1、有创动脉血压监测的临有创动脉血压监测的临床应用及护理床应用及护理 重重 症症 医医 学学 科科 NIBP 在重症监护病房（ICU），常规应用无创无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创有创动脉血压（IBPIBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。IBP原理及方法原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，
2、然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。IBP适应症1.各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。2.体外循环直视手术。3.低温治疗或需控制性降压的手术。4.严重低血压、休克需反复测量血压的患者。5.需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。6.需要应用血管活性药物的患者。7.心肺复苏术后的患者。IBP测量（穿刺）部位1.1.桡动脉桡动脉：为首选首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行AllenAllen试验。2.股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。3.尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选
3、用尺动脉提高安全性，但成功率低。4.足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。5.肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。Allen试验检查尺动脉侧支循环情况 采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，06s表示尺动脉侧支循环良好，714s属可疑，15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定
4、的“假阴性”和“假阳性”桡动脉穿刺方法（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。IBP充液导管系
5、统稀释肝素液：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素2500单位首次测压前要先调试监测仪零点，首先用肝素盐水冲洗导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。应用加压包使肝素液持续滴注，压力应在300mmHg，滴速在3ml/h。艾伦（Allen）试验的改良方法血氧饱和度检查：血氧饱和度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allens试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、
6、尺侧支代偿情况。IBP护理要点1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.IBP护理要点4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.6、定时观察穿刺肢体
7、的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。IBP护理要点7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。IBP优点1 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。确可靠
8、，随时取值。2 2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。缩能力。3 3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。脉压的突然变化。4 4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。IBP缺点费用较高动脉穿刺相关性并发症1.出血，血肿。2.血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。3.动静脉瘘。4.感染。NIBP与IBP测量值比较无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10 mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距
9、更大（可达30 mmHg），在正常血压者中约为6 mmHg。IBP并发症的预防预防动脉内血栓、气栓的形成预防动脉内血栓、气栓的形成 每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试零点、取血等操作过程中，严防气体进入桡动脉内造成气栓栓塞。预防出血和血肿预防出血和血肿 动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆盖。必要时局
10、部用绷带加压包扎，30min后予以解除。IBP并发症预防预防感染 严格无菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更换3M无菌敷料1次，如有漏血、漏液应及时更换敷料以保持局部清洁干燥。置管时间不宜超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。解剖定位v桡动脉穿刺部位桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处，即搏动最明显处进针。解剖定位续桡骨茎突腕横纹穿刺点用物准备v专用动脉针v消毒物品及纱块v压力套组v无菌贴膜v加压输液袋v压力传感线v监护仪用物准备续操作步骤v消毒皮肤v进针角度v止血、封管v记录穿刺日期及时间v调试监护仪1.消毒皮肤直经大于直经大于5CM2.进针角度40度角度角3.止血封管穿刺点上穿刺点上1
11、.5CM静脉帽封静脉帽封管管4.记录穿刺日期注明日期注明日期5.调试监护仪优点v操作简单，创伤小v穿刺成功率高，病人痛苦少v安全系数较高，感染机会少v降低病人负担费用操作注意事项v压力换能器位置与心脏水平v 24小时更换肝素盐水瓶v严格无菌操作v置管时间1.压力换能器位置换能器对齐换能器对齐腋中线腋中线2.更换肝素盐水瓶注意事项续v3.严格无菌操作v4.置管时间小结v对于休克综合症及外科术后血压波动明显的危重病人，经桡动脉置管行血液动力学监测有效准确地动态监测病人血压变化。它操作简单快捷，很适合ICU急、重、危等特点。受益的是患者，值得广泛推广。有创动脉血压监测的护理有创动脉血压监测的护理 v
12、在日常治疗护理活动中，常规应用无创无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创有创动脉血压（IBPIBP）监测。vIBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。今天，我们就来学习IBP相关的知识。学习的内容vIBP的定义、原理及方法vIBP的适应症及禁忌症vIBP的优缺点及与NIBP的比较vIBP测量（穿刺）部位：桡动脉穿刺置管术vAllen试验及其改良方法vIBP充液导管系统vIBP护理要点vIBP并发症的预防及处理IBP
13、的定义、原理及方法v定义：经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内直接测定血压的方法。v原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。v方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。1.各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。2.体外循环直视手术。3.低温治疗或需控制性降压的手术。4.严重低血压、休克需反复测量血压的患者。5.需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。6.需要应用血管活性药物的患者。7.心肺复苏术后的患者。IBP的禁忌症1、穿刺部位或其附近存在感
14、染2、凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于机体远端血管3、患有血管疾病的病人，如脉管炎等4、手术操作涉及同一部位5、ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压1 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。确可靠，随时取值。2 2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。能力。3 3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。压的突然变化。4 4、反复采集动
15、脉血气标本减少患者痛苦。、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。v费用较高v动脉穿刺相关性并发症1.出血，血肿。2.血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。3.动静脉瘘。4.感染。v无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10 mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30 mmHg），在正常血压者中约为6 mmHg。1.1.桡动脉桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行AllenAllen试验。2.股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。3.尺动脉：Allen试验证
16、实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。4.足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。5、肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。v检查尺动脉侧支循环情况 采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，06s表示尺动脉侧支循环良好，714s属可疑，15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉
17、穿刺置管。vAllen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”v血氧饱和度检查：血氧饱和度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allens试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。解剖定位桡动脉穿刺部位：桡骨茎突内侧1cm与横纹肌上1cm交界处，即搏动最明显处。操作步骤a、固定位置b、定位，确定穿刺点左手中指触摸搏动处，食指远端轻轻牵拉皮肤，穿刺点在搏动最明显远
18、端0、5cm处。C、穿刺：穿透法见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入套管。d、穿刺：浅入法见血后压低角度，再进1 2cm。e、置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。f、连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲边连接。g、固定局部再次消毒后无菌敷贴贴覆，胶布固定。v稀释肝素液：0.9%氯化钠注射液100ml+肝素0.4ml，每班配一次，每班更换空针。v首次测压前要先调试监测仪零点，首先用肝素盐水冲洗导管，旋转三通开关，关闭动脉通道，使传感器压力通道和大气相通，按心电监护上的校零键，校正压力零点当屏幕上为零时表示零点校正完毕，旋回
19、三通旋钮，心电监护上出现圧力曲线和数字表示成功。保证压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3、为保证动脉测压管的通畅应用淡肝素盐水定时冲管.4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。5、动脉测压管内严禁进气
20、，应定时检查管道内有无气泡.6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿 胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早 拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察 无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包 扎。10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。1、出血、局部血肿2、导管滑脱3、局部感染4、导管堵塞预防：1、熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位，如无效应及时拔除留置
21、针，减少出血。2、管道要保持连接紧密，无漏气、漏液，定时检查，宜使用透明贴膜固定留置针，以便观察穿刺部位情况。预防：3、护士应了解患者的凝血功能，凝血机制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持续冲洗动脉留置导管，对于低凝患者，应根据情况降低肝素稀释液的浓度，减少其不良反应。4、对不配合或烦躁患者可酌情使用镇静药，约束肢体，防止管道意外拔出而出血。处理：处理：1、穿刺失败，则按压足够时间2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按压15min，随后用纱布和宽胶布加压覆盖30min。处理：处理：3、每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出，持续观察6h，对渗血严重的要及时报告医生。4、对拔管
22、后出血的患者，若有凝血功能障碍和肝素盐水应用，应采取局部加压包扎，注意观察肢体远端血液循环状况，并将肝素盐水改为生理盐水冲洗管道。预防：预防：1、桡动脉置管后须妥善固定肢体，尤其是交接班时一定要交代清楚，防止患者在全麻苏醒前躁动不安，对于神志不清者或躁动不安的患者应给予制动。2、穿刺套管和连接管应妥善固定，连接紧密，遇有躁动/不配合、不能有效沟通的患者，应通知医生，遵医嘱给予镇静剂，适当约束穿刺部位肢体，约束带应尽量避开置管位置，以防约束带摩擦致管道滑出。预防：预防：3、薄膜加胶布妥善固定管道，皮肤穿刺进针处须用透明贴膜覆盖，便于观察，穿刺部位潮湿、渗液、透明膜粘性下降时及时更换贴膜，更换时应
23、双人协助进行。处理：处理：1、如发现固定导管的缝线松动，应及时给予重新固定。2、导管不全滑脱，确定还在动脉管内，可继续使用，否则拔除并按压置管处15min以上，并加压包扎30min。3、置管处若有血肿，严禁揉擦，将患肢抬高，观察末梢循环。4、对仍有动态血压监测要求的患者，则于另一肢体重新置管。预防：预防：1、严格执行无菌操作技术，局部严格消毒。2、保证动脉测压管无菌，保持创面清洁，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用无菌透明部位贴膜覆盖，防止污染。预防：预防：3、留置期间注意观察穿刺处敷料和定时冲洗管道，如有渗血要随时更换敷料。4、尽量减少测压管的置管时间，当循环及呼吸功能相对稳定时，尽早拔管，缩短
24、置管时间，减少感染机会。处理：处理：1、密切观察穿刺周围皮肤情况，每日监测体温、血象变化，如有渗液、出血，立即更换贴膜。2、患者患肢局部出现红、肿、胀、痛等症状时，及时拔除动脉留置针，用庆大霉素湿敷患处，每日2次，或局部用50%硫酸镁加维生素B12持续湿敷6h，症状未解除可延长湿敷时间。处理：处理：3、局部有皮肤污染时应更换测压部位。4、怀疑导管感染，做相应导管头端培养和血培养，合理使用抗生素。预防：预防：1、穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔，采血后冲洗管道要及时，三通连接要牢固，劣质导管一律不用。2、经常检查管道，勿打折、扭曲，保持管道通畅。预防预防:3、及时在穿刺部位连接肝素盐水冲洗管道，用完后及时更换，每小时检查1次管道是否通畅。4、密切观察监护仪上的动脉波形变化，波形异常时，检查管道是否折叠、堵塞，有无气泡，冲洗管道并调零后仍无改善，应通知医生。处理：处理：1、测压管腔堵塞时，及时查找原因，是否折叠、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素盐水试冲洗，边冲边回抽，将血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔除套管。2、发现有回血可快速冲洗管道，但如发现有血栓形成则禁止冲洗，应及时拔管冲洗。3、通过动脉测压装置进行采血时，及时冲管，冲洗速度亦不可过快。谢谢！
