1、 一例肾积水术后一例肾积水术后ARDS患者的护理查房患者的护理查房 主要内容疾病相关知识介绍病史及病程演变汇报辅助检查及化验护理体格检查护理诊断及措施、评价小结 ARDS主要内容 ARDS的概念的概念 ARDS的病因的病因 ARDS的发病机制的发病机制 ARDS的病理改变的病理改变 ARDS的治疗的治疗 一、ARDS的概念是在严重感染、休克、创伤及烧伤等是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰
2、竭。氧性呼吸功能不全或衰竭。二、ARDS的病因 三、三、ARDS的发病机制的发病机制 四、ARDS的病理改变 病史汇报病史汇报 患者，李霞英，女，54岁，因“反复腰部疼痛2年”入院。于2年前无明显诱因下出现腰部疼痛不适，无肉眼血尿，活动后加重，既往有高血压病史。患者为进一步治疗来我院，门诊拟“右肾结石伴右肾重度积水”收住泌尿外科。病程中患者饮食、睡眠可，大便正常，体重无明显改变。9月4日在全麻下行RPCNL术，术后第二天突发神志不清，呼吸30次/分，血氧饱和度87%，为进一步治疗于9月7日12：57转入重症医学科。n 入科时神志清楚，双瞳孔等大等圆直径3mm，光反射（+）n生命体征；T 37.
3、6，P 153次/分，窦性心律，呼吸机辅助模式BILEVEL,频率15次/分。FIO2 100%，BP119/87mmHgn腰部造瘘管及导尿管通畅，骶尾部有一15*3cm大小青紫色压痕，右腰部有一大小6*5cm水泡。病史汇报病史汇报 病史汇报病史汇报n 诊断：1：右肾结石伴积水，肾功能不全，RPCNL术后 2：感染性休克 3：高血压病n根据诊断，给予升压、扩容、加强呼吸治疗、加强抗感染治疗，维持生命体征平稳。病史汇报病史汇报 入科后心率快130-153次/分，尿量少21ml/h 为了充分了解心脏负荷和功能，在征得患者家人同意后行PICCO监测。患者PICCO参数提示前负荷足量，心脏收缩力尚可，
4、血管外肺水尚可，液体控制，继续抗感染。患者APACHE评分34分，死亡风险系数56.27%，病情危重，再次向家属告知病情。痰培养痰培养n9.8 痰培养结果：鲍曼不动复合杆菌n医嘱予床边隔离n抗生素应用n监测体温变化。CT结果结果n9.10右肺下叶及左肺炎症，右肺下叶结节；两侧胸腔少量积液。双肾多发结石，左肾肾盂及左侧输尿管积水.n9.13右下腹结肠壁增厚，建议进一步检查；右肺下叶及左肺炎症，右肺下叶结节，随访。左肺上叶钙化灶；两侧胸腔少量积液。右肾术后改变，双肾多分结石，左肾萎缩，左肾肾盂及左侧输尿管积水。n9.18左肺及右肺下叶炎症，两肺上叶钙化灶；两侧胸腔少量积液。右肾术后改变，右肾多分结
5、石，左肾萎缩，左肾小结石，左肾肾盂及左侧输尿管积水。少量腹水。病史汇报病史汇报n 2017-9-8 10：00n 生化检查结果：碳酸氢根6.2mmol/L，考虑患者肾功能不全有关，行床旁CRRT，密切监测生命体征变化。辅检辅检 血气分析血气分析 生化检查结果生化检查结果 日常评估日常评估n跌倒评分：50分，高度危险nBraden评分：12分 高度危险n管道滑脱评分：11分 高度危险n深静脉血栓评分：12 高度危险n镇静镇痛评分：0分 清醒状态且平静 病情演变病情演变日期 神志 心率 辅助呼吸 血压 特殊治疗9.7 昏迷 153 有创 110/64 泰能，万古，去甲肾9.9 模糊 141 有创
6、130/86 左西孟坦，瑞芬，去甲肾9.13 清醒 125 无创/面罩146/92 头孢哌酮，万古，芬太尼9.15 模糊 115 无创 145/82 伏立康唑，力月西，9.17 镇静 127 有创 107/64 去甲肾，瑞芬，前列地尔 患者目前状况患者目前状况n 9月18日患者经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，气道通畅。鼻肠管内引出少量深黄色液体，予夹毕。右肾造瘘管一根，接引流袋引出黄色液体，造瘘管周围可见液体渗出，加强皮肤护理。力月西3ml/h静脉泵入，凯时2ml/h泵入，去甲肾上腺素6mg以10ml/h泵入。四肢可见活动，保留导尿，尿色淡黄。护理体格检查护理体格检查n护理体检n查体；T38.7
7、，P125次/分，率不齐，偶发室早，Bp120/65mmHg,气管插管接呼吸机辅助通气（BILEVEL模式，PEEP H 20cmH2O，PEEP L 10cmH2O，FiO2 50%）。神志清楚（镇静药停用），双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2mm，对光反射存在。患者体型肥胖，被动体位，双肺呼吸音粗，左侧肺下叶明显湿性啰音，腹软，右肾造瘘管引流出淡黄色液体，导管通畅（9.19晨）。护理诊断护理诊断首优问题：首优问题：n气体交换受损n清理呼吸道无效n组织灌注不足n感染中优问题中优问题有管道滑脱的危险皮肤完整性受损水电解质紊乱疼痛营养失调（与机体需要，疾病消耗有关）血糖过高体温过高潜在并发症：深静脉血
8、栓焦虑n预期目标：患者感染得到控制，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围气体交换受损：与肺部感染，呼吸道分泌物黏稠、增多气体交换受损：与肺部感染，呼吸道分泌物黏稠、增多，肺表面活性物质减少有关，肺表面活性物质减少有关护理措施护理措施n体位与休息:床头抬高，改善肺通气功能n给予患者保留气管插管，呼吸机辅助呼吸，根据患者实际情况和血气结果调节呼吸机参数，尽早撤除呼吸机，拔出气管插管（9.15）。n观察病情：密切观察呼吸频率、节律，检测血氧饱和度和动脉血气变化n抗感染治疗：万古霉素，亚胺培南，头孢舒巴坦护理评价护理评价n过早撤除呼吸机（9.15 10:00）n拔除气管插管，给予无创呼吸机
9、辅助呼吸过渡（9.15 11:30）n血氧饱和度在95%以上，动脉血气结果在正常范围内，给予患者吸氧（9.15 16:00）。n患者呼吸费力，给予无创呼吸机辅助（9.15 17:00）n给予呼吸机辅助通气（9.17 10:00）。清理呼吸道无效：与患者使用镇静药物、气管插管、肺清理呼吸道无效：与患者使用镇静药物、气管插管、肺部感染、营养不良有关部感染、营养不良有关n预期目标：患者肺部感染得到控制，保持呼吸道通畅，患者能自主咳嗽、咳痰护理措施护理措施n保留气管插管过程中，主动按需吸痰，清理呼吸道分泌物，严格无菌操作n给予床头抬高，加强气道温湿化，遵医嘱给予雾化、排痰机排痰，及时倾倒冷凝水n妥善固
10、定气管插管，观察插管深度及气囊压力，保证插管在位n吸痰时动作轻柔，防止缺氧及黏膜损伤n给予患者翻身拍背，刺激患者咳痰n拔管前充分吸痰，拔管后给予口腔护理护理评价护理评价n患者左侧肺部痰鸣音仍明显，脱管未成功。组织灌注不足组织灌注不足:与感染性休克，血液净化，有效循环血流与感染性休克，血液净化，有效循环血流量减少有关量减少有关n预期目标：CVP，BP控制在正常范围护理措施护理措施n观察患者神志、皮肤黏膜颜色、温度，周围血管情况n给予患者PICCO监测，动脉血压检测，在每小时记录尿量的基础上判断补液量n根据医嘱给予血管活性药物泵入，根据PICCO参数调节血管活性药物n根据检测的PICCO参数做好液
11、体复苏，准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，保证有效循环血流量n严密观察患者出入量，如果出现严重出入量不平衡，及时汇报医生（9.8 18:00 入：2700ml 出：185ml）。护理评价护理评价n患者目前血压维持在正常范围，停止PICCO及有创血压的监测，改为无创血压的监测感染：与疾病本身有关感染：与疾病本身有关n预期目标：体温维持在正常范围，血象较前下降护理措施：护理措施：n.密切检测体温变化，温度过高时给予物理降温n遵医嘱检测血常规，生化等化验指标n保持造口瘘管引流通畅，严密观察肾造口瘘的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生n做好造瘘口周围皮肤护理，造瘘口部位纱布潮湿时及时更换n保
12、持破溃皮肤干燥，避免破溃皮肤感染n遵医嘱根据药敏结果合理应用敏感抗生素，做好用药护理，根据药物半衰期控制药物浓度n争取早日拔除动脉置管，中心静脉管道（9.15），减少感染途径护理措施：护理措施：n做好肾造瘘导管，尿管等各导管护理，保证引流袋低于膀胱，规范留取标本，做好尿道口及会阴部护理n严格执行手卫生，做好床边隔离，粘贴接触隔离措施，为患者实施操作应戴口罩，帽子，穿隔离衣（鲍曼不动杆菌耐药）n规范做好人工气道管理，按需吸痰，吸痰时应严格遵循无菌操作原则n有效控制患者血糖水平n加强营养，给予患者肠内营养，遵医嘱输白蛋白，血浆护理评价护理评价n患者白细胞34.7109/L（9.16），降钙素原1.
13、5g/ml（9.18）有管道滑脱的危险：与留置多种管道有关有管道滑脱的危险：与留置多种管道有关n预期目标：患者住院间各管道通畅在位护理措施护理措施n向患者解释各管道的重要性，并妥善固定各导管，做好标识n遵医嘱合理使用镇静药，做好患者约束n班班交班，准确记录刻度，观察肾造口瘘的颜色、性质、量n翻身时避免注意保护管道，避免牵拉n争取尽早拔除各管道护理评价护理评价n住院期间未出现导管滑脱现象，导管滑脱评分9分（9.18）皮肤完整性受损：与患者长期卧床，肥胖，肾造瘘口的皮肤完整性受损：与患者长期卧床，肥胖，肾造瘘口的渗出，低蛋白血症，体位有关渗出，低蛋白血症，体位有关n预期目标：患者皮肤破溃处明显较前
14、减轻，未发生新的压疮护理措施护理措施n保持床单位干燥整洁，保持破溃皮肤干燥，如有潮湿及时更换床单位。接触患者的皮肤部位一律使用纯棉中单，禁止使用一次性中单n定时给予患者翻身拍背，变换体位预防压疮n使用无创呼吸机及面罩给氧时在口鼻部位给予减压帖预防压疮的发生n患者约束带部位定时检查，预防约束带部位的压疮n每日擦浴2次，保持患者皮肤清洁护理措施护理措施n严密观察患者皮肤情况并做好记录。班班交接患者皮肤情况，协助患者按时翻身n做好造瘘口周围皮肤护理，及时更换造瘘口处纱布并做好无菌操作，避免局部皮肤感染n加强营养，根据患者肠道功能合理选择肠内营养液，遵医嘱输白蛋白，血浆。检测白蛋白34.7g/L（9.
15、16）护理评价护理评价n患者皮肤破溃处明显较前减轻，未发生新的压疮护理前（护理前（9.11）护理后（护理后（9.18）水电解质紊乱水电解质紊乱:与感染，机体代谢失调有关与感染，机体代谢失调有关n预期目标：生化指标正常护理措施护理措施n遵医嘱静脉补钾n密切观察患者有无乏力、恶心、呕吐现象n严密监测尿量及心电图情况，记录出入量 n定时复查电解质和血气护理评价护理评价n患者K3.8mmol/L（9.10）疼痛疼痛:与肾造口瘘，皮肤破溃有关与肾造口瘘，皮肤破溃有关n预期目标：患者疼痛减轻护理措施护理措施n疼痛的观察：应用疼痛评分量表n密切观察患者胸、腹部体征，若加重，及时汇报n遵医嘱使用镇静药n患者烦
16、躁时，做好约束，避免拔管等意外的发生n控制感染：遵医嘱抗生素n心理护理：缓解患者紧张情绪护理评价护理评价n在镇静药暂停期间，患者主诉疼痛减轻营养失调：与摄入不足，机体需要，疾病消耗有关营养失调：与摄入不足，机体需要，疾病消耗有关n预期目标：患者营养指标好转护理措施护理措施n合理选择肠内营养液（SPTPF+SP），予高营养、高热量饮食n静脉营养支持，静脉输注人血白蛋白，血浆，中长链脂肪乳等营养物质，维持机体代谢需要n定期检测白蛋白和血红蛋白等营养指标护理评价护理评价n白蛋白34.7g/L（9.16）,血红蛋白67g/L（9.18）血糖过高：与糖代谢异常有关n预期目标：患者血糖控制在理想范围内护理
17、措施护理措施n疼痛的观察：密切检测患者血糖情况n遵医嘱给予胰岛素泵入，根据血糖情况调节n注意观察患者有无心悸，出冷汗等低血糖反应的发生n根据患者血糖情况选择合适营养液（SP）护理评价护理评价n患者血糖仍高体温过高：体温过高：与感染有关与感染有关n预期目标：患者体温控制在正常范围内护理措施护理措施n给予物理降温及冰帽应用，遵医嘱给予赖氨匹林0.9肌肉注射n密切观察生命体征，尿量n遵医嘱给予抗生素使用，控制感染n补充水分及营养n保持清洁和舒服，及时更换潮湿衣服，做好皮肤护理，口腔护理护理评价护理评价n患者体温仍高潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：深静脉血栓n预期目标：未发生肺动脉栓塞，患者双腿腿围
18、一致护理措施护理措施n患者双侧腿径不一般大，使用B超寻找栓子，尽早确诊。绝对卧位休息，患肢高出心脏平面2030cm，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以免血栓脱落，发生肺动脉栓塞。n病情稳定是给予功能锻炼（9.15）n观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况，班班交接双腿同一部位的腿径，并做好记录护理措施护理措施n预防感染，全身使用抗生素。n遵医嘱使用抗凝药物（低分子肝素钙），观察有无出血倾向。n逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环护理评价护理评价n左侧大腿围44.0cm，左侧小腿围34cm。右侧大腿围50cm，右侧小腿围39cm（9.13）n左侧大腿围
19、44.4cm，左侧小腿围34cm。右侧大腿围43cm，右侧小腿围35cm（9.18）焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关n预期目标：患者正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有信心护理措施护理措施n建立良好的护患关系n在患者意识清醒时，耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达自己的感受，指导患者全身放松的方法，深呼吸，咳嗽，按摩，热水擦浴，床上功能锻炼n提供舒适，安静环境，减少环境刺激n做好健康教育，告知患者及家属疾病相关知识，帮助患者建立战胜疾病的信心护理评价护理评价n：患者在科期间，情绪稳定，能配合治疗 建议建议 n.俯卧位通气n此病人右腰部有一肾造瘘管，皮肤破溃
20、，只能左侧卧位，导致左侧很容易形成坠积性肺炎。因此我们在护理时，可以加强左侧排痰护理。（如：排痰机排痰强度，左侧强度可以大于右侧，时间长于右侧）这样更能个性化护理患者，既保障了患者的有效排痰，又避免了造成患者的损伤 结束语结束语nARDS患者病死率高，通过此例患者查房，大家可以获得护理此类病人的经验，通过改进护理过程中的不足，为我们以后护工作中护理此类病人提供指导意义理 感谢聆听，恳请指正感谢聆听，恳请指正护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指
21、导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的n了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n检查护理工作完
22、成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现
23、危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房
24、的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设
25、备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房n是在主查人的引导
26、下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 n病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定
27、查房病种。n查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划n制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备n查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 n有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务
28、骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位n以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限n根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施
29、、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 评价和指导评价和指导 n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行
30、讲解和提问。n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结n简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理
31、教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房n是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房n形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。n作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感
32、。中文护理教学查房中文护理教学查房n护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。n其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。n主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。n带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老
33、师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房n健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。n具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方
34、面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。n主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房n常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。n新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房n由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理
35、技术作为查房内容。n如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分
36、类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。n一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。n二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.n三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求
37、程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复
38、杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护
39、理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通
40、知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一
41、般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准
42、备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措
43、施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特
44、点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要
45、点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。n脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。n缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。n脑梗塞（内科护理查房）n基本资料n患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。
46、主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。n现病史n患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。n于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。n入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。n于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。n生命体征稳定于21日改内护级。n2
47、2日神志转清，但是反应迟钝。n既往史n患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。n既往有先锋铋过敏史。n功能性健康型态n健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。n营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。n排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。n功能性健康型态n活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。n睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。n认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾
48、病不甚了解。n自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。n功能性健康型态n角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。n性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。n应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。n价值信仰型态：患者信仰佛教。n家属健康史n父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。n心理社会史n家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。n客观资料n头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。n心电图
49、（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。n头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。n痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。n客观资料n电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。n电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。n血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。n血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。n血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.36
50、8。n血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。n血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。n主要的护理诊断n调节颅内压能力下降n低效型呼吸型态n营养失调：低于机体需要量n排尿异常-留置导尿n皮肤完整性受损的危险n便秘n躯体移动障碍n调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现n1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。n2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。n3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。n4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各
