1、LOGO急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒的护理查房的护理查房 有机磷农药中毒护理有机磷农药中毒护理v 一、概述一、概述v 二、毒物的体内过程二、毒物的体内过程v 三、中毒机制三、中毒机制v 四、临床表现四、临床表现v 五、诊断五、诊断v 六、病情介绍六、病情介绍v 七、辅助检查七、辅助检查v 八、中毒救治八、中毒救治v 九、护理九、护理2Company Logo概 述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物酯类化合物，多呈油性或结晶状，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。1.有机磷农药按其
2、用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。有机磷杀虫剂。2.按按 其毒性程度分类：其毒性程度分类：剧毒剧毒：对硫磷（：对硫磷（1605）内吸磷内吸磷 （LD 50）（1059）甲拌磷、氧化乐果。甲拌磷、氧化乐果。高毒高毒：敌敌畏：敌敌畏 中毒中毒：乐果、敌百虫。：乐果、敌百虫。低毒低毒：马拉硫磷。：马拉硫磷。3Company Logo毒物的体内过程毒物的体内过程v毒物进入人体的途径：主要经过毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，消化道，呼吸道，皮肤粘膜皮肤粘膜三条途径三条途径v毒物的代谢：毒物的代谢：肝脏肝脏内
3、浓度最高内浓度最高v主要由主要由肾脏肾脏排出排出4Company Logo中毒机制中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。乙酰胆碱堆积。水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 +5Company Logo临床表现临床表现胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神
4、经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱1胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 6Company Logo临床表现临床表现急性胆碱能危象急性胆碱能危象毒蕈碱（毒蕈碱（M)样症状样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛，括约肌松弛 表现：表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，
5、多痰，肺部多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音湿罗音 2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻 3.视力模糊，视力模糊，尿、便失禁。尿、便失禁。7Company Logo临床表现烟碱（烟碱（N）样症状样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断，表现，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰痹，导致呼吸衰 竭竭。8Company Log
6、o临床表现临床表现中枢神经系统症状中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重 者抽搐昏迷，者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。中枢抑制而死亡。9Company Logo急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%中度中毒：除上述以外，肌束震颤，中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小瞳孔缩小，轻度的呼吸
7、，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下以下10Company Logo其他表现其他表现中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后2496h或或27
8、d，在胆碱能危在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经端肌，颅神经-和和所支配的肌肉，重所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡11Company Logo 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：
9、有机磷迟发性多发性神经：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后病常在急性中毒恢复后12w开始发病。开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w 后延后延缓性麻痹足缓性麻痹足/腕下垂。腕下垂。12Company Logo迟发性神经病分期迟发性神经病分期v 典型分三期典型分三期v进展期：主要为外周感觉神经病变进展期：主要为外周感觉神经病变v稳定期：感觉障碍持续稳定期：感觉障碍持续312个月，逐渐缓解，遗个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。留轻瘫。v缓解期：中毒后缓解期：中毒后618个月
10、运动功能完全恢复，此个月运动功能完全恢复，此期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。能障碍。v 13Company Logo中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解
11、毒停药过早所致。吸收或解毒停药过早所致。14Company Logo诊诊 断断v 有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。v典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。四肢内侧、颈部和胸部较易观察。v阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。（1）全血胆碱酯酶活性测定。）全血胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。15Company Logo病情介绍病情介绍：荣
12、秀侠，女，病情介绍：荣秀侠，女，46岁，于岁，于1月月31日下午自服有机磷农药毒死蜱一日下午自服有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于19:30入住我科，入科时神智入住我科，入科时神智呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆6mm大小，对光反射消失，面色灰暗，大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇紫绀，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，心率快，频口唇紫绀，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，心率快，频发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后即给心电监护，经口气管插发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后即给心电监护，经口
13、气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立外周静脉通路，保留导尿，保留胃管，予管，呼吸机辅助呼吸，建立外周静脉通路，保留导尿，保留胃管，予400ml温开水洗胃温开水洗胃4次，体温不升，给予保暖，入科次，体温不升，给予保暖，入科T：35摄氏度，摄氏度，P136次次/分，分，R：14次次/分，分，BP：94/62mmhg，Spo2：65。20:30微量血糖微量血糖21.4mmol/l，CHE：11单位，单位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/16Company Logo病情介绍v 患者于患者于23点突然出现心率及血压下降，立即给心肺复苏
14、，强点突然出现心率及血压下降，立即给心肺复苏，强心、升压药物应用，于心、升压药物应用，于23:30复苏成功。急查电解质复苏成功。急查电解质K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77 mmol/l。病程中给予解。病程中给予解毒，促进毒物排泄，抗感染，营养、呼吸、循环支持等对症毒，促进毒物排泄，抗感染，营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于支持治疗。于2月月27日行气管切开接呼吸机辅助呼吸，于日行气管切开接呼吸机辅助呼吸，于2月月27日神志转清，于日神志转清，于2月月29日试脱机，日试脱机，3月月4号恢复自主呼号恢复自主呼吸。现在患者神志清
15、楚，气管切开接氧气吸入，双上肢肌力吸。现在患者神志清楚，气管切开接氧气吸入，双上肢肌力为为级，双下肢肌力为级，双下肢肌力为级。级。17Company Logo辅助检查辅助检查18Company Logo辅助检查辅助检查19Company Logo中毒救治中毒救治原则：原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸 道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维 持血压。持血压。20Company Logo中毒救治中毒救治1.清洗：清洗：1)经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，
16、由于引流，由于有机磷中毒存在胃有机磷中毒存在胃血血胃及肝肠循胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无洗至洗出液澄清，无味为止味为止，洗胃液总量，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。我们给予患者温开水物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃洗胃4次。次。21Company Logo常用洗胃液常用洗胃液2)洗胃液洗胃液高锰酸钾：对硫磷（高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用）禁用2%SB：敌百虫禁用敌百虫禁用清水清水22Company Logo2.解毒治疗解
17、毒治疗 抗胆碱药抗胆碱药-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。-对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。天）。23Company Logo阿托品的应用原则阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。早期、足量、
18、反复给药。24Company Logo 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对作用强，对M2选择性弱，（不易引选择性弱，（不易引起心率快）。起心率快）。阿托品与长托宁的区别阿托品与长托宁的区别：使用长托宁使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快活力恢复较快，CHE可达可达正常值正常值的的50%以上。以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢
19、复慢。恢复慢。25Company Logo胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成用，在形成“老化酶老化酶”之前使用。之前使用。常用的氯解磷定常用的氯解磷定-自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。-老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。-重活化反应重活化反应:用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施
20、。活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复 26Company Logo其他：其他：1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血等的血药浓度维持）药浓度维持）2.输血浆输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，激素
21、减毒、消炎、消除神经水肿，B族维生素等促进神经族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。27Company Logov1.护护理过程中要特别注理过程中要特别注意意严密观察病情和生命体严密观察病情和生命体征征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准标准28Company Logo急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理阿托品化阿托品化 神经系统：神经系统：意识清楚或模糊意识清楚或模糊皮皮 肤
22、：肤：颜面潮红，干燥颜面潮红，干燥瞳瞳 孔：孔：较前扩大较前扩大体体 温：温：37.3-37.5 心心 率：率：120次次/分分 脉搏脉搏 快而有力快而有力 听诊：听诊：肺部湿罗音减少或消失肺部湿罗音减少或消失阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统：谵谵妄，狂躁不妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷安，抽搐、幻觉、昏迷皮皮 肤：肤：紫红，干燥紫红，干燥瞳瞳 孔：孔：极度散大极度散大体体 温温：高热高热 40心心 率：率：心动过速心动过速 尿潴留尿潴留29Company Logov2.维护呼吸功能维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺
23、水肿、主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。呼吸困难，有的甚至呼吸停止。措施：措施：保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。头拉出。吸氧：氧流量一般为吸氧：氧流量一般为5Lmin。呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常。30Company Logov3.维持循环功能维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主：重
24、症有机磷中毒患者循环障碍主要表现要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测故应对患者进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。质和用药提供依据。31Company Logov4.防治脑水肿防治脑水肿：昏迷超过昏迷超过12h的患者均有脑水肿的患者均有脑水肿症状症状，护理措施有：使用冰帽头部降温，这样，护理措施有：使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺
25、氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；按医嘱正确有效地使用脱水剂；症的发生；按医嘱正确有效地使用脱水剂；尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。32Company Logo 5.其他一般护理其他一般护理(1)更换干净衣物更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。护理，导尿管的护理。(2)记录出入液量记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，
26、应按医嘱及时补液，严重患者应水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。做好血型检查及输血准备。(3)饮食护理饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情次洗胃，彻底清除毒物。根据病情13d后开始后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。保护。33Company Logo(4)对危重患者应设专人护理对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。档，必要时加用约束带，以防止坠
27、床跌伤。(5)心理护理心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。(6)恢复期护理恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、底，或阿托品减量过快所致，其
28、先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。唾液分泌明显增加，应及时对症处理。34Company Logo护理问题与措施护理问题与措施P：急性意识障碍：急性意识障碍 意识模糊：与有机磷农药中毒有意识模糊：与有机磷农药中毒有关关I：病情观察，给予多参数监护，密切观察和记录生命：病情观察，给予多参数监护，密切观察和记录生命体征，意识状态，瞳孔变化及尿量，及时做好配合体征，意识状态，瞳孔变化及尿量，及时做好配合抢救的工作。抢救的工作。O：患者：患者2月月3日神志恍惚，日神志恍惚，2月月27日神志转清楚。日神志转清楚。35Company Logo护理问题与措施护理问题与措施v
29、P:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有关水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有关vI：1、病情观察：、病情观察：A、给予气管插管，呼吸机辅助、给予气管插管，呼吸机辅助呼吸呼吸;B、监测生命体征，观察意识状态、监测生命体征，观察意识状态;C、监测、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化;D、了解了解CHE化验结果及动脉血气分压变化化验结果及动脉血气分压变化v 2、体位、体位 病人体位应有利于呼吸运动，清醒者病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。可取半卧位。vO：
30、2月月29试脱机，试脱机，3月月4号撤机，自主呼吸平稳。号撤机，自主呼吸平稳。36Company Logo护理问题与措施护理问题与措施vP：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关分泌物过多及肺部感染有关vI：气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，翻：气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，备身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，备好气管切开包。好气管切开包。vO：2月月27日行气管切开术，可有效咳痰。日行气管切开术，可有效咳痰。37Company Logo护理问题与措施护理问题
31、与措施vP：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，静脉炎：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，静脉炎（中心静脉置管处）（中心静脉置管处）vI：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;2、做、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染合，避免逆行感染;3、做好深静脉置管护理、做好深静脉置管护理;4避免避免交叉感染。交叉感染。vO:肺部感染（痰培养结果：大肠埃希菌）肺部感染（痰培养结果：大肠埃希菌）v 38Company Logo护理问题与措施护理问题与措施vP：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、大便失：有皮肤
32、完整性受损的危险：与腹泻、大便失禁有关。禁有关。vI：1、每、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。肤色泽、温度。vO：病人皮肤完整无破损（：病人皮肤完整无破损（3月月4日评价）日评价）39Company Logo护理问题与措
33、施护理问题与措施P：有误吸的危险：与保留胃管有关：有误吸的危险：与保留胃管有关v I:1、做好气道管理、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理。、做好保留胃管及鼻饲护理。v O：患者未出现误吸现象（：患者未出现误吸现象（3月月4日评价日评价)v 40Company Logo护理问题与措施护理问题与措施vP：体温过高与感染有关：体温过高与感染有关vI：严密观察病情变化，寻找原因；严格无菌操作，：严密观察病情变化，寻找原因；严格无菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。vO：2月月12日起患者出现体温过高现象至日起患者出现体温过高现象至
34、3月月6日日（3月月12日评价）日评价）41Company Logo护理问题与措施护理问题与措施vP:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量vI：评估病人的营养状况，肠外营养剂的应用，鼻饲：评估病人的营养状况，肠外营养剂的应用，鼻饲能全力，保证营养和水分摄入。能全力，保证营养和水分摄入。vO：营养失调未得到改善（：营养失调未得到改善（3月月12日评价）日评价）42Company Logo护理问题与措施护理问题与措施vP:恐惧、焦虑：与预后有关。恐惧、焦虑：与预后有关。vI:加强对患者的心理护理。加强对患者的心理护理。vO：患者心理状态可，无焦虑及恐惧（：患者心理状态可，无焦虑及恐惧（
35、3月月12日评日评价）价）43Company Logo护理问题与措施护理问题与措施P：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。I：向患者讲解有机磷农药毒性知识。：向患者讲解有机磷农药毒性知识。O：患者了解有机磷农药中毒的危害。（：患者了解有机磷农药中毒的危害。（3月月12日评日评价）价）44Company Logo预后预后v患者现神志清楚，精神可，气管切开接氧气吸入，患者现神志清楚，精神可，气管切开接氧气吸入，心率心率86次次/分分,经口进食、水，时有恶心、呕吐，于经口进食、水，时有恶心、呕吐，于3月月12号转入内一科继续治疗。号转入内一科继续治疗。45Company Logo
