1、實證護理的概念護理部高靖秋94.04.12n傳統(tradition):由承襲而來n權威(authority):由威權而來n經驗(experience)、試誤(trial and error):n邏輯推理(logical reasoning):n推論(inductive reasoning)n歸納(deductive reasoning)n科學方法:n方法上:orderly、systematically、logicallyn可以實證(empiricism)，有理論基礎前言-知識獲得方法網路n網路已成為現代人生活的一部份，掌握網路的人，就等於掌握了新時代的優勢。n正如工業時代史無前例的經濟成長伴
2、隨大量污染，資訊時代也為我們帶來了資訊煙霧的困擾。n我們已經被資訊淹沒，卻始終欠缺知識。-約翰,奈思比大趨勢知識n知識(Knowledge)是將資訊(Information)與資料(Data)化為行動的能力。(Applehans、Globe&Laugero,1999)n一再的應用與驗證，將使準則更經的起考驗。知識管理n知識管理的目的在為企業創造價值，提昇企業競爭力。n知識管理-1.將組織的知識做系統化的整理及轉化為有用的知識，供組織成員運用。2.把個人的隱性知識化為組織的顯性知識，例如將專業技巧，轉化為可描述的作業模式。知識管理的實踐n建置學習型的組織文化。n新的知識管理是以網路資訊技術為基礎
3、，將知識的提供者與需求者聯繫在一起，提供了更便利、更有效率的知識活動運作。網路應用於知識管理1n優勢-1.知識累積速度超過預期，網路正可儲存大量的知識。2.知識庫的存取繁複，網路的便利性正可彌補。3.知識的自由中立性，恰可和網路特性相符。4.知識的無遠弗屆，恰可由網路來傳達。n限制-1.網路資訊的歸檔分類不易。2.網路的資訊真偽判斷不易。3.網路的智慧財產與侵權問題。4.網路知識管理的失語震撼-網路匿名文化、譏笑空洞言論，正確資訊反而容易被淹沒，稱之。(陳豐偉，2000)網路應用於知識管理2E時代對醫療專業的挑戰n醫療資訊不再是醫護相關專業人員的專利。n臨床醫療人員所受訓練的知識很快會過時。n
4、由個人有限觀察所獲得的臨床經驗亦難免有偏差。n醫院管理者為了有效的的提供高品質低成本的醫療照護成效。Review the World Literature05000001000000150000020000002500000TrialsMEDLINEBioMedicalMedical Articles per Year5,000?per day1,400 per day55 per day以流行病學及統計學的方法，從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部份，透過嚴格評讀、統合分析，將所能獲得的最佳文獻、證據(Evidence)，與醫護人員的經驗(Experience)，結合病人的期望(Expect
5、ation)，以應用於臨床工作中。何謂實證醫學實證醫學的產生背景實證醫學的產生背景 n1991年-加拿大學者Guyatt最先使用實證醫學（Evidence-based medicine,EBM)術語n1992年-加拿大Lsackett等對實證醫學進行完善的概念整理，其核心思想是審慎、明確的應用當代最佳證據，對病人醫療做出決策。n1993年-英國成立了Cochrane實證醫學中心，對醫學文獻進行系統評價。n目前已發展了包括中國在內的13個國家 持續性護理教育面臨的影響持續性護理教育面臨的影響n健保制度對醫院的衝擊1.精簡人力2.控制成本3.提高品質n知識管理對持續性護理教育的考驗1.資料的建立2
6、.速度實證護理1n實證護理（Evidence-based nursing,EBN）是由實證醫學推演而來。n可視為一種照護病人的方式。n是藉由謹慎的使用臨床研究文獻，同時瞭解病理生理機轉，臨床經驗及病人偏好，以協助臨床護理決策。(Evidence-Based Medicine Working Group,1992)實證護理2n參考應用了最佳的科學性文獻，減少因非系統性觀察所導致的決策誤差，同時考量決策的利弊得失及病人偏好。n實證護理強調的是系統性評值臨床研究提供的實證，而非直覺及片段的臨床經驗。n可當做是一種評值臨床護理決策利弊得失的工具，而此工具也必須同時考量病人的價值觀。（Pronovost
7、 et al.,2001）n以實證護理為依據之臨床決策者需同時考量研究實證、臨床專長及病人偏好。臨床專長病人偏好研究實證圖1:實證護理為基礎之臨床決定模式（Geyman,1998）EBN EBN-a new way for nurses to learn-a new way for nurses to learne-learningDisease centeredcenteredPBLLearnercentered(陳新源,2002)實證護理實證護理的流程的流程1 1n受過研究訓練、懂流行病學、生物統計的研究者(Research associates)，選出140種臨床期刊。n文章審查 1.初
8、審針對研究方法審查 2.複審由三位編輯針對通過初審的文 章，審查是否與護理工作相關。3.綜觀文獻，整合出結構性摘要，內容 包括與臨床工作有關的問題、情境、對象、方法和EBN的結果。實證護理實證護理的流程的流程2 2n由臨床專家將EBN的文章放入臨床情境，寫出研究結果如何用在臨床的簡短的評論。n編輯修訂文章字句。n送請原作者審訂。n經過三次校稿。n將EBN文章出版，儘速在實務界傳播。實證研究資料庫種類1(Polit&Hungler,1999)n研究發現：如教科書、百科全書、研討會記錄、學術期刊皆為其來源。n理論：有時在研究文獻和期刊文章的最後會整理出簡要的理論。n研究法：探討其他研究者所使用的研
9、究法，以做為設計相關研究主題之參考。實證研究資料庫種類2(Polit&Hungler,1999)n意見與觀點：作者對於該研究主題的主觀意見及態度，可做為研究構想的原始資料與概念上的內涵。n個案報告、臨床記錄與經驗傳授：此類個案報告或文章主要描述的是作者的臨床經驗。實證護理五步驟1.清楚確認基本的問題提出問題才有可能解決問題。2.獲得護理資訊尋找文獻證據。3.評估護理資訊的效度嚴格評讀文獻，確認所獲得的資訊是可信的。4.護理決策將研究結果應用於病人身上。5.對以上四點進行稽核評值護理措施的效果。醫學文獻的證據等級 Level Therapy/Prevention,Aetiology/Harm 1
10、 a 將隨機對照臨床試驗研究（RCT）以系統性評論（systematic review,SR）後的結果 b 具有嚴格的信賴區間的個別 RCT 研究 c 無論使用何種研究方法，但其研究結果為完全正面、完全負面或完全無效果（all or none）的研究報告 2 a 將同質性的世代研究（cohort studies）以系統性評論後的結果 b 個別世代研究或質量較不足的 RCT 研究（例如低於 80%follow-up）c 以多數結果為基礎的研究，及生態學的研究（“outcomes”research;ecological studies）3 a 將同質性的個案對照研究（case control st
11、udies）以系統性評論後的結果 b 個別的個案對照研究（individual case control study）4 病例統計報告，以及質量較不足的個案對照研究 5 未經嚴謹評估的專家意見，或者基礎生理學一般實驗室研究及必要原則 實證實證護理文獻檢索常用護理文獻檢索常用網頁網頁實證實證護理文獻檢索常用護理文獻檢索常用網頁網頁實證實證護理文獻檢索常用護理文獻檢索常用網頁網頁臨床指引(guideline)n形成明確易使用的標準(To make evidence based standards explicit and accessible)n較容易作客觀的決定(To make decision
12、 making easier and more objective)n可教育病人或醫護人員目前的最佳治療方式(To educate patients and professionals about current best practice)n增進醫療的成本效應(To improve the cost effectiveness of health services)n當作管控的工具(To serve as a tool for external control)實證護理整合的必要性實證護理整合的必要性n有很多的研究文章和護理實務工作有關。n很多護理的文章投稿到非護理的期刊上。n很多不一定是護
13、理人員寫的文章和護理有關，發表在非正式的期刊上。n很少人會去看這些文章。因此，EBN整合的必要性被肯定。(http:/)接受接受EBNEBN該有哪些信念該有哪些信念?n屏除對科學實證(Evidence)的排斥感。n散播文章的使命：如何有用、如何嚴謹。n研究基於臨床，臨床基於實證。n最不容易測量或計算的，反而是照護上最重要的。例如：愛、關懷、希望、絕望或不幸等。實證護理與研究實證護理與研究應用研究開創可應用性的知識評閱研究或專業文章嚴謹書寫研究成果過程清晰具科學性科學化的研究過程減少實務工作和學術間的差距(gap)臨床推行臨床推行EBNEBN的目的的目的n提昇臨床工作對文獻的覺察。包括：治療、診
14、斷、病人結果、品質改善、新知、成本、質性研究.。n協助護理人員判斷什麼是正確的、對臨床有幫助的文章。包括：研究文章(Research Article)、評論文章(Review Article)。推行推行 EBN EBN 的挑戰的挑戰n醫療資訊及網際網路資料，大部分是英文資料，影響護理人員使用。n如何克服資訊煙霧的問題。n國內護理網路資源貧乏，欠缺本土化的資料。n研究和臨床工作的落差。n護理人員對研究的看法負面，無法判斷文章的價值。本院實證醫學推展歷程本院實證醫學推展歷程n90.02.01-成立實證醫學推動小組及實證醫學中心。n90.02.06-設立各護理站供查詢實證醫學文獻之上網電腦，提供隨時
15、查詢臨床問題之效益。n90.02.15-設立電子教室(e-learning room)並擬定使用規則，開放醫療人員及實習生24小時刷卡進入使用。實證醫學學習環境實證醫學學習環境護理單位建構網點護理單位建構網點90.02.06各護理站設立供查詢實證醫學文獻之上網 電腦，提供隨時查詢臨床問題之效益。萬芳醫院實證萬芳醫院實證護理護理推展歷程推展歷程簡圖簡圖概念萌芽期初步接觸期全面深耕期循序漸進、多元進行原則 實證護理習慣化推展歷程推展歷程1-1-概念萌芽期概念萌芽期什麼是 EBN?推動策略:遴選種子人員訓練(90.6)參與實證醫學導讀(90.7-90.10)購置實證護理圖書護理人員網路運用調查種子人
16、員訓練種子人員訓練1.配合院方實證醫學、實證藥學、實證管理、實證護理等課程安排。2.護理長參與實證醫學導讀發展步 驟系列課程。3.由教研委員會自EBN等雜誌選出數 篇文章，分組進行導讀。實實證醫學證醫學導讀導讀購置購置實證實證護理護理圖書圖書1.瞭解全院護理同仁對電腦使用的能力。2.瞭解全院護理同仁對網路的認識及運用能力。3.現有教育訓練及資料再整理。護理人員網路應用調查護理人員網路應用調查護理人員使用電腦情形護理人員使用電腦情形(N=479)n結果 A級-共178人 B級-共150人 C級-共151人(總題數25題，A級-16題以上答會，B級-10-15題答會，C級-9題以下答會)網路教學意
17、願調查結果網路教學意願調查結果1 1N=212網路教學意願調查結果網路教學意願調查結果2 2N=212網路教學意願調查結果網路教學意願調查結果3 3N=212概念萌芽期概念萌芽期 執行檢討執行檢討n僅進行文獻閱讀缺乏操作經驗，只有初步概念無法具體落實。n護理人員應用電腦，熟悉網路資源的技能需要提昇。n更確定推展實證護理的理念決心。推展歷程推展歷程2-2-初步接觸期初步接觸期如何增進人員EBN的能力?推動策略:實證護理網頁製作(90.9-91.1)護理長循序操作練習(初階)(90.11-92.1)EBN問題發問練習(92.6-92.8)實證實證護理網頁製作護理網頁製作1.配合院方實證醫學網頁的運
18、作。2.護理部網路發展內容討論。3.網頁設計軟體及硬體的取得。4.單位網頁負責人參與課程。n實證護理說明n網頁設計課程參與n共通性網頁資料發展建置n定期修訂網頁實證醫學中心網頁實證醫學中心網頁實證護理實證護理網頁內容網頁內容n新進人員訓練課程n進階課程(N1,N2,N3)n個案報告(通過學會者)nEBN導讀課程n在職教育課程表n護理指導資料(單位網頁)n各單位介紹護理長循序操作練習護理長循序操作練習(初階初階)1 1n訊息引導：將實證護理概念運用網站資訊院內email傳播給護理長。nEBN文獻導讀的規劃：與院內實證醫學中心討論推展方法，決定從EBN期刊中檢選適合之文獻進行EBN導讀。nEBN導
19、讀的執行：特闢護理長研習心得分享時間，進行EBN導讀系列課程，每二位護理長一組進行EBN導讀課程之文獻閱讀分享與討論。nEBN文獻導讀報告 護理長熟知EBN的操作步驟後，依步驟一至步驟三進行分組演練:n步驟一(Asking an answerable clinical question；針對可以回答的臨床疑惑提出問題)n步驟二(Search evidence；搜查實證文獻)n步驟三(Critical appraisal the evidence；嚴格檢視文獻實證程度)護理長循序操作練習護理長循序操作練習(初階初階)2 2EBN EBN 問題發問練習問題發問練習1.將問題單發送給各單位。2.建議
20、臨床護理人員將照護上之問 題列出。3.將問題單收集後整理分類。EBN問題的來源1 病人的疑問n菠菜豆腐結石？n哇沙米具殺菌功效嗎？n用鹽巴可以洗淨農藥？n口交後性交不會感染？n巧克力讓女人月經順利？n有必要買殺菌的家電嗎？n沐浴乳、洗髮精可能致癌？n橄欖油多吃可以降低膽固醇？n香港腳的襪子和家人的襪子一起洗會傳染嗎？EvidenceInformed Nursing(EIN)EBN問題的來源2 -高品質照護n如何執行提高生活品質的癌症疼痛控制？n膀胱訓練怎麼做才是正確而有效的？n提昇燒燙傷病人身體心象的有效方法？n執行嬰兒按摩對早產兒和足月兒的效果？n母嬰同室有助於增進親子間的連結？n寵物治療對
21、失智老人心智功能有幫助？n合理的再入院率與原因分析為何？n護理人員流動率高會不會影響照護品質？n居家護理和機構照護對生活品質的影響？EBN問題的來源3 成本效益n棉球和棉片,棉枝對有效執行無菌技術的成本效益？n三合一疫苗外加和五合一疫苗何者佳？n主護護理和功能性護理的執行成本分析？n醫院執行社區健康營造的成本效益？n出院準備服務是否降低急性醫療成本？n居家護理拋棄式或重新消毒器械,成本效益如何？問題單範本問題單範本PBLPBL-EBNEBN 臨床問題分析單臨床問題分析單 填寫日期填寫日期:92.12.01:92.12.01 員工代碼員工代碼:90196:90196 報告者報告者:楊舒琴等楊舒琴
22、等 單單 位位:婦兒組婦兒組 類別類別:護理主管護理人員種子講師 問題敘述問題敘述(problem(problem describedescribe):):衡量執行母嬰同室和傳統式的母嬰照護,對寶寶和媽媽的利益為何?關鍵字關鍵字(key word):(key word):產後、母嬰同室、Rooming-in、Couplet Care；Dyad Care、Maternal-Infant Care 查詢之資料庫查詢之資料庫(Journal search)(Journal search)至少需查詢此四個實證資料庫:Medline、CINAHL、中華民國期刊論文索引、全國博碩士論文索引 文文獻獻等等級
23、級、主主要要內內容容(M Ma ai in n r re es su ul lt ts s):Level 1:RCT/Level 2:cohort study/Level 3:case control Level 4:case series/Level 5:expert opinion 主題：Mothers Touching Newborns:A comparison of Rooming-in v.s.Minimal Contact including commentary 作者：Prodromidis M.,Field T.,Areudt R.出處：Birth(1995),22(4):19
24、6-203。LEVEL-2b 主題：Womens satisfaction with couplet care nursing compared to traditional postpartum care with rooming-in 作者：Cottrel B.H;Grubbs L.M.出處：Research in Nursing&Health 1995,17(6),401-409.LEVEL-2 主題：Comparison of Neonatal Nighttime Sleep-Wake Patterns in Nursery v.s Rooming-in Environment 作者：
25、Maureen R.Keefe 出處：Nursing Research(1987),36(3),140-144 LEVEL-2b 主題：The Impact of Infant Rooming-in on Maternal sleep at night 作者：Maureen R.Keefe,RN,PHD 出處：JOGNN(1988),17(2).122-127 LEVEL-3 主題：Postpartum Mothers preference for Nighttime care of the Neonate 作者：Weiss ME.&Armstrong M.出處：JOGNN（1991）,20(
26、4),290-295 LEVEL-3 主題：Risk in Mother-Infant Separation Post-birth 作者：Anderson G.C 出處：Image-the journal of Nursing Scholarship(1989),21(4).196-199 LEVEL-4 主題：The Effect of Rooming-in on Maternal Attitude&Self confidence For Infant care among Primipara 作者Kim ES,Park YS.出處：JOURNAL of the Korean Academy
27、 of Womens Health nursing(2001),sep:7(3),256-270 LEVEL-3 主題：Effect of Rooming-in on Continuation of Breast feeding&Maternal Identity 作者：Shin KY,Kim DJ,Park JH,Lee JR.出處：JOURNAL of the Korean Academy of Womens Health nursing(2000),sep:8(3),402-411 LEVEL-4 主題：The relationship between rooming-in/not ro
28、oming-in and breast feeding variables 作者：Yamauchi 出處：Acta Paediatr Scand(1990),79(11):1017-1022 LEVEL-2 主題：Effect of the Baby-Friendly Initiative on Infant Abandonment in a Russian hospital 作者：Natalya M.Lvoff;Victor Lvoff;Marshall H.出處：Arch Pediatr Adolesc Med(2000);154:474-477 LEVEL-2 與臨床狀況之比較分析與臨床
29、狀況之比較分析(Reviewers conclusionsReviewers conclusions):):種族、文化背景、價值觀、護理人員動機與認知、照護模式、空間設計、政策推行等因素影響研究結果及實際執行的困難，而媽媽的意願還是最主要的考量。護理人員若能在接觸過程中增強母應同室的理念，適時給予正向增強，並體察媽媽的辛苦及是否有無法適應的狀況，適度彈性給予建議。另外激發研究構想如下：主題：母嬰同室與產後一、二個月哺母乳相關性探討 研究設計：1.從例行產後追蹤紀錄本，回溯母嬰同室者哺母乳狀況，分析相關因素。2.介入母嬰同室者照護措施，再與非母嬰同室者比較產後一、二個月哺母乳成效。實證醫學中心回
30、覆實證醫學中心回覆(informationinformation providing):providing):可諮詢之人員或單位:各科、室實證種子講師，實證醫學中心 7220 or 7221 資料庫查詢網址 http:/www.wanfang.gov.tw/ebm/此分析單填寫後正本請交至實證醫學中心作統計回覆,並公佈上課人員名單於網路上提供查詢!初步接觸期初步接觸期 執行檢討執行檢討n網站建立後需要維護與管理與定期更新。n缺乏專家引導很難構思出具體、完整、可回答的臨床問題。n護理長普遍熟悉EBN概念，但基層護理人員對實證護理的認識、應用實證護理的概念尚可全面推展。n護理部可成立專責組織繼續推
31、展。推展歷程推展歷程3 3 全面推展期全面推展期如何讓 EBN 成為一種習慣?推動策略:組織實證護理推動小組(93.5-)持續實證護理教育訓練(92.11-)護理長循序操作練習(進階)(92.11-)標準規範與衛教資料實證化(93年)落實反思實務訓練(計劃中)聘請專家顧問組織EBN推動小組實證護理教育訓練反思實務提問訓練循序操作練習(進階)增加深度增加廣度引導者訓練提問練習團體制定臨床指引的制定結合標準制定組織實證護理推動小組組織實證護理推動小組 於護理部教育研究委員會中獨立EBN推動小組，聘請院內外實證醫學專家擔任顧問，統籌規劃實證護理推動方向，執行實證護理推展計劃。持續實證護理教育訓練持續
32、實證護理教育訓練n增加教育訓練廣度：安排課程於護理人員全院在職教育(含新進與進階課程)中，增加人員對實證護理的認識。n增加教育訓練深度：篩選護理人員中大學學歷、N3以上、助理護理長參與實證護理深度在職教育，持續辦理該人員之循序操作練習(初階)課程，加深實證護理落實之深度。護理長循序操作練習護理長循序操作練習(進階進階)1 11.依各督導區分組進行。2.研究能力訓練。3.各組由臨床找尋問題。4.由問題找尋實證護理相關文獻。5.臨床應用及形成研究想法。n為進階的循序操作練習，護理長繼續步驟四至步驟五的演練。n步驟四(Applying evidence to patients；實際應用實證資料在臨床
33、病人照護上)n步驟五(Evaluate self performance；評價自己執行實證應用的表現)實證護理工作。n臨床指引(clinical guideline)的制定：運用循序操作練習(進階)之結果，發展護理作業指引。護理長循序操作練習護理長循序操作練習(進階進階)2 2n結合標準制定：應用EBN的流程檢索相關文獻，執行護理部教學研究委員會標準制定組之各項標準技術與規範之修定。n衛教資料實證化：出版“保健紅不讓”圖書。標準規範與衛教資料實證標準規範與衛教資料實證化化n引導者訓練：由護理長、助理護理長、單位小組長(leader)或資深護理人員組成團體，進行定期引導者訓練團體，增進引導提問的
34、能力。n提問練習團體：由經過引導者訓練的資深護理人員帶領有意願參加的基層護理人員，進行提問練習，結合品管圈活動找出單位或照護病人的問題點。落實反思實務訓練落實反思實務訓練EBNEBN應用的啟示應用的啟示n了解臨床情境的複雜度n反省在忙碌中遺忘如何思考n明白為何而做-知行合一n培養追根究底找答案的終身學習態度n提昇閱讀研究文章的習慣n增強閱讀研究文章的基礎-meta-analysis?n不要怕英文-中文系統發展的必要性知識管理者的責任n資訊網路的教育不再是學校教育，而是全民社會的教育。n網路決定了知識的傳播方式和速度，加速了知識的運用、創新與分享。n知識必須能夠分享才有價值，經驗必須透過分享才能傳承。感謝聆聽感謝聆聽 敬請指教敬請指教!高靖秋675031wanfang.gov.tw
