型：小型：25mm大脑动脉环大脑动脉环 解剖知识解剖知识Willis环环v 连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合v组成：前交通动脉、双侧大脑前动脉近侧段前交通动脉、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉、基底动脉顶端动脉、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段双侧大脑后动脉近侧段 颈内动脉系统（前循环，颈内动脉系统（前循环，90%90%）颈内动脉-
6、后交通动脉瘤 前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 大脑后动脉瘤 椎基底动脉系统（后循环，椎基底动脉系统（后循环，10%10%）椎动脉瘤 基底动脉瘤 大脑后动脉瘤相相关关理理论论大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤动脉瘤动脉瘤大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉颈内动脉颈内动脉后交通动脉瘤后交通动脉瘤临床特征临床特征临床表现临床表现v 破裂出血症状v 局部占位症状v 神经缺血症状临床特点临床特点突发剧烈头痛，是最常见的症状，高达97的病人出现。通常是剧烈的（典型描述为：“我平生最严重的头痛”）和突发的。通常合并呕吐、晕厥、颈部疼痛及畏光。如果有意识丧失，病人可能很快恢复神志，局灶
7、性颅神经功能障碍可以发生，腰背部疼痛由于流下的血液刺激腰神经根引起。Hunt-Hess分级分级：一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态动脉瘤出血后病情判断和预后动脉瘤出血后病情判断和预后用来评价神经功能状态、手术危险性和预后用来评价神经功能状态、手术危险性和预后CT*发病发病5日以内时多可诊断蛛网膜下腔出血日以内时多可诊断蛛网膜下腔出血*即使是阴性所见，也不能否定动脉瘤存在即使是阴性所见，也不能否定动脉瘤存在3D-CTA DSA
8、即数字显影脑血管造影，是脑血管疾病诊断最可靠及最重要的手段，可获得清晰连续摄片的图像，从而确定动脉瘤的具体位置，以及和载瘤动脉之间的关系(形态，内径，数目供血及载瘤 动脉情况)发病后发病后6小时以内行脑血管摄影有再破裂危险小时以内行脑血管摄影有再破裂危险DSA v脑动脉瘤一旦破裂，可导致严重颅内出血（蛛网膜下腔出血），引发突然的剧烈的头痛，患者难以忍受，严重时出现昏迷或生命危险。此时的治疗是防止再出血，把破裂的动脉瘤夹闭，破裂动脉漏口堵塞，防止出血，并清除脑内的出血往往患者就得救了。为什么脑动脉瘤的治疗非常重要？v 蛛网膜下腔出血也可能产生一些严重后果。血液聚积于脑底可产生脑脊液循环障碍，形成
9、脑积水脑积水必要时需行脑室外引流，将血性CSF引流出来可减少脑积水的发生率。v 血液聚积于脑底还可产生脑血管痉挛脑血管痉挛，多发生于蛛网膜下腔出血后314天。血肿刺激血管外壁从而血管产生强烈的收缩，重者可导致脑梗塞。v 因此，动脉瘤破裂后（12天）应尽早治疗，以防止再次出血。治疗方案治疗方案v手术治疗（开颅动脉瘤夹闭术）手术治疗（开颅动脉瘤夹闭术）v血管内栓塞术血管内栓塞术（微创）（微创）v非手术治疗非手术治疗 v 是通过开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈，使脑血管中的血流不再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了。v 外科夹闭术是1937年Walter Dandy发明的，当时
10、他利用一个银质的V字形金属夹子夹在颈内动脉瘤的颈部而成功的完成了手术。v 现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成，已经出现了数百种大小、形状和型号各异的动脉瘤夹，根据动脉瘤的大小和部位选择合适的夹子。开颅夹闭手术v 具体方法是：在相应的部位切除部分颅骨，探查脑和血管的情况，在发现动脉瘤后，小心地将它与周围地脑组织分离开来，然后用动脉瘤夹夹在动脉瘤的颈部，使之与供血动脉隔离。v 优点：动脉瘤夹闭完全，没有残留，复发率很低对于合并有颅内较大血肿的患者，可同时进行血肿的清除。花费相对较低：3-4万。v 缺点：需要打开颅腔，创伤相对较大。开颅夹闭手术颅内动脉瘤术前和术后颅内动脉瘤术前和术后DSA动脉瘤颈夹闭术
11、动脉瘤颈夹闭术载瘤动脉近端阻断术载瘤动脉近端阻断术动脉瘤孤立术动脉瘤孤立术动脉瘤壁加固术动脉瘤壁加固术开颅手术方式介绍开颅手术方式介绍介入治疗介入治疗 v 这一方法开始于90年代初期,是通过血管内的治疗，在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，弹簧圈非常细，像头发一样，同样可以是血流不再进入动脉瘤，达到治疗的效果。v 优点：是微创，损伤小，不需要打开颅腔。v 缺点：是目前的花费较大，大约10万以上。复发率相对较高。颅内动脉瘤介入栓塞治疗的常规过程颅内动脉瘤介入栓塞治疗的常规过程 右侧股动脉穿刺右侧股动脉穿刺置入导引导管置入导引导管（粗导管）（粗导管）将导引导管送将导
12、引导管送入载瘤动脉内入载瘤动脉内适应征适应征急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；病情严重的、级病例不允许作开颅手术，手术需延迟进行；动脉瘤位于手术不能达到的部位；拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。非手术治疗护理措施非手术治疗护理措施 患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；加强护理，预防各种并发症；用导泻剂防止便秘；有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；抗脑血管痉挛的治疗；防治脑积水的措施。手术室护理手术室护理术中配合以前交通动脉瘤夹闭术为例以前交
13、通动脉瘤夹闭术为例巡回护士配合流程巡回护士配合流程术前访视术前访视 手术前一天巡回护士访视病人，阅读病历，查看脑CT扫描、DSA报告，了解动脉瘤的位置、大小、形状、手术方法。详细了解患者病情及思想顾虑，消除患者和家属对手术的紧张 恐惧及焦虑，介绍此种疾病在我院行手术治疗取得的成效及手术治疗对疾病有相当高的根治性，增强患者的信心。手术护理手术护理 手术间布局 根据手术需要备齐各种仪器（吸引瓶2个）、器械、布类敷料及一次性物品。术前调试好显微镜的位置和目镜距离，将录像监护系统连接好放在固定位置待用。术前准备术中配合术中配合病人的核对建立静脉通路协助气管插管体位摆放清点核对仪器设备管理术中用药血压的
14、观察尿量的观察术后观察 病人的核对病人的核对 术晨调节好室内温度、湿度,接待患者时，仔细核对病例、医嘱执行情况，各种检查报告结果、备血情况、病人全身情况，以及所带物品、药品等，关心宽慰病人。由于手术时间较长，在手术开始前，全面检查病人全身皮肤的完整性，并做好骨突处及易受压部位的保护，防止术后压疮的发生，如有特殊情况应做好交接班。手术护理手术护理手术护理手术护理 贴眼贴膜，耳孔塞棉球，留置导尿 术中护理术中护理 全身麻醉，手术开始即将血压控制在正常偏低水平，剥离和夹闭动脉瘤时，用药物将平均动脉压降到9.3-10.3Kpa,对老年和有高血压者，降压不可过低，否则可致脑缺血。建立2条静脉通道，选用1
15、6号留置针穿刺，1条供输血、输液用，另1条接上三通，分别供全麻用药和使用降压药，并协助麻醉师操作，如有创动脉监测等。手术护理手术护理术中护理术中护理手术体位手术体位根据动脉瘤的不同部位，采取适当的体位。翼点入路病人取仰卧位，头偏向对侧30左右，颧弓位于最高水平，头略后垂；以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶底，减轻牵引的力量，便于暴露动脉瘤，眉弓入路病人手术常采用仰卧位，头偏向对侧30左右，以头架固定。身体下方垫软棉垫。手术护理手术护理 术中护理术中护理清点核对：清点核对：与器械护士共同清点手术缝针和脑棉、纱布，并做好记录。仪器设备管理仪器设备管理：连接好吸引器、电刀、双极电凝，并使它们处于良好的
16、工作状态。手术护理手术护理术中护理术中护理 术中用药术中用药：术前使用地塞米松510mg，以减轻脑水肿，手术开始后按医嘱快速静脉点滴20%甘露醇250500ml或同时静脉推注速尿2040mg，以降低颅内压。术中根据需要配合麻醉师及时使用降压药物，采取控制性低血压，低血压下动脉瘤的张力降低、变软，不易引起动脉瘤破裂，在夹闭动脉动瘤时，也不易将瘤颈夹破。手术护理手术护理术中护理术中护理 血压的观察血压的观察：在打开硬膜后行控制性降压时，密切观察血压变化,做好输液速度的调节，严格控制输入量，视手术进展及术中出血情况，与血库联系随时取血备用。尿量的观察尿量的观察：在手术过程中，应注意患者尿量，准确记录
17、出入量，防止肾功衰竭，特别是在控制性低血压阶段。手术护理手术护理术后观察:术毕，控制血压平稳的状态下复苏病人，带管与麻醉师一起送病人返回ICU。术中护理术中护理器械护士配合流程器械护士配合流程手术配合手术配合v用物准备v消毒铺巾v手术切口v手术步骤用用物物准准备备 术前准备 常规布类常规布类：面盆个、手术衣-2包、剖腹单2包、器械桌布2包、治疗巾包。器械器械：脑外包个、头皮夹钳1个、脑外显微器械包1个、自动拉钩包1个、美敦力电钻1套、动脉瘤夹钳1把、阻断夹2个。特殊用物骨蜡包、明胶海绵盒、脑外、普外薄膜各张、显微镜套1个、丝线1#、4#各2袋、23#刀片2张、11#刀片1张、头皮夹袋、脑棉2包
18、、冲洗球1个、脑室引流管根、负压引流球个、罂粟碱12支、5 ml空针1具、止血纱布1-2张、电刀笔1个、电刀清洁片1张、蛇牌双极镊1个、吸引管2套、颅骨固定钉3-4颗。消毒铺巾消毒铺巾 消毒液：消毒液：5%碘伏 铺巾铺巾：第张治疗巾对折铺于头部切口下方，第、第张治疗巾对折铺于头部切口下方，第、张治疗巾分别铺于头部切口的两侧，及托盘架，第张张治疗巾分别铺于头部切口的两侧，及托盘架，第张治疗巾反折治疗巾反折1/3铺于切口上方及托盘架。第张治疗巾全铺于切口上方及托盘架。第张治疗巾全层铺开，上托盘后半铺半盖。再于切口下方铺第张治层铺开，上托盘后半铺半盖。再于切口下方铺第张治疗巾。疗巾。消毒铺巾消毒铺巾
19、v 铺剖腹单。再桌单从切口上缘向下铺，桌单从托盘前铺剖腹单。再桌单从切口上缘向下铺，桌单从托盘前缘向下覆盖，贴手术薄膜。于切口和托盘间用治疗巾做一缘向下覆盖，贴手术薄膜。于切口和托盘间用治疗巾做一口袋放单、双极及吸引头用。口袋放单、双极及吸引头用。器械台的整理器械台的整理手手术术护护理理 术中护理术中护理 手术切口手术切口：翼点入路 额颞部切口一、开颅一、开颅v切开皮肤、皮下及腱膜层：递干纱两块于切口两侧，23#圆刀切开，递头皮钳夹持头皮夹止血，吸引器头吸引。v游离皮瓣，显露骨瓣：骨膜剥离子剥离骨膜，电凝止血，头皮湿纱布包裹三角针4号丝线牵开。一、开颅一、开颅颅骨钻孔及锯骨瓣:准备电钻及铣刀，
20、边钻边用冲洗球滴注盐水浸湿骨孔，骨蜡止血。巡回护士遵医嘱输入250ML甘露醇，进一步降低颅内压，有利于术野暴露；（v 撬开骨瓣：骨膜剥离子撬开，湿纱布包裹骨瓣备用v 去除蝶骨嵴一、开颅一、开颅v创面止血，冲洗切口，保护术野：鹰嘴咬骨钳咬除不整齐骨缘，骨蜡止血，小针细线缝吊硬膜外层与骨创缘骨膜或腱膜；生理盐水 冲洗，前托盘重新铺治疗巾，术者洗手。盐水纱布擦拭手术切口区域。v切开硬脑膜：大脑棉放于硬脑膜与骨窗之间，5*12圆针1#慕丝线悬吊硬脑膜，脑膜镊提起硬脑膜，11#尖刀切一小口，脑膜剪剪开，电凝止血。打湿的脑棉保护脑组织。一、开颅一、开颅二、游离动脉瘤二、游离动脉瘤v 巡回护士协助医生安放手
21、术显微镜，在显微镜下经蛛网膜下隙游离动脉瘤；二、游离动脉瘤二、游离动脉瘤 分开侧裂池。（更换小吸引器，双极镊尖用薄膜包裹）术中根据脑压情况作脑室穿刺，充分开放周围脑池，分离颈内动脉及视神经，依次解剖暴露载瘤动脉的近端和远端。递显微镊，弹簧剪小心分离。弹簧剪边剪断边游离，棉片和明胶海绵保护。备好动脉瘤夹及临时阻断夹以备瘤体破裂时临时夹动脉主干两端。v，二、游离动脉瘤二、游离动脉瘤v解剖动脉瘤颈：显微剥离子，弹簧剪分离。夹闭动脉瘤：根据需要选择合适的动脉瘤夹，伸至瘤颈的两侧，然后缓慢夹闭 当瘤颈较宽不能直接夹闭时，可调小电凝功率（0.8-1.0）将瘤颈电烙变细，然后再夹闭。动脉瘤粘连较严重，瘤壁较
22、薄时，暂时阻断载瘤动脉再行夹闭。在动脉瘤术中一些有用的药物在动脉瘤术中一些有用的药物 v罂粟碱罂粟碱:平滑肌松弛剂平滑肌松弛剂,可能阻断钙离子通道。可表面用来逆转人工操作血可能阻断钙离子通道。可表面用来逆转人工操作血管引起的血管收缩（机械性管引起的血管收缩（机械性“血管痉挛血管痉挛”）通常浓度：通常浓度：30mg 30mg 用明胶浸此溶液后用明胶浸此溶液后,通常保持与血管接触约通常保持与血管接触约2 2分钟分钟,也可直接将其通过注射器喷于血管并保持接触。也可直接将其通过注射器喷于血管并保持接触。v动脉瘤夹闭后，用含3%罂粟碱溶液的明胶海绵湿敷载瘤动脉，解除血管痉挛。v 传不同大小的止血纱布、明
23、胶海绵、脑棉妥善止血。用生理盐水清洁手术野。四、四、关关颅颅v 清点棉片、缝针、纱布，物品清点无误后缝合硬脑膜。为什么硬膜在关闭结束为什么硬膜在关闭结束前时，用大量前时，用大量NS冲洗？冲洗？四、关颅四、关颅v 放置引流管。用颅骨固定钉还纳颅骨。v 缝合骨膜、肌肉、帽状腱膜、皮肤。v 覆盖无菌敷料并妥善固定。Yasargil（亚萨吉尔）动脉瘤夹的市场地位亚萨吉尔）动脉瘤夹的市场地位Yasargil瘤夹销量已超过瘤夹销量已超过150万枚万枚!超过超过80个国家在使用个国家在使用!中国市场占有率达中国市场占有率达80%.126 种瘤夹种瘤夹28 种持夹钳种持夹钳v 直身直身v 弯曲弯曲v 成角成角
24、v 刺刀形刺刀形v 跨血管型跨血管型颚部设计颚部设计v 暂时性暂时性v 永久性永久性动脉瘤夹颜色标记动脉瘤夹颜色标记n迷你型：迷你型：标准型：标准型：v独立的识别号独立的识别号v可以追查可以追查 生产过程生产过程 材料材料 闭合力闭合力 灭菌过程灭菌过程识别号识别号v施夹钳施夹钳 Yasargil Vario Caspar XSv取夹钳取夹钳施夹钳施夹钳 如果动脉瘤术中破裂，那么巡回护如果动脉瘤术中破裂，那么巡回护士、器械护士应如何处理？士、器械护士应如何处理？心得体会心得体会心得体会心得体会v 颅内动脉瘤手术难度大，危险性高，配合工作的好坏会直接影响到手术的成功与否，为此手术室护士思想上高度
25、重视，术前了解病情、手术方案，列出手术所需物品，估计术中可能出现的情况，做好相应的应急准备。如动脉瘤出血是比较棘手、也是难于回避的问题，必须引起高度的重视。心得体会心得体会v 术前的心理护理至关重要，可避免情绪过度紧张而导致动脉瘤破裂；在搬动病人时，注意保护头部，安置病人体位时，动作要轻柔，防止外力作用引起出血；病人不宜过早接到手术室，进入手术室后应尽快进入麻醉状态，一些刺激性操作可在麻醉后进行，如留置导尿等。一旦术中动脉瘤发生破裂出血，巡回护士和器械护士要镇静、保持清醒的头脑，积极配合医生，采取相应措施。心得体会心得体会v 器械护士与巡回护士应认真做好各种器械棉片的清点工作，特别是动脉瘤夹体
26、积小且比较贵重，应放于专门的容器内，要认真清点并记录，防止丢失。心得体会心得体会v 颅内动脉瘤手术配合复杂，要取得手术配合的成功，必须具备丰富的专业理论知识，过硬的业务素质，娴熟的操作技术。v 如此类手术术中需降低颅内压和控制性低血压，但老年人和高血压病人不可过低，否则可致脑缺血，临时阻断某个大动脉动时，一定要准确记录阻断时间，最好不要持续超过20分钟。在15分钟要开放1次，间隔5分钟左右，需要时再夹闭，否则阻断时间过长易出现不可逆神经细胞坏死、凋亡。心得体会心得体会v动脉瘤夹闭前后密切观察血压变化，积极配合麻醉师调节血压（血压控制在收缩压100-80mmHg、舒张压70-50mmHg，高血压
27、患者降至平常血压的70-80%）；v使用双极电凝时，应保持镊尖的清洁，及时用湿纱布擦拭，以免影响手术操作；心得体会心得体会v 洗手护士要熟练掌握手术步骤及配合技巧，仔细检查术中所有的器械物品，选择可靠的动脉瘤夹及钳，可根据电视同步画面密切观察手术进程，做到器械传递准确无误，使手术者在显微镜下操作时眼睛不离开显微镜，以保证在显微镜下操作的连续性。v 特别是在临时阻断某个大动脉时，速度要快，为医生手术争取更多时间，避免因配合不当而延迟抢救。心得体会心得体会v颅内动脉瘤病人病情重，手术难度大，危险性高，随时有动脉瘤破裂的可能而导致并发症，甚至出血性休克以至死亡。v在确保此类手术的成功，除掌握常规的脑外科手术方法外，充分的术前准备和心理护理是手术成功的基础，围手术期加强监护、维持适当血压至关重要，术中医护的默契配合是手术成功的重要环节。术中小细节术中小细节棉片的制作棉片的制作棉片的整理棉片的整理显微镜下脑棉的传递显微镜下脑棉的传递美敦力电钻美敦力电钻美敦力电钻的清洗流程美敦力电钻的清洗流程美敦力电钻的清洗流程美敦力电钻的清洗流程 美敦力电钻的清洗流程美敦力电钻的清洗流程显微镜与显示器连接接口显微镜与显示器连接接口
