1、上海市全科医师规范化培训上海市全科医师规范化培训系列教程系列教程糖尿病治疗药物的 合理应用DM定义 DMDM是一组由于胰岛素分泌和是一组由于胰岛素分泌和/或作用或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭衰竭。糖尿病具有毁灭性和致死性 糖糖 尿尿 病病 是是 全全 球球 第第 4 位位 致致 死死 性性 疾疾 病病;中中 国国 第第 3 位位 致致 死死 因因 素素 成年失明的主要因素成年失
2、明的主要因素 截肢截肢15-40 x15-40 x 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中2-4x2-4x 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素临床流行病学 19971997年世界卫生组织及国际糖尿病联盟的资料年世界卫生组织及国际糖尿病联盟的资料表明，全世界糖尿病患者的总数约为表明，全世界糖尿病患者的总数约为1.31.3亿，是亿，是19851985年的年的3 3倍。预期到倍。预期到20252025年，将达到年，将达到3 3亿。亿。根据根据19971997年年6 6月公布的我国月公布的我国1919省市省市25256464岁岁2020余余万人群糖尿病普查结果，患病率为万人群糖尿病普查结果，患
3、病率为2.512.51；糖；糖耐量低减患病率为耐量低减患病率为3.203.20。调查中新发现的糖。调查中新发现的糖尿病占尿病占7070。糖尿病患病车是。糖尿病患病车是19801980年的年的3 3倍。倍。临床流行病学由于我国人日众多，糖尿病患者由于我国人日众多，糖尿病患者总数将以每年至少总数将以每年至少l00l00万的数量万的数量增加。增加。人群分布：干部、知识分子、退人群分布：干部、知识分子、退休人员、家庭妇女较高，农民最休人员、家庭妇女较高，农民最低；城市居民高于农村中人低；城市居民高于农村中人。1997年年ADA/WHO分类分类1 11 1型糖尿型糖尿 (一一)免疫介导性免疫介导性 (二
4、二)特发性特发性二二.2.2型糖尿病型糖尿病三三.其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病四四.妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）1型糖尿病型糖尿病 患者胰岛患者胰岛B B细胞绝大部分被破坏，达细胞绝大部分被破坏，达8080以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。1 1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。及少年期发病为多。2型糖尿病型糖尿病 约占糖尿病病人总数的约占糖尿病病人总数的9
5、090。2 2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。胰岛素作用缺陷。2 2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌不足为主。岛素分泌不足为主。2型糖尿病型糖尿病 由于有一定的胰岛素分泌，临床上表由于有一定的胰岛素分泌，临床上表现为起病缓馒。现为起病缓馒。2 2型糖尿病的发生与发展是多基因与型糖尿病的发生与发展是多基因与多种环境因素相互作用的结果。多种环境因素相互作用的结果。特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病1.B1.B细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷2.2.胰
6、岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷3.3.外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病4.4.内分泌疾病内分泌疾病5.5.药物或化学因素诱发药物或化学因素诱发6.6.感感 染染7.7.免疫介导性糖尿病的少见形式免疫介导性糖尿病的少见形式8.8.伴有糖尿病的其他遗传综合征伴有糖尿病的其他遗传综合征 1型糖尿病发病机理 遗传易感性 环境因素 （HLA关联）(病毒）自身免疫 细胞破坏 胰岛素分泌减少 高血糖高血糖2型糖尿病发病机制 遗传易感性 环境因素 细胞缺陷 肝细胞缺陷 Ins受体、后缺陷 分泌异常Ins 肝糖输出增加 Ins抵抗 Ins分泌减少 葡糖异生增加 高血糖高血糖2 型 糖 尿 病 自 然 史外周
7、胰岛素抵抗糖耐量减退糖尿病早期糖尿病晚期高胰岛素血症葡萄糖识别缺陷细胞功能衰退DM典型症状典型症状“三多一少三多一少”多尿多尿 尿量、尿次数尿量、尿次数多饮多饮 饮水量增多、喜冷饮饮水量增多、喜冷饮多食多食 食欲增加，多食易饥食欲增加，多食易饥体重减少体重减少 In绝对/相对不足 高血糖 负氮平衡 脂肪分解 高血糖 组织利用GS *糖尿 ATP不足 疲乏无力 渗透性利尿 细胞半饥饿 多 食 体重减少 多尿 多饮*部分女病人可有会阴部瘙痒。WHO新诊断标准 1.具有糖尿病症状具有糖尿病症状,*随机血糖浓度随机血糖浓度 11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl
8、)。2.2.*空腹血糖浓度空腹血糖浓度 7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)。3.3.疑有糖尿病者在接受口服疑有糖尿病者在接受口服75g 75g 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验,服糖服糖2h2h血糖血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)。注：注：*随机血糖是指一天中任何时间随机血糖是指一天中任何时间,与是否进食与是否进食 无关。无关。*空腹指禁食至少空腹指禁食至少8h8h。IGT/IFG1.1.糖耐量减低糖耐量减低IGTIGT空腹空腹7.07.0，7.87.8服糖后服糖后2h 11.12h 11.12.2.空
9、腹血糖受损空腹血糖受损IFGIFG6.16.1空腹空腹7.0 7.0 服糖后服糖后2h 7.82h 7.8 T1DM T2DM发病年龄发病年龄 青少年青少年 成成 年年 体体 型型 偏偏 瘦瘦 偏偏 胖胖病病 因因 病毒病毒 自身免疫自身免疫 胰岛素抵抗胰岛素抵抗起起 病病 急急 缓缓抗抗 体体 阳阳 性性 阴阴 性性酮酮 症症 多多 见见 少少 见见胰胰 岛岛 素素 缺缺 乏乏 抵抵 抗抗 治 疗原则原则：早期，长期，个体化，综合治疗。措施措施：饮食，运动，药物，宣教，代谢监 测。目的：目的：1.纠正代谢紊乱，消除症状，防止 并发症。2.保证健康，维持劳动力，延 长生命及提高生活质量。治疗选
10、择(一)1型DM病人，一旦诊断明确，即开始包括胰岛素在内的综合治疗。治疗选择(二)2型DM病人 轻度患者 饮食控制,无效者可加口服降糖药.中度患者 饮食控制加口服降糖药,控制不佳 者加小剂量胰岛素。重度患者 必须用胰岛素,可合用口服降糖药。2型DM治疗的五个阶段 基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 口服降糖药单独使用 口服降糖药联合用药 口服降糖药与胰岛素联合用药 胰岛素治疗治疗措施治疗措施1.宣传教育宣传教育2.运动治疗运动治疗3.饮食治疗饮食治疗4.药物治疗药物治疗教育和学习 给予患者及家属充分的宣传教育,使其了解有关DM的知识,是取得良好的疗效的基础和保证。糖尿病的三级预防治疗措施
11、治疗措施1.宣传教育宣传教育2.运动治疗运动治疗3.饮食治疗饮食治疗4.药物治疗药物治疗运动的好处运动的好处 有利于控制血糖有利于控制血糖 增加肌肉和肝脏对葡增加肌肉和肝脏对葡萄糖的摄取萄糖的摄取 改善脂类代谢改善脂类代谢 加速脂肪分解，降低三加速脂肪分解，降低三酰甘油，升高酰甘油，升高HDL 有利于控制体重有利于控制体重 增强胰岛素敏感性增强胰岛素敏感性 通过运动增加胰岛通过运动增加胰岛素受体数量，改善胰岛素抵抗素受体数量，改善胰岛素抵抗 改善心肺功能改善心肺功能运动疗法 运动形式：有氧运动 强 度：最大耗氧量的50-70%，脉率=170年龄 注 意：避免不规则运动，运动前 后 检测血糖。治
12、疗措施治疗措施1.宣传教育宣传教育2.运动治疗运动治疗3.饮食治疗饮食治疗4.药物治疗药物治疗饮食疗法适应症适应症某些IFG、IGT患者的主要疗法；需要药物治疗患者的基础疗法。饮食疗法操作步骤1.计算标准体重计算标准体重=(身长身长cm-100)0.9（男）（男）标准体重标准体重=(身长身长cm-100)0.85（女）（女）2.按标准体重和劳动强度测算所需总热量按标准体重和劳动强度测算所需总热量 卧床休息卧床休息 2530千卡千卡/kg/d轻体力劳动轻体力劳动 3035 千卡千卡/kg/d中度体力劳动中度体力劳动 3540 千卡千卡/kg/d重度体力劳动重度体力劳动 大于大于40 千卡千卡/k
13、g/d饮食疗法操作步骤3.糖、脂肪及蛋白质的比例糖、脂肪及蛋白质的比例 每日所需蛋白质（每日所需蛋白质（g）=标准体重标准体重1.0每日所需脂肪（每日所需脂肪（g）=标准体重标准体重0.8每日所需糖类（每日所需糖类（g）=总热量总热量-蛋白质蛋白质 4-脂脂肪肪9/44.膳食分配膳食分配 宜参照饮食习惯、病情及用药宜参照饮食习惯、病情及用药 情况而定。情况而定。5.折算成具体食物折算成具体食物治疗措施治疗措施1.宣传教育宣传教育2.运动治疗运动治疗3.饮食治疗饮食治疗4.药物治疗药物治疗 口服降糖药物口服降糖药物 胰岛素胰岛素口服降糖药物分为五类分为五类:1.1.磺酰脲类磺酰脲类2.2.双胍类
14、双胍类3.3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂磺酰脲类磺酰脲类-作用机制作用机制 刺激刺激 细胞分泌细胞分泌Ins，细胞细胞 30%以以上上。作用机制是与作用机制是与细胞膜上的磺酰脲受体特细胞膜上的磺酰脲受体特异性结合，从而使异性结合，从而使K+通道关闭，引起膜通道关闭，引起膜电位改变，于是电位改变，于是Ca2+通道开启，胞质内通道开启，胞质内Ca2+升高，促使胰岛素分泌。升高，促使胰岛素分泌。改善改善2型患者型患者In受体或受体或In受体后缺陷，受体后缺陷，增强增强Ins 敏感性。敏感性。特点特点 对正常人有降血糖作用。对正常人有
15、降血糖作用。磺酰脲类-适应症适应症单纯饮食治疗不能控制的单纯饮食治疗不能控制的2型型DM，其降糖，其降糖作用有赖于尚存相当数量有功能的作用有赖于尚存相当数量有功能的 细胞细胞 2型型DM 经经3个月以上饮食和运动治疗无效个月以上饮食和运动治疗无效 2型型DM每日仅需胰岛素每日仅需胰岛素40U以下以下 与胰岛素联合用药，增强疗效、减少胰岛与胰岛素联合用药，增强疗效、减少胰岛素用量素用量磺酰脲类-禁忌症禁忌症1）1型型DM 2）2型重症型重症DM伴严重并发症者。伴严重并发症者。合并严重感染合并严重感染 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏高渗性昏迷迷 大手术大手术 肝肾功能不全肝肾功能不全 妊娠妊娠 3
16、）对磺酰脲类过敏者。）对磺酰脲类过敏者。磺酰脲类-常用药物常用药物常用药物常用药物 第一代：甲磺丁胺（D860）、氯磺 丙脲、醋磺己脲 第二代：格列苯脲（优降糖）、格 列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 第三代：格列美脲 格列苯脲格列苯脲 5mg bid 5mg bid 作用最强、作用时间最长，作用最强、作用时间最长，不适用于老年病人不适用于老年病人 本品降血糖作用强，按药量计算相当于第一代磺脲类药物甲磺丁脲200倍。本品口服吸收快，蛋白结合率很高，为95%，口服后2-5小时血药浓度达峰值，持续作用24小时。半衰期为10小时。在肝内代谢，其中两种主要代谢产物4-反式-羟-格列苯脲与3-顺式-羟-格列苯
17、脲亦可使胰岛素分泌增加而有降糖作用，这可能是本品治疗中发生低血糖较多的原因之一。糖尿病（本科）长征医院内分泌科石勇铨 格列奇特格列奇特 中效，一般中效，一般80mg bid80mg bid，有抗凝、改，有抗凝、改善微循环作用善微循环作用 格列齐特治疗不仅使血糖与HbA1c显著下降，总胆固醇与甘油三酯水平亦明显减低。胰岛细胞功能改善，实验证明，本品有降低胆固醇蓄积，减少主动脉三磷酸甘油酯和脂肪酸的血浆浓度作用。因此，既可治疗糖尿病代谢紊乱，又可防止血管病变，改善视网膜病变和肾功能。格列齐特能减少血小板粘附与聚集，降低血栓素水平，增加内皮细胞纤维蛋白溶解酶原活性，从而增加纤维蛋白降解能力，有可能减
18、慢微血管内皮细胞的纤维增生。糖尿病（本科）长征医院内分泌科石勇铨 格列吡嗪格列吡嗪 短效，短效，tidtid 其缓释剂（瑞易宁）其缓释剂（瑞易宁）5mg qd5mg qd，作用温和、依从，作用温和、依从性好性好 在磺酰脲类药物中，本药胃肠吸收较快，12小时血药浓度达峰值最高药效时间与进餐后血糖升高高峰时间较一致，因此引起下一餐前低血糖反应的机会较少，且本药半衰期较短，引起严重持久的低血糖的危险性较小。缓释片服药后，2小时开始释放药物,持续时间可达8小时，24hr内可保持稳定的血药浓度,用药后不易发生低血糖,老年患者使用比较安全。糖尿病（本科）长征医院内分泌科石勇铨 格列喹酮格列喹酮 短效，短效
19、，95%95%从胆汁排泄，适用从胆汁排泄，适用于肾功能损害或老年病人于肾功能损害或老年病人 本药口服吸收快，口服后2-3小时血药浓度达峰值，持续时间可达8小时，半衰期为1-2小时。本药特点为95%经肝脏很快代谢，代谢产物几无降糖活性，由胆汁排泄，经肠道随粪便排出体外。仅5%经肾排出，是唯一非主要从肾排出的第二代磺脲类降糖药物。糖尿病（本科）长征医院内分泌科石勇铨 格列美脲格列美脲 2mg qd2mg qd，可在早餐前或与早，可在早餐前或与早餐同时服用，不必在餐前半小时服用。餐同时服用，不必在餐前半小时服用。本药是第三代口服磺酰脲类降糖药,作用机制与格列本脲相似，但本药是与磺酰脲受体上的65kD
20、a亚基相结合，而不是与140 65kDa亚基相结合。本药有改善组织对胰岛素敏感性的作用，且较少引起严重低血糖，这一特点可能与其结合及解离磺酰脲受体的速度较快有关。磺酰脲类不良反应不良反应 低血糖低血糖 消化道症状消化道症状 恶心恶心 呕吐呕吐 消化不良消化不良 肝功能损害肝功能损害 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 变态反应变态反应 皮疹皮疹 过敏性皮炎过敏性皮炎磺酰脲类给药说明给药说明 1.饮食治疗是使用本类药的前提，不控制饮食，药物饮食治疗是使用本类药的前提，不控制饮食，药物不可能取得良好效果。不可能取得良好效果。2.肥胖糖尿病患者应在医生指导下，限制每日摄入总肥胖糖尿病患者应在医生指导下，限
21、制每日摄入总热量及脂肪比例，并进行体育活动，减轻体重，否则热量及脂肪比例，并进行体育活动，减轻体重，否则服用本类药可增加体重，病情难以得到满意控制。服用本类药可增加体重，病情难以得到满意控制。3.餐前服药效果较好，如有胃肠反应，可于进餐时服餐前服药效果较好，如有胃肠反应，可于进餐时服药以减少反应。药以减少反应。4.漏服一次药，应尽快补上，如已接近下次用药时间，漏服一次药，应尽快补上，如已接近下次用药时间，则不要补服，更不要加倍用药。则不要补服，更不要加倍用药。5.用药期间，应根据血糖及尿糖调节剂量。用药期间，应根据血糖及尿糖调节剂量。6.如果单独用磺酰脲类一个时期后效果减弱，可合用如果单独用磺
22、酰脲类一个时期后效果减弱，可合用其它类型的口服抗糖尿病药或胰岛素。其它类型的口服抗糖尿病药或胰岛素。7.对老年对老年2型糖尿病患者，用药量应减少，宜选用作用型糖尿病患者，用药量应减少，宜选用作用时间较短的磺酰脲类制剂，避免用长效制剂。时间较短的磺酰脲类制剂，避免用长效制剂。磺酰脲类联合用药联合用药 可减弱磺酰脲类降糖作用的药物有：可减弱磺酰脲类降糖作用的药物有：下列药物与SU同用时可升高血糖，可能需要增加SU的剂量：糖皮质激素、雌激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、利福平。肾上腺素受体阻滞药可拮抗SU的促胰岛素分泌的作用，故也可致高血糖。糖尿病（本科）长征医院内分泌科石勇铨 可增强磺酰脲类降糖作用的
23、药物有：可增强磺酰脲类降糖作用的药物有：与下列药物合用，可增加低血糖的发生。(1)抑制磺酰脲类(SU)由尿中排泄的药物，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇。(2)延缓SU代谢的药物，如H2受体阻滞剂(西咪替丁、雷尼替丁)、氯霉素、抗真菌药咪康唑、抗凝药。(3)促使SU与结合的血浆清蛋白分离的药物，如水杨酸盐、降血脂药贝特类。糖尿病（本科）长征医院内分泌科石勇铨(4)本身具有致低血糖作用的药物：水杨酸类、胍乙啶、单胺氧化酶抑制剂、奎尼丁。(5)肾上腺素受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。(6)合用其它降血糖药物：胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂。
24、磺酰脲类失效应如何处理 重新审查药物是否对症重新审查药物是否对症 加强饮食控制、增加运动加强饮食控制、增加运动 坚持正确的用药方法坚持正确的用药方法 换用其他同类药物换用其他同类药物 加用胰岛素加用胰岛素 加用其他口服降糖药加用其他口服降糖药口服降糖药物分为五类分为五类:1.1.磺酰脲类磺酰脲类2.2.双胍类双胍类3.3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂双胍类-作用机制作用机制 减少或延缓肠道吸收葡萄糖减少或延缓肠道吸收葡萄糖 促进周围组织利用葡萄糖（无氧酵促进周围组织利用葡萄糖（无氧酵解）解）抑制葡糖异生，减少肝糖输出抑制葡糖异生
25、，减少肝糖输出 特点特点 改善糖代谢改善糖代谢,降低体重降低体重,但不影响血但不影响血清胰岛素水平清胰岛素水平,对正常范围的血糖无影响对正常范围的血糖无影响,单独使用不引起低血糖单独使用不引起低血糖.双胍类-适应症适应症 1.轻、中度肥胖的轻、中度肥胖的2型型DM（对于肥胖和伴高胰（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但有降血糖作用，还有减岛素血症者，本药不但有降血糖作用，还有减轻体重和缓解胰高血糖素血症的效果）轻体重和缓解胰高血糖素血症的效果）2.血糖波动较大的血糖波动较大的1型型DM(可与可与Ins合用减少后者合用减少后者用量用量)3 磺酰脲类药物治疗失效者磺酰脲类药物治疗失效者 4 采用每
26、日小于采用每日小于20U胰岛素，希望改成口服治疗胰岛素，希望改成口服治疗 5 对胰岛素有抗药性的病人对胰岛素有抗药性的病人 6 与磺酰脲类药物合用治疗肥胖型与磺酰脲类药物合用治疗肥胖型2性性DM双胍类-禁忌症1 轻症轻症2型型DM,可用饮食控制的可用饮食控制的2 中、重症中、重症2型型DM或或1型型DM须用胰岛须用胰岛素的素的3.有酮症倾向或有严重并发症的有酮症倾向或有严重并发症的DM4.线粒体线粒体DM5.使用胰岛素每日大于使用胰岛素每日大于20U者者双胍类-常用药物常用药物 1.苯乙双胍苯乙双胍(phenformin),又称降糖灵又称降糖灵,副反应大；副反应大；2.二甲双胍二甲双胍(met
27、formin),又称降糖片，又称降糖片，副反应小副反应小,餐中口服，每次餐中口服，每次0.25 0.5g,一日一日3次。次。双胍类-不良反应不良反应 消化道反应消化道反应 主要有口干苦、金属味、主要有口干苦、金属味、恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻。恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻。进餐时服药或小剂量开始服药可减进餐时服药或小剂量开始服药可减轻此种反应轻此种反应 肝肾功能损害肝肾功能损害 过敏反应过敏反应 皮肤红斑，荨麻疹皮肤红斑，荨麻疹 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 促进无氧酵解，产促进无氧酵解，产生乳酸生乳酸口服降糖药物分为五类分为五类:1.1.磺酰脲类磺酰脲类2.2.双胍类双胍类3.3.-糖苷酶抑制
28、剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂糖苷酶抑制剂-作用机制作用机制 抑制小肠的抑制小肠的-葡萄糖苷酶，从而抑制或葡萄糖苷酶，从而抑制或减缓多糖分解为单糖，减慢小肠对糖的减缓多糖分解为单糖，减慢小肠对糖的吸收吸收,使餐后血糖降低。使餐后血糖降低。这种抑制作用是可逆的这种抑制作用是可逆的,所以向葡萄糖的所以向葡萄糖的转化仅仅是推迟转化仅仅是推迟,而不是完全阻断而不是完全阻断.通过使小肠内糖消化减缓和对结肠内糖通过使小肠内糖消化减缓和对结肠内糖吸收的调节吸收的调节,使使1d内血糖浓度平稳内血糖浓度平稳.糖苷酶抑制剂-适应症适应症 单纯饮食治疗不能控制，尤
29、其是肥胖者单纯饮食治疗不能控制，尤其是肥胖者更为适宜更为适宜 葡萄糖耐量减低（葡萄糖耐量减低（IGT)病人病人 可作为一线药物配合饮食治疗使用可作为一线药物配合饮食治疗使用,尤其尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者高者 2型糖尿病病人用磺酰脲类或双胍类疗型糖尿病病人用磺酰脲类或双胍类疗效不佳，尤其是餐后血糖控制不佳，可效不佳，尤其是餐后血糖控制不佳，可加用本类药物加用本类药物 1型糖尿病与胰岛素合用，作为辅助用型糖尿病与胰岛素合用，作为辅助用药药糖苷酶抑制剂不良反应与禁忌症不良反应与禁忌症 不良反应不良反应 胃肠道反应：腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、胃肠道反应
30、：腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多排气增多 禁忌症禁忌症 胃肠功能障碍者：消化不良、结肠炎、胃肠功能障碍者：消化不良、结肠炎、慢性腹泻慢性腹泻 肝功能不正常者慎用，也不宜用于孕妇、肝功能不正常者慎用，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及哺乳期妇女及18岁以下儿童。岁以下儿童。糖苷酶抑制剂-常用药物常用药物 常用药物常用药物 阿卡波糖阿卡波糖 用法用法:于开始进食时口服，每次于开始进食时口服，每次50100mg,一日一日23次。次。伏格列波糖伏格列波糖 0.20.4mg服用方法服用方法 随第一口主食一起嚼碎后服用随第一口主食一起嚼碎后服用 从小剂量开始，逐渐调整从小剂量开始，逐渐调整发生低血糖的解救方式
31、发生低血糖的解救方式 直接给予葡萄糖，吃饭无效直接给予葡萄糖，吃饭无效口服降糖药物分为五类分为五类:1.1.磺酰脲类磺酰脲类2.2.双胍类双胍类3.3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂胰岛素增敏剂（一）作用机制 不影响胰岛素的分泌，通过增强胰岛不影响胰岛素的分泌，通过增强胰岛素的作用而提高外周组织对葡萄糖的素的作用而提高外周组织对葡萄糖的利用利用 没有胰岛素存在时没有胰岛素存在时,不具有降血糖作用不具有降血糖作用,在非糖尿病病人中不会引起低血糖在非糖尿病病人中不会引起低血糖.与胰岛素或双胍类合用与胰岛素或双胍类合用,能进一步改善能进
32、一步改善2型糖尿病病人的血糖控制型糖尿病病人的血糖控制.胰岛素增敏剂（二）适应症 有胰岛素抵抗的有胰岛素抵抗的2型型DM IGT 无糖尿病但有胰岛素抵抗的肥胖者。无糖尿病但有胰岛素抵抗的肥胖者。胰岛素增敏剂（三）不良反应 肝功能异常、体重增加、水肿、头痛、肝功能异常、体重增加、水肿、头痛、乏力、腹泻、贫血、红细胞减少乏力、腹泻、贫血、红细胞减少禁忌症 严重贫血、白细胞减低严重贫血、白细胞减低 肝肾功能损害肝肾功能损害 充血性心力衰竭、严重浮肿充血性心力衰竭、严重浮肿 对此类药物过敏者对此类药物过敏者胰岛素增敏剂（四）可改善胰岛素抵抗的药物 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 罗格列酮罗格列酮 曲格列酮曲格列
33、酮 吡格列酮吡格列酮 二甲双胍二甲双胍 通过增加外周组织对钙离子的摄取通过增加外周组织对钙离子的摄取利用利用,增加肌肉对葡萄糖的无氧酵解增加肌肉对葡萄糖的无氧酵解,改善高血脂等而改善胰岛素抵抗改善高血脂等而改善胰岛素抵抗 格列美脲格列美脲口服降糖药物分为五类分为五类:1.1.磺酰脲类磺酰脲类2.2.双胍类双胍类3.3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 餐时血糖调节剂 此类药物是促胰岛素分泌剂；此类药物是促胰岛素分泌剂；起效快起效快,作用时间短作用时间短,仅在进餐时促进胰岛素分仅在进餐时促进胰岛素分泌泌,避免了空腹期间对避免了空腹期间
34、对细胞的不必要刺激细胞的不必要刺激.适用于适用于2型糖尿病病人，随餐服用型糖尿病病人，随餐服用,饭前服用饭前服用(不不必提前半小时必提前半小时)，重塑餐时，重塑餐时Ins分泌模式；分泌模式；减少由于误餐导致的低血糖；减少由于误餐导致的低血糖；不良反应与磺酰脲类相似。不良反应与磺酰脲类相似。餐时血糖调节剂 适用适用:经过饮食、减轻体重和运动不能满经过饮食、减轻体重和运动不能满意控制的意控制的2型糖尿病病人型糖尿病病人.禁用禁用:妊娠、哺乳期妇女、妊娠、哺乳期妇女、1型糖尿病、型糖尿病、酮症酸中毒、重症肝肾功能不全者、过酮症酸中毒、重症肝肾功能不全者、过敏者敏者.不良反应不良反应:轻度低血糖、短暂
35、视力障碍、轻度低血糖、短暂视力障碍、胃肠功能紊乱、肝酶轻度升高胃肠功能紊乱、肝酶轻度升高.餐时血糖调节剂 目前上市的药物目前上市的药物:结构结构:苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物 列奈类列奈类 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙诺和龙 那格列奈那格列奈 唐力唐力中医中药中医中药 药物药物:人参、黄芩、生地、熟地、玄参、人参、黄芩、生地、熟地、玄参、泽泻、葛根、黄连、苦瓜泽泻、葛根、黄连、苦瓜 中成药中成药:玉泉丸、六味地黄丸、石斛夜光玉泉丸、六味地黄丸、石斛夜光丸、消渴丸、金芪降糖片、参芪降糖片丸、消渴丸、金芪降糖片、参芪降糖片 注意注意:每粒消渴丸中含每粒消渴丸中含0.25mg格列本脲格列本脲,不不能随意
36、加量能随意加量,并避免与格列本脲同服并避免与格列本脲同服.2型糖尿病口服降糖药的作用部位口服降糖药的使用原则 首选药物首选药物 磺酰脲类磺酰脲类 非肥胖病人及轻度超重者非肥胖病人及轻度超重者 双胍类双胍类 肥胖病人持续高血糖肥胖病人持续高血糖,不增加体重不增加体重,对对胰岛素抵抗有改善胰岛素抵抗有改善 阿卡波糖阿卡波糖 轻度持续高血糖轻度持续高血糖,较高的餐后血糖较高的餐后血糖,不会诱导低血糖不会诱导低血糖,适用于老年病人适用于老年病人 罗格列酮罗格列酮 有胰岛素抵抗病人有胰岛素抵抗病人 血糖血糖50mg/dl，一 般血酮5mmol/L即有诊断意义。血酸碱度：代偿期，pH可在正常范围；失代偿
37、期，pH常低于7.35，有时7.0。血电解质：低钠血症较常见，血Na+135mmol/L，少数正常。血钾初期可正常或偏低，尿少、失水和酸中毒严重时，可升高达5mmol/L以上；其他治治 疗疗 原则原则 纠正内分泌紊乱，去除诱因，防 止各种并发症(低血糖、低血钾、脑水肿），减少死亡率。酮症阶段酮症阶段 仅需给予足量的正规胰岛素，补液，加强代谢监测。DKA阶段阶段 立即抢救治治 疗疗 措措 施施1.1.补液补液2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗3.补钾补钾4.纠正酸中毒纠正酸中毒5.并发症处理并发症处理补补 液液原则原则 由于DKA病人失水可致体重10%以上，应补足水分，输液应先快后慢，先盐 后糖，严密
38、监护，及时调整。胰岛素治疗胰岛素治疗小剂量正规胰岛素治疗方案作用作用：降血糖，逆转酮症 优点优点：低血糖、低血钾、脑水肿等并发症 较 少，病死率低 具体用法具体用法：20u RI 静注，0.1u/kgh RI 静滴。*2小时后血糖无肯定下降（10%），RI剂量 加倍。*血糖7.1时 暂时不补充NaHCO3；pH7.1时 补充NaHCO350mmol、KCl 13mmol，于30min内滴注完毕；pH7.1。并并 发发 症症 处处 理理 休克 如不易纠正，注意是否有其他情况。脑水肿 脱水减压，加用激素 严重感染 抗感染 弥散性血管内凝血等 必须根据具体病情及早防治。预 防 严格控制糖尿病 避免应
39、激因素 教育病人不可自行停用胰岛素。高渗性非酮症性糖尿病昏迷概 述 特征：高血糖、高血钠（大于特征：高血糖、高血钠（大于150mmol/L）、血渗透）、血渗透压升高（大于压升高（大于340mmol/L）、脱水、低血压、休克、）、脱水、低血压、休克、电解质紊乱、神志不清甚至昏迷，但无明显酮症酸中电解质紊乱、神志不清甚至昏迷，但无明显酮症酸中毒。毒。发病率低（发病率低（11.5%），大多见于），大多见于60岁以上岁以上2型轻症糖型轻症糖尿病及少数尿病及少数1型病者，也可出现于从未确诊糖尿病者，型病者，也可出现于从未确诊糖尿病者，男女发病率相似。男女发病率相似。死亡率高，早期病死率高达死亡率高，早期
40、病死率高达4070%，近年来已降至，近年来已降至20%左右。左右。诱发因素诱发因素 疾病与应激 感染、外伤、手术、心脑血管以外 糖摄入过多 输注含糖液体，饮服含糖饮料 水分丢失过多及摄入不足 某些药物 糖皮质激素、免疫抑制剂等 过量饮酒 肾功能或心功能减退临 床 表 现 DKA HDNC 年龄 多40岁 病史 1型多见 2型多见 血糖 300-600 600 血钠 140 血渗 360 PH 5mmol/L 正常 血钾 N N 死亡率 10%50%诊断标准 血糖600mg/l(33.3mmol/L)；血钠145mmol/L；血渗透压350mOsm/L.治 疗 补液补液 输液量较输液量较DKADKA多多 补充补充InsIns 补钾补钾 去除诱因去除诱因 谢 谢
