1、医院新增护理制度、服务流程 护理部医院患者入、出院护理工作制度及服务流程 一、医院患者入院护理工作制度及服务流程（一）医院病房应当建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。（二）病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。（三）责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。（四）责任护士负责测量新入院患
2、者的生命体征，对新入院患者进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。（五）要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，及时与医师沟通患者有关情况。（六）要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。（七）新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。二、医院患者出院护理工作制度及服务流程（一）医院病房应当建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。
3、（二）应当根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院流程及注意事项。（三）要结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复。锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。（四）要为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。（五）有条件的医院应当为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务。（六）完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。转科制度 1.病人需转科治疗时，由主治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方
4、可办理转科手续，同时报住院。2.转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待 病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。3.转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。护士管理规定 一、本规定是依据2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，自2008年5月12日起施行的护士条例制定。二、本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书（简称执业证书
5、），依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。三、护士执业注册有效期为5年，护士必须按规定及时完成延续注册，未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。四、护士执业过程中必须遵守职业道德、卫生法律法规、规章制度、技术规范。五、实（见）习生必须执行本院护理人员执业资质规定。六、护士应接受在职培训、完成规范化培训和继续教育有关规定。护士应通过实践、教育、管理、学习等方式，努力提高专业技术水平。七、护士应对其护理行为负责，热情工作，尊重每位病人，努力为病人提供优质护理服务。八、护士应养成诚实、正直、慎独、上进的品格和沉着、严谨、机敏的工作作风。九、护士在执
6、业中应当加强责任心，正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，十、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。十一、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。护士在执业中应保护患者的隐私，但法律另有规定的除外。十二、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医 疗救护和预防保健工作。十三、充分调动护理人员的工作积极性，保证优质护理服务的开展。强化“以病人为中心”的服务理念，提供安全、优质、高效、便捷的护理服务。
7、十四、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节，予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。十五、护士如因个人原因需辞职时，必须履行协议，按医院的相关规定，递交辞职申请，办理终止协议手续，方可离开医院。护理人员资质审核规定与程序 一、护理部每年审核全院各级各类护理人员资质，确保护理人员资质与岗位要求相匹配。二、执业资质审核（一）对中华人民共和国护士执业证书（简称执业证书）进行集体检验，护理人员执业注册有效期为5年，在注册期满前30日内，护理部统一组织护理人员延续注册，确保依法执业。（二）审核新招聘护理人员的身份证、毕业证、执业证书，未取
8、得执业证书或未有效注册的新护理人员不能单独工作，必须在执业护理人员的指导下进行护理工作；取得执业证书后，由护理部统一组织护士进行首次注册。（三）取得执业证书，并有效注册的转入聘用护理人员，由护理部组织办理本地注册变更，在有效变更前不得在临床单独值班。（四）审核进修护理人员的身份证、毕业证、执业证书，进修护理人员、实习护理人员不能单独工作，必须在执业护理人员的指导下进行护理工作。（五）按“各级护理人员考核要求”进行定期考核，考核合格后方可注册。三、各级、各类护理人员资质审核（一）按照护理岗位说明书审核各级护理管理人员、护理人员资质，包括“护理岗位、护理质量管理与安全委员会、各级护理技术职称岗位”
9、等护理人员资质。（二）按照护士专业岗位准入管理办法审核特殊护理岗位 护理人员（包括急诊、重症医学、血液透析、手术室、产房等）专业资质。（三）按照护理人员分层管理办法审核各层级护理人员（包括N0-N4层级）专业资质。（四）各级、各类护理人员资质审核不符合相关规定者，给予书面通知，限期整改。（五）护士长严格执行上述规定，加强依法执业管理。各级护理管理人员、护理人员岗位资质；特殊岗位护理人员专业资质；各层级护理人员专业资质执业资格审核新聘护理人员审核身份证、毕业证、执业证书或考试合格证书每年审核、在注册期满前30日进行集体校验延续注册 护理部各级护理人员资质审核院内护理人员审核中存在的问题与缺陷制定
10、措施整改追踪评价整改情况、持续改进重点环节的应急管理制度 1.科室应设立突发事件应急管理领导小组，护士长担任组长，负责对科室在治疗、用药、输血、标本采集、围手术期管理、安全管理等重点环节的应急情况进行管理。2.科室在护理重点环节管理中，应有严格的规章制度、规范的抢救流程。3.科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，做好应急处理的相关工作。4.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、统一领导、统一指挥、反应及时、措施果断、加强合作、责任追究的原则。5.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作，加强护理人员抢救能力的训练，强化对护理人员安全意识的教育，做好护理人员的培训及演
11、练，采取护理人员考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。6.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。7.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。8.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。9.科室应根据事件的重点环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充，持续改进护理工作。责任制整体护理工作规范 1.根据病房床位数配置护士，
12、合理分工，按要求实施责任制护理，能够为患者提供全面、全程、连续的护理服务，满足患者病情需要。2.责任护士能全面掌握患者病情，根据护理级别按时巡视、观察病情变化。3.根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。4.认真执行各项护理核心制度，岗位职责和护理技术操作规程。5.落实护理人员岗位职责，根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等。6.按时完成整理床单位，面部清洁等项目的晨晚间护理。7.需要时，协助患者更衣、洗头、指/趾甲护理。8.安全护理措施到位（无压疮、坠床、烫伤等）。9.在护理活动中以病人为中心，加强与病人的沟通，为患者提供人性化服务，保证患者个人隐私。
13、10.协助病人办理出院、转科、转院等手续。11.责任护士能够对所负责的患者做好心理护理，并提供入院介绍，相关疾病健康教育，出院指导。12.及时了解患者和家属对护理工作的意见和建议，不断改进护理工作。护理人员主动报告护理不良事件激励机制 1.坚持免责、非惩罚性原则。2.鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给予报告人保密。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予绩效考核加分1-2分。4.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予绩效考核加分1-2分。5.不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，根据情节严重程度扣除科室绩效考核分2-4
14、分。输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程 一、输血护理安全措施一、输血护理安全措施 1.输血时严格执行“三查八对”制度。2.全血/红细胞类取回后应在30分钟内开始输注，4小时内结束；手工分离浓缩血小板取回后立即输注，20分钟以内结束；新鲜冰冷血浆取回后30分钟以内开始输注，20分钟以内结束。3.选择理想的血管或静脉导管，输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输注不同供血者的血液时，两袋之间用生理盐水冲洗输血管道。4.输血（血制品）前遵医嘱用药。5.输血过程中掌握先慢后快原则，开始输血速度宜慢，观察15分钟无不良反应再根据病情、年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30分钟内都必须观察患者有无输
15、血反应。6.同时输注几种血制品的输注顺序：血小板 冷沉淀 新鲜冷冻血浆 红细胞。7.观察输血（血制品）过程的不良反应，常见的不良反应有：8.血液内不得加入其他药物，也不可通过输血管道给药。9.并发症的处理流程：减慢或停止输血（血制品）更换输血管路 生理盐水维持管路 立即报告医生 根据医嘱用药、处理 无菌封存血液制品 按要求填写不良反应报告单 通知血库及其他相关科室。二、输血过程的质量监控二、输血过程的质量监控 1.责任护士进行全过程质量监控。从抽血取血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。在输血登记本做好相关登记。2.护士长或责任组长进行质量控制。3.护理部督查输血登记本和输血病人的护理
16、记录，并纳入护理质量考核。三、效果评价及持续改进三、效果评价及持续改进 1.护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。2.对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。保障常用仪器设备和抢救物品使用制度与流程 一、制度制度 1.定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。2.定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。3.定期检查：（1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2）护士长每周检查一次。4.定期消毒：仪器表面每日由主班用250-500mg/L有效氯消毒液擦拭，电缆、传
17、感器和仪器的所有附件每次使用后用250-500mg/L有效氯消毒液擦拭。5.仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。6.定期保养：（1）主班每日清洁保养一次。（2）保管人每周清洁保养一次并记录。（3）设备科定期检修。各科室根据科室特点备齐常用仪器和抢救物品定点放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取位置，并定点放置、标识明显，不得随意挪动位置定人保管：抢救仪器、设备有专人保管，健全仪器、设备操作流程，人人掌握定期检查：每班交接，开机检查保持性能良好呈备用状态，用后及时处理归位，抢救物品齐全，用后及时补充或更换，无过期定期保养：做好记录护理人员岗位上意外伤害处理规定 一、护理人员针刺伤处
18、理措施护理人员针刺伤处理措施 由于医院环境和服务对象的特殊性，护理人员面临各种职业危害，为了加强在岗护理人员职业安全防护，特制订护理人员意外伤害处理措施如下：1、发生针刺伤后，轻轻的挤出血液，并用大量的生理盐水或自来水冲洗刺伤表面，用碘酊及酒精消毒伤口。2、察看刺针接触过哪些病人，检查病人的健康状况（察看病人病历纪录和监察），是否属于血源性传播疾病患者。3、如果发现有通过血源性传播的疾病，应咨询相关专家，尽早给予注射免疫制剂，采取补救措施，并报告医务科、院感办、填写锐器伤登记表。4、根据专家的意见，定期进行检查治疗和随访。二、遭遇暴徒的处理措施二、遭遇暴徒的处理措施 1、医护人员遇到暴徒时，员
19、应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的 各种情况，稳住暴徒，防止其过激行为。2、设法报告保卫处和 110,夜间通知院总值班，或寻求在场其他人 员的帮助。3、安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患 者及自己的生命安全及国家财产。4、暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。5、主动协助保卫人员的调查工作。6、尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。护理人员医疗保健服务相关规定定1.护理人员享有与其所从事的护理工作相适应的卫生防护，医院无条件为护理人员提供卫生防护用品，并采取有效卫生防护措施。2.护理人员享有医疗保健服务的权利，医院依据相关法律、法规对护理人员实施各种医疗保健措施。3.医院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护理人员，按照法律、法规接受职业健康监护并按照国家有关规定给予津贴补助。4.护理人员工作中患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。
