1、护理风险管理与防范护理风险管理与防范目目 录录 护理风险概念 产生护理风险的原因 护理纠纷概念 引发护理纠纷的主要表现 护理纠纷的特点 护理纠纷防范措施概概 念念 护理风险护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均可直接或间接造成病人死亡或损害和伤残的一切不安全事件。护理风险管理护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。产生护理风险的因素产生护理风险的因素*护理人员法律观念淡薄*理论知识欠缺*观察不到位*违反操作规程*缺乏责任心 *护理文书书写不规范*护患沟通不良 护理风险护理风险
2、护理纠纷的概念护理纠纷的概念 护理纠纷护理纠纷是指在护理服务过程中发生的护患之间的各种矛盾、分歧，包括护理管理、护理技术和护士职业道德等方面的纠纷。北京协和医院老前辈 张孝骞护理纠纷发生因素患者因素患者因素医院因素医院因素社会因素社会因素社会因素社会因素 1、全民法律意识逐渐提高，自我保护意识普遍上升 2、由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属 3、由于新技术不断引进，加之新药，特药应用，使病人自费药物比例增高，使医疗费用的增长与病人经济承受能力产生矛盾 4、社会问题如下岗职工，经济状况差，不能承受昂贵的医疗费用，影响护患沟通医院因素医院因素 1、由于护理人员态度不好，引发纠纷。2、由
3、于服务质量和技术水平存在问题引 发纠纷。3、医院管理不足，引发纠纷。患者因素患者因素 1、病人对医学知识缺乏了解，对医疗机 构期望值过高。2、病人因医院费用发生疑问引起纠纷。3、对护理质量不满意引发纠纷。4、患者和家属无理取闹引发纠纷。有钱没钱都得医、有错没错都得赔引起护理纠纷的引起护理纠纷的主要表现主要表现护士服务理念未转变护士服务理念未转变护士综合素质低下护士综合素质低下护士工作责任心不强护士工作责任心不强护士执行医嘱不规范护士执行医嘱不规范护理文书记录不规范护理文书记录不规范告知行为不规范告知行为不规范忽视患者合法权利忽视患者合法权利护士服务理念未转变护士服务理念未转变 人们对护士的服务
4、要求越来越高人们对护士的服务要求越来越高 护理人员不足，工作琐碎而繁忙，忽略与患者护理人员不足，工作琐碎而繁忙，忽略与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作复指导等工作,甚至态度冷淡甚至态度冷淡,说话生硬说话生硬 护理人员对自身义务认识不够护理人员对自身义务认识不够,服务理念未转变服务理念未转变 患者的需求得不到重视患者的需求得不到重视 护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄 案例案例1：催费催费 一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：“我都告诉你好几次了，你欠款1000多元了，今天
5、无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了”。使得患者情绪低落，家属不满意，引发护理纠纷。家属将对高额费用的不满转嫁到护士身上。案例案例2：讲话随意讲话随意 一位出血性休克的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说“哎呀，氧气什么时候没了？”患者家属听后立即以“治疗不及时、不连续”向医院投诉。一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。沟通宝典沟通宝典-会说话，说好话会说话，说好话护士综合素质低下护士综合素质低下 临床护士普遍年轻化 护士年资低、学历低 护士对护理基础知识及专科知识不足 护士的操
6、作技能不熟练 护士对新的医疗设备使用不熟悉 案例案例1：护理知识不足护理知识不足 某日晚，药剂科当班人员将一支1000U凝血酶当成注射用血凝酶发给护士，值班护士未严格查对取回病房。几分钟后药剂科当班人员发现调配失误，立即打电话通知病房护士。电话无人接听，又跑到六楼病房，发现护士刚挂给患者，立即叫停。案例案例2：输血引发的纠纷输血引发的纠纷 某患者在输注全血过程中，认为滴速太慢，要求护士加快输液速度。护士自认为是血液粘稠所致，便将输血针头从血袋上取下，换上0.9%氯化钠冲洗，护士不清楚血袋的封口是塑料制品，没有胶塞的可塑性，造成血液从针头刺入处滴下，护士紧急再将针头扎入血袋，慌乱中血袋被刺破，全
7、血不可阻止的外流引发患者投诉，只好自己出钱为患者买全血一代输入。护士工作责任心不强护士工作责任心不强 护士对本职工作缺乏责任感，工作消极护士对本职工作缺乏责任感，工作消极 1、临床护士大量缺编，护士工作相对责、临床护士大量缺编，护士工作相对责 任重大、工作辛苦、不被重视。任重大、工作辛苦、不被重视。2、护士工资低、地位、职称低，使护士生理、护士工资低、地位、职称低，使护士生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷。者产生不满情绪，最后导致纠纷。用错药用错药（包括静脉注射
8、、肌肉注射）占（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;50%;违反操作规程违反操作规程占占12%;12%;婴儿护理事故婴儿护理事故占占12%;12%;灌肠操作灌肠操作占占8%;8%;输血事故输血事故占占6%;6%;其他因素占其他因素占12%;12%;据有关资料统计，在据有关资料统计，在护理事故护理事故中：中：案例案例1：护士错把酒精当蒸馏水致病人死亡u 患者，女性，患神经系统疾病在某医院住院。因为一名护士发现使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便于更换。可她错将乙醇当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔两小时为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，直到患者出现发热等症状且病情急剧恶化时，才发现
9、其原因。此时，错误操作已经过数名护士之手，加入人工呼吸机加湿器中的乙醇600-700ml，由于未能及时采取乙醇中毒的治疗措施，患者不幸身亡。u 案例案例2：违反护理常规造成一级医疗事故违反护理常规造成一级医疗事故 患者，女，76岁。因慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿入院。入院后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。护士乙继续完成医嘱进行静脉推注药液后接上输液管进行补液，在输液过程中，患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，未给与处理。输完液体后发现局部轻度肿胀，患者因局部疼痛行热敷时，发现止血带还未取下，并报告
10、护士乙后取下止血带，止血带松解4h后，护士乙发现患者右前臂有2个22cm水疱，又过6h后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，遵医嘱行对症处理。2天后，患者右前臂远端2/3已呈紫色，3天后行右上臂中下1/3截肢术。因病人年老体弱加上中毒感染引起心肾衰竭，于术后1周死亡。案例案例3：实习护士违规独立操作输液实习护士违规独立操作输液 患者高秀云因言语不清，右侧肢体活动不利到某医院住院.实习护士杜某独立操作，并冒签护士吕某的姓名，自2004年12月2日11:40am静滴奥迪金 至1：30pm发现奥迪金组液体内有絮状物，为患者输入变质的奥迪金药物长达1小时50分。患者1:20pm 出现烦躁不安，两
11、眼上翻，四肢抽搐，欲呕吐等体征明显变化。后未及时治疗,导致亚植物状态.一审判决赔偿13万.案例案例4:灌肠致患者死亡灌肠致患者死亡 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真核查，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。案例案例5 5：注射胰岛素超量致患儿死亡注射胰岛素超量致患儿死
12、亡 患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素“3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。护士执行医嘱不规范护士执行医嘱不规范 医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据 不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为 如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任 案例案例1：药名查对错误药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以
13、为20毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍未停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。案例案例2：医嘱不正确不执行医嘱不正确不执行 患者，女性，因“急性盆腔炎”住院治疗。医嘱“复方氯化钠加头孢曲松钠静脉滴注，护士遵医嘱执行。液体滴注一半后，患者家属发现药液混浊，有絮状物，即以医院使用不明药液致患者不适向医院索赔。案例案例3：口头医嘱给药途径错误致患儿死亡口头医嘱给药途径错误致患儿死亡 患儿，1.5岁，因腹泻收入儿科
14、住院输液治疗。医师查房观察患儿病情后，口头对值班护士说：如果患儿排尿，给予氯化钾4ml静脉滴入。护士夜间巡视患儿，发现患儿已排尿，未告知医师，便将10%氯化钾4ml由输液管道静脉注入，致使患儿心搏骤停，经抢救无效死亡。护理文书记录不规范护理文书记录不规范 病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。护理文书是病历的一部分，包括体温单、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力 要求做到准确、及时、完整。1、医嘱单、医嘱单 医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而
15、未签字，极个别是漏执行医嘱。医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）2、体温单绘制及记录体温单绘制及记录 相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。记录上弄虚作假:未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。3、护理记录单护理记录单 护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一
16、致，如：护理记录中书写患者腹泻5次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录1次。导致一份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置。病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。告知行为不规范告知行为不规范 告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况 对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书 案例：案例：一住院病人上午11点静滴完后回家，但未签署“住院病人离院申请书”，晚6点猝死家中，家属提出异议，经解释暂化解，但责任 借鉴借鉴:1、讲解住院病人制度，劝其不
17、能回家。病人执意回去：须签署“住院病人离院申请书”。2、严格执行分级护理制度 3、做好健康教育,入院宣教 例1：对于手术术后或贫血等的患者,需要下床时,一定要告知患者起床时应缓慢,在床边坐稳后,由陪人扶持离床,如需协助,请联系护理人员,不能只交代患者“要注意”,否则可能会造成患者摔伤。例2：使用镇痛泵，留置尿管和引流管的患者，一定详细告知患者及家属保持管道通畅及防脱管的方法，以免管道脱落及再次插管给病人带来痛苦。忽视患者合法权利忽视患者合法权利 患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保密权,有权了解自己的病情、疾病发展的全过程、治疗方案以及费用情况等,同时有拒绝接受任何措施的权利。针对患者提出
18、的问题，如果没有耐心的回答,很容易造成纠纷护患纠纷特点护患纠纷特点 低年资护士发生多 纠纷涉及范围广 技术性纠纷少 纠纷可防范性大 1、低年资护士发生多低年资护士发生多 根据近5年的护理纠纷统计，年轻护士是主要的投诉对象，尤其是工作5年以下的年轻护士引起的纠纷占95%。低年资护士遇到紧急情况，常常反应不够灵敏，操作程序混乱，问题处理能力差，从而导致一系列护患纠纷的发生，增加护患纠纷解决的难度。案例案例1：换错液体引发纠纷换错液体引发纠纷 某医院护士未执行三查八对，换错液体(15床的液体，换给了18床)，病人家属要求索赔5万元，家属闹事数次，经过艰难艰难协商，赔偿3000元。借鉴借鉴:严格落实严
19、格落实“三查八对三查八对”制度制度 案例案例2：灌肠致肠壁粘膜损伤出血灌肠致肠壁粘膜损伤出血 某医院一名低年资护士为一名患者做清洁灌肠。操作前检查一次性肛管的前端毛糙不光滑，即用剪刀将其剪断后直接为病人插管，插管时遇阻力护士即用力将其强行插入，灌肠时病人诉疼痛，护士解释灌肠就是这样的，灌肠后病人仍感到腹痛不适，护士虽感到灌肠有缺陷，但怕承担责任，未报告值班医师，也未报告护士长。其后患者持续排带血粪便，测量血压低于正常值，护士才通知医师，立即行内镜下止血。内镜下发现，病人肠壁的粘膜损伤出血。事件发生后，病人投诉护士操作不规范，不听病人的主诉，操作后对病人观察不仔细，要求给于经济赔偿并免除住院费。
20、2、纠纷涉及范围广、纠纷涉及范围广 护理工作贯穿于患者就诊及住院期间的方方面面，如从各种治疗处理、病情观察到日常生活护理等几乎无不涉及与患者的护理有关，且与患者及其家属接触最密切。（例：医嘱错、有疑问的医（例：医嘱错、有疑问的医嘱、标本搞错等均与护士有嘱、标本搞错等均与护士有关。）关。）3、技术性纠纷少、技术性纠纷少 相关的统计发现，在不断增加的医疗纠纷中，真正因为医疗技术而导致的只有20%，接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位、言语生硬冰冷、缺乏耐心、细心与同情心引起，而由技术性原因引发的纠纷极少。案例案例1：言不当言不当 一宫外孕大出血的患者，需要绝对卧床休息，护士在巡视
21、病房时，发现患者下床活动，护士出言到：“你不要命了，出了问题我可不负责。”引起患者及家属不满，患者以“护士言语对患者有恶性刺激护士言语对患者有恶性刺激”为由将护士投诉。案例案例2：行不到行不到 一名脑血管疾病患者术后因呼叫护士未及时赶到而发怒，再次发生脑出血，继而进行紧急抢救，引发纠纷。此例纠纷中，尽管护士不是造成严重后果的直接过失，但由于患者情绪激动，致病情发生突然变化，给患者家属提出高额赔偿找到借口，而引发纠纷。案例案例3：未摆正自己的位置未摆正自己的位置 一位护士对刚入院准备做剖宫产手术的患者做健康教育时说：“这是一个小手术，我们经常做，别害怕，绝对没问题”。尽管减少了患者紧张、焦虑，但
22、是患者术后出现了并发症，患者家属以护士的这句话投诉医院，引发纠纷。言语不严谨，不能根据患者病情的发生、发展和转归进行健康指导，不负责任的盲目安慰患者，越权解释病情，一旦病情出现不良后果，将会引发 纠纷。4、纠纷可防范性大纠纷可防范性大 护患纠纷比较浅显，具有较大的可防范性。护士只要按照规章制度办事，严格执行操作规范，细心观察，主动热情服务，体现良好的职业素质，就可以减少和避免纠纷的发生。案例：案例：用心用心 防范纠纷防范纠纷 一名因“宫颈癌”入院患者，护士在协助翻身时，患者因疼痛而拒绝，值班护士向其讲明翻身的重要性后，仍然拒绝，护士及时让患者签署“拒绝翻身协议书拒绝翻身协议书”。隔日，发现患者
23、骶尾部有压疮，患者家属以“住院期间出现皮肤压力伤”为由将护士投诉。在调查事情过程中，护士及时提供出患者签署的协议书，避免了一场护理纠纷发生。预防纠纷的关键做四到位：预防纠纷的关键做四到位：1记录到位记录到位 2 2技术到位技术到位 3 3沟通到位沟通到位 4 4流程到位流程到位 每一个细节，每一个过程都是流程，从一每一个细节，每一个过程都是流程，从一入院就诊、看病、治疗、输液等，流程到入院就诊、看病、治疗、输液等，流程到位才可能服务好，质量好，病人满意。位才可能服务好，质量好，病人满意。护理风险防范措施护理风险防范措施u提高对医疗护理风险的认识，加强对护理提高对医疗护理风险的认识，加强对护理人
24、员的培训，培养护士风险防范意识和能人员的培训，培养护士风险防范意识和能力力u加强业务学习、加强业务学习、提高业务素质，提高护理提高业务素质，提高护理技术水平，规范护理不良行为技术水平，规范护理不良行为u严格操作常规和查对制度，规范护理文书严格操作常规和查对制度，规范护理文书的书写的书写 u健全护理风险管理机制，加强护理质量管健全护理风险管理机制，加强护理质量管理理u强化服务意识强化服务意识,重视人文关怀重视人文关怀 1、强化法律意识强化法律意识 护理人员认真学习医疗事故处理条例的相关内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应积极主动地运用法律手段去维护护患双方的
25、合法利益和依法维护医院的正当权利。护士条例第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。法律法规对护士执业要求法律法规对护士执业要求 医嘱错误与护理无关医嘱错误与护理无关（错错）“医护风险共担，利益均沾医护风险共担，利益均沾”2、加强业务学习、加强业务学习、规范护理行为规范护理行为 加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积极学习新理论、新知
26、识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实，护理操作技术过硬，抢救技术熟练，确保病人安全。严格执行三查七对 按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病情变化，及时处理各种潜在的隐患 3、加强护士责任心教育加强护士责任心教育 1、关注细节，防范纠纷 做好每一件小事是护理工作的标准。一句话、一个眼神、一个举止的规范意义重大。2、转变服务理念，增强超前服务意识树立“以病人为中心”的思想。服务工作要主动超前，要善于发现和总结护理工作中存在的问题及解决问题的对策。细节决定成败。细节决定成败。4、增进沟通，加强健康宣教、增进沟通，加强健康宣教 患者及家属对入院、住院期间、出院时健康宣教的理解及掌握程度患者对特
27、殊检查、特殊治疗、特别护理（如患者使用约束带）、医学试验或研究的知情同意权对各种医疗项目收费的理解、接收、信任度患者对医疗服务、后勤部门、食堂、环境卫生、安全保卫等方面的满意度注重护患沟通注重护患沟通 六个六个“一一”服务服务一张亲切的笑脸一张亲切的笑脸 一句真诚的问候一句真诚的问候 一张舒适的床一张舒适的床 一次详细的入院介绍一次详细的入院介绍 一次有效的健康教育一次有效的健康教育 一个整洁的病房环境一个整洁的病房环境 5、规范护理文件书写规范护理文件书写 护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性：（1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）；（2）不能有无效记录（如无特殊
28、情况、同上、无病情变化、继续观察等）；（3）特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺氧、腹泻次数）；（4）多写客观记录，少写主观记录；（5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。-写我们应做的写我们应做的-做我们所写的做我们所写的-记录我们做过的记录我们做过的-纠正我们做错的纠正我们做错的-6、注意证据的收集和保管注意证据的收集和保管 以事实为依据，以法律为准绳 事实是当时发生的客观过程，包括各种医疗文件的检查报告、护理记录等。对医疗纠纷的现场、实物（如输液、输血的实物器具等）应及时封存，指派专人看管，严禁伪造、涂改病历。如纠纷发生后，不能提供证据或证据丢失，将会带来不利后 果你应该做到：你应该做到：注
29、重每一位病人注重每一位病人 注重每一次操作注重每一次操作 注重每一个环节注重每一个环节 注重每一道命注重每一道命 注重每一项操作注重每一项操作患者所希望的医护人员患者所希望的医护人员一个真正懂得爱，尊重病人和同行的人。一个真正懂得爱，尊重病人和同行的人。一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关怀我的人。怀我的人。一个能真正关心我、愿意听我诉说的人。一个能真正关心我、愿意听我诉说的人。一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人。一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快地人。一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人。一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的人。小结小结 护士服务的对
30、象是只有一次生命的人，珍惜生护士服务的对象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康权利和尊严是护士的天职。随着命，尊重人的健康权利和尊严是护士的天职。随着人们自我保护意识的不断增强，以及人们自我保护意识的不断增强，以及新医疗事故新医疗事故处理条例处理条例的实施，如何加强临床护理风险管理，的实施，如何加强临床护理风险管理，确保护理安全，无疑对护理人员是个新的挑战，所确保护理安全，无疑对护理人员是个新的挑战，所以护士应该将临床护理风险相关因素的认识和防范以护士应该将临床护理风险相关因素的认识和防范作为一门重要课程来探讨和研究，提高自身风险防作为一门重要课程来探讨和研究，提高自身风险防范意识，将范意识，将“怕出错怕出错”提升到能积极思考提升到能积极思考“哪里可哪里可能出错能出错”的高层次上来。做到防微的高层次上来。做到防微 杜渐。杜渐。祝祝 执执 业业 平平 安安
