1、危重患者的护理常规危重患者的护理常规v急救部急救部 曹芹曹芹危重患者的护理常规危重患者的护理常规概念1危重病人观察要点2一般护理常规3常见危重患者的护理常规 1 2 3 4体体 温温脉脉搏搏呼呼吸吸血血压压 5 6 7 8神神志志尿尿量量皮皮 肤肤粘粘膜膜瞳瞳孔孔 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现v 正常人意识清楚正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱
2、、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷:浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷5 意识 瞳孔 正常瞳孔:异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应 7 尿量尿量v正常人正常人24小时尿量在小时尿量在1500ml左右，若左右，若24小小时尿量小于时尿量小于400ml，或每小时尿量小于，或每小时尿量小于17ml，称为少尿，若称为少尿，若24小时尿量少于小时尿量少于100ml，或者，或者12小时全无尿，则称为无尿。小时全无尿，则称为无尿。 8 皮肤黏膜皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；皮
3、肤黏膜黄染可能为肝细甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血） 腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LC）脾切除术护理脾切除术护理肠梗阻护理常规肠梗阻护理常规直肠癌护理常规直肠癌护理常规前列腺手术前后的护理前列腺手术前后的护理肾切除术护理肾切除术护理肾盂切开取石术护理肾盂切开取石术护理输尿管切开取石术护理输尿管切开取石术护理下肢静脉曲张大隐静脉下肢静脉曲张大隐静脉剥脱术护理剥脱术护理 1.妥当
4、安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。v 2.持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征。瞳孔、面色、心律及生命体征。v 3.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。v 4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。 5.酌情确定饮食种类、方式。酌情确定饮食种类、方式。v 6.熟悉病情做好基
5、础、生活及心理护理。熟悉病情做好基础、生活及心理护理。v 7.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。v 8.及时留送检验标本。及时留送检验标本。v 9.加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。即报告医师，及时作必要处理。 心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。会造成全身组织
6、器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。v（一）临床表现（一）临床表现v 突然意识丧失，伴以颈动脉、股动脉搏动消失，血压测突然意识丧失，伴以颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白或青不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白或青紫紫v 心跳骤停的分类：心跳骤停的分类：v 1.心室纤维颤动（室颤）：这一类型在心跳骤停中约占心室纤维颤动（室颤）：这一类型在心跳骤停中约占80%。v 2.心室停顿：此时心室肌完全丧失了收缩功能。心室停顿：此时心室肌完全丧失了收缩功能。v 3.电电机械分离：心脏不能有效排血，测不到血压和脉机械分离：心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听
7、不到心音。此型少见，复苏困难。搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。 昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。 3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：v（1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。假牙应取下假牙。v（2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。v（3）如痰液
8、阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。术。v 4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。压变化，注意昏迷程度变化。v 5.严格记录严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。检，维持水、电解质和酸碱平衡。 6.预防并发症：预防并发症：v（1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。盖凡士林
9、纱布。v（2）重视口腔护理，每日进行）重视口腔护理，每日进行23次口腔清洁。张口次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布。呼吸者，口部盖湿纱布。v（3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。v（4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。v(5）预防坠积性肺炎发生。）预防坠积性肺炎发生。 除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺O2和和CO2潴留所致潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。的
10、多脏器功能紊乱的表现。v 1.呼吸困难呼吸困难 表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。则出现浅慢呼吸。v 2.紫绀紫绀 是缺是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于的典型症状。当动脉血氧饱和
11、度低于85时，可时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。色素及心功能的影响。 3.精神神经症状精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性
12、缺O2多有智力多有智力或定向功能障碍。或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，潴留，pH7.3时，会出现精神症状。严重时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。腱
13、反射减弱或消失，锥体束征阳性等。v 4.血液循环系统症状血液循环系统症状 严重缺严重缺O2和和CO2潴留引起肺动脉高压，可潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2、酸中、酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。跳
14、停搏。 严重呼衰对肝、肾功严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和和CO2潴留的纠正而消失。潴留的纠正而消失。v6.其他其他 严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能 1.严密观察病情变化严密观察病情变化v（1）观察病人紫绀，呼吸困难程度，）观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留
15、病人，潴留病人，注意意识、瞳孔变化。注意意识、瞳孔变化。v（2）观察呼吸频率与深浅，呼吸快而浅，为缺氧表现；）观察呼吸频率与深浅，呼吸快而浅，为缺氧表现；呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性碱中毒；呼吸节律不规则，为颅内压增高，脑水肿可能。碱中毒；呼吸节律不规则，为颅内压增高，脑水肿可能。v（3）及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及）及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。电解质紊乱。v（4）按时测量血压、脉搏、心率的变化并记录。）按时测量血压、脉搏、心率的变化并记录。 2.清除痰液，保持呼吸道通畅清除痰液，保持呼
16、吸道通畅v（1）每）每2小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。不能自行咳出者给予吸痰。v（2）痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日）痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日2次或面罩次或面罩持续雾化给氧。持续雾化给氧。v（3）影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不）影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给气管插管或气能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给气管插管或气管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过72小时，小时，并做好气管插管、气管切开护理及口腔护理。并做好气管
17、插管、气管切开护理及口腔护理。v（4）根据病情选择并使用呼吸机。）根据病情选择并使用呼吸机。v 3.心理护理心理护理 v 根据心理状况做好心理护理以取得合作。根据心理状况做好心理护理以取得合作。 突然出现严重呼吸困难，端突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性散布湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可对称性散布湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。出现
18、休克，严重者可出现心脏骤停。 4.漏诊率高：这常常是由于病情复杂，进展迅速，症状漏诊率高：这常常是由于病情复杂，进展迅速，症状相互掩盖，诊断方法失当等多种因素有关。相互掩盖，诊断方法失当等多种因素有关。v 5.常须同时进行不同部位的手术：常须同时进行不同部位的手术：:这与现代交通伤与这与现代交通伤与火器伤为特点的致伤性质有关，多系统多脏器损伤后常火器伤为特点的致伤性质有关，多系统多脏器损伤后常需同期手术处理或予以探查性治疗，手术范围相对扩大。需同期手术处理或予以探查性治疗，手术范围相对扩大。v 6.处理棘手：多发伤是一个动态过程，常包括两个或更处理棘手：多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专
19、科的损伤，约半数以上病人需进行手术治疗。由于多专科的损伤，约半数以上病人需进行手术治疗。由于创伤部位，严重程度，受累脏器的不同，治疗时常出现创伤部位，严重程度，受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体，轻重缓急，主次先后等处理顺序上的矛盾。局部整体，轻重缓急，主次先后等处理顺序上的矛盾。有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或创伤所掩盖，有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或创伤所掩盖，以致贻误抢救时机。以致贻误抢救时机。 1.评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧。脱去患者全部识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧
20、。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。必要时行气管插管及心肺复苏术。v 2.尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹及时补液、输血，纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。
