1、LOGO急性腹膜炎护理查房急性腹膜炎护理查房 胃肠外科胃肠外科2015年年8月月26日日公安县第一人民医院公安县第一人民医院LOGO捍胃健康捍胃健康从肠计议从肠计议腹膜炎的护理腹膜炎的护理病病 史史 介介 绍绍 疾病相关知识疾病相关知识延伸问题延伸问题主要内容主要内容患者感受患者感受患者住院经过简介患者住院经过简介病史介绍病史介绍患者杨梅林，男，83岁因“剑突下疼痛不适约4小时”于8月1日入院查体：T、36.5、P、98次/分、R、19次/分、BP151/74mmHg。意识清楚，急性病容，被动体位，抬入病房，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，周身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染
2、，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心肺（-），腹平坦，全腹肌紧张，呈板状腹，肝脾肋下未及，全腹压痛，反跳痛（+），以剑突下为甚，肝浊音界消失，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音1-2次，脊柱四肢无畸形，CNS（-）。既往史：患者肺结核病史多年，现已“治愈”；有风湿性关节炎伴疼痛2-3年，一直口服止痛药服药后好转；有胃病病史2年（表现为饥饿痛）。入院护理入院护理-急急 病病 史史 介介 绍绍-检验检查检验检查病病 史史 介介 绍绍病病 史史 介介 绍绍-诊断诊断08.0108.01行胃溃疡穿孔修补术+脾切除术+腹腔脓肿清除+腹腔引流术术后转ICU治疗，08.0508.05由ICU转入我科治疗
3、转入后告病危，行长期吸氧、监护、必要时吸痰、抗感染、抑酸、维持水电解质平衡等对症治疗。08.05 22:2008.05 22:20患者全身冷汗、精神反应极差，血糖1.1mmol/L,停止胰岛素泵行补糖处理。病病 史史 介介 绍绍-治疗经过治疗经过出现低出现低血糖血糖08-06 09:0408-06 09:04患者精神极差，不能闻及肠鸣音-行人工扩肛。08-06 10:3008-06 10:30患者咳嗽咳痰，双肺闻及痰鸣音-呼吸内科会诊，为慢阻肺急性加重期、肺部感染、呼衰-加用激素，必要时机械通气。08-06 11:0008-06 11:00尿少，急查 CREA182.3umol/L-肾内科会诊
4、，肾功能不全加重期-密切观察尿量，肾功能及电解质变化。病病 史史 介介 绍绍-治疗经过治疗经过08.0708.07患者已排便，停止人工扩肛。08.0808.08电解质示Ca1.61mmol/L,ALB30.1g/L-行补钙处理，补充白蛋白。08.1008.10拔除陶氏腔引流管。08.1108.11患者胃肠功能恢复，拔除胃管，进流质饮食。病病 史史 介介 绍绍-治疗经过治疗经过08.1308.13患者尿量可，停止静脉输注利尿剂，改口服螺内酯片。08.1408.14拔除温氏孔处引流管；行痰培养+药敏检查示：鲍曼不动杆菌，对亚胺培南，米诺环素敏感-请呼吸内科会诊，协助诊治-加用抗感染药物（亚胺培南）
5、；病病 史史 介介 绍绍-治疗经过治疗经过基本防护：基本防护：1、床头床头贴贴接触隔离标识接触隔离标识。2、洗手洗手、戴手套戴手套，床边设手消床边设手消。3、被服放入、被服放入黄色医黄色医疗废物袋密封后贴标疗废物袋密封后贴标识送洗衣房处理识送洗衣房处理。4、环境物环境物体表面体表面每每天清洁消毒次天清洁消毒次。08.1508.15患者出现肺部感染加重，呼吸衰竭-请呼吸内科及ICU会诊经多次沟通患者及患者家属仍拒绝转ICU治疗病病 史史 介介 绍绍-治疗经过治疗经过概念病因临床表现检查诊断病理生理治疗腹膜炎相关知识腹膜炎相关知识-概念概念腹膜炎：是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学
6、性物理性损伤等引起。润滑作用1防御作用2吸收作用3腹膜的生理作用渗出和修复作用4腹膜炎相关知识腹膜炎相关知识-分类分类腹膜炎是由哪些因素引起的-病因？腹膜炎是由哪些因素引起的-病因？急性腹膜炎的病理生理急性腹膜炎的临床表现急性腹膜炎的临床表现该名患者入院 急性痛苦面容、典型的腹膜刺激征。术后ICU转入我科时 1、精神差 2、切口疼痛 3、肺部感染现阶段 1、肺部感染 2、活动无耐力急性腹膜炎有哪些必要检查急性腹膜炎有哪些必要检查?-?-辅助检查辅助检查实验室 检查X线检查B超与CT 1 1、血常规、血常规检查：多检查：多数病人数病人WBCWBC升高，中升高，中性粒细胞性粒细胞比例升高比例升高。
7、1 1、小肠普、小肠普遍胀气并有遍胀气并有多个小液平多个小液平面是肠麻痹面是肠麻痹征象征象2 2、胃、胃肠穿孔时多肠穿孔时多可见膈下游可见膈下游离气体。离气体。腹腔内不等腹腔内不等量液体；量液体；CT对腹腔内实对腹腔内实质性内脏器质性内脏器官有诊断价官有诊断价值，可帮助值，可帮助明确脓肿的明确脓肿的大小和位置大小和位置腹膜炎有哪些必要检查腹膜炎有哪些必要检查?-?-辅助检查？辅助检查？腹腔腹腔穿刺穿刺腹腔穿刺可腹腔穿刺可协助诊断。协助诊断。（胃、十二（胃、十二指肠溃疡穿指肠溃疡穿孔时，穿刺孔时，穿刺液含胆汁、液含胆汁、混浊、呈碱混浊、呈碱性、无臭味性、无臭味）急性腹膜炎主要治疗措施是什么？急性
8、腹膜炎主要治疗措施是什么？-手术手术急 性 腹 膜 炎 的 护 理 护理评估护理诊断护理计划护理措施效果评价护理评估护理评估-要评估些什么？要评估些什么？护理评估1.意识、生命体征、腹部症状体征等。2.身体状况：局部、全身症状体征。3.心理社会支持状况4.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等。护理评估护理评估-要评估些什么？要评估些什么？护理评估5.伤口及引流情况6.营养状况7.并发症的发生 与肾功能不全、低蛋白血症有关与肾功能不全、低蛋白血症有关 与肺部感染影响肺通气肺换气，呼吸无力有关与肺部感染影响肺通气肺换气，呼吸无力有关 与痰液粘稠；病人体弱，咳嗽无力有关。与痰液粘稠；病人体弱
9、，咳嗽无力有关。与贫血、营养摄入不足有关与贫血、营养摄入不足有关护 理 诊 断2、清理呼吸道低效4、活动无耐力1、有呼吸衰竭的危险3、有急性肾功能衰竭的危险 与腹膜腔渗出、体液丢失过多有关与腹膜腔渗出、体液丢失过多有关 低血糖、切口感染、休克低血糖、切口感染、休克 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关 与长期卧床、不配合翻身有关与长期卧床、不配合翻身有关 8、有皮肤完整性受损的危险7、疼痛6、预防并发症护 理 诊 断5、有体液不足的危险护理措施有哪些？护理措施有哪些？1 1.P P 呼吸衰竭呼吸衰竭 与肺部感染影响肺通气肺换气，呼吸无力有关I (1）氧气吸入
10、。（2）畅通气道，改善通气 ，及时清除痰液。（3）遵医嘱使用化痰、抗感染药物治疗。（4）必要时行机械通气。O 08.15日患者出现呼吸衰竭症状，拒绝转ICU治疗。护理措施有哪些？护理措施有哪些？2 2.P 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与1、痰液粘稠。2、病人体弱，咳嗽无力有关I(1）取半卧位。（2）给予氧气吸入，严密观察病情变化 （3）指导病人深呼吸，有效咳嗽，定时翻身拍背。（4）行雾化吸入，必要时吸痰。O 患者咳嗽无力，痰液不易咳出，抗拒吸痰、拍背。护理措施有哪些？护理措施有哪些？3.P P 急性肾功能衰竭 与肾功能不全、体液丢失、低蛋白血症有关 I （1)密切观察病情变化。（2）准确记录
11、出入量。（3）静脉补充营养。O患者未发生上述并发症4 4.P有体液不足的危险 与腹膜腔渗出、高热、体液丢失过多有关 I(1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质，给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、等）输血。（2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色 （3）准确记录24小时出入量 （4）备好抢救物品、注意保暖。O 病人分别于08.06复查血象RBC、2.89*1012/L，08.08复查血象Ca1.61mmol/L,立即行输血、补钙等处理，无休克发生。护理措施有哪些？护理措施有哪些？护理措施有哪些？护理措施有哪些？5 5.P 疼痛疼痛 与腹膜炎症反应和刺激、毒素吸收有关 I (1）禁食、胃
12、肠减压 （2）遵医嘱使用止痛药 （3）术后平卧6小时，待生命体征平稳后协助取半卧位 （4）对症治疗 （5）心理护理，安慰鼓励患者。O 术后腹部疼痛得到缓解，患者感切口轻微疼痛。6 6.P潜在并发症潜在并发症：低血糖、低血糖、切口感染、休克等 I(1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态。（2）密切观察血糖，出现低血糖后行补糖治疗。（3）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。（4）观察患者的血压、脉搏、大便情况。（5）鼓励患者翻身、防止压疮的发生。（6）给予心理护理、消除患者的消极紧张情绪。O患者08.05患者出现低血糖，立即行补 糖处理，低血糖得以纠正。护理措施有哪些？护理措施有哪些？护理措
13、施有哪些？护理措施有哪些？7 7.P有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I（1）协助患者定时翻身。（2）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物。（3）加强营养增强机体抵抗力。（4）加强交接班。O 患者现未发生压疮 8 8.P有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险 与未妥善固定、患者烦躁有关 I（1）给予妥善固定。（2）醒目标识。（3）告知患者及家属各种引流管的重要性、嘱其勿拔管 （4）翻身时注意防止管道牵拉。（5）必要时给予约束带。O 患者现未发生管道滑脱。护理措施有哪些？护理措施有哪些？9 9.P 焦虑焦虑 与腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关 I （1)关心病人、了解病人需要 （2）做好家属沟
14、通、加强陪护 （3）帮助病人树立战胜疾病的信心 O 病人较乐观、积极配合治疗和 护理护理措施有哪些？护理措施有哪些？护理措施有哪些？护理措施有哪些？1010.心理护理心理护理：（1）做好病人及其家属的沟通和解释工作，稳定病人情绪，减轻焦虑；（2）介绍有关腹膜炎的疾病知识，制定合理的健康教育计划，提高其认识，并配合治疗和护理；（3）帮助患者面对和接受疾病带来的变化，尽快适应病人角色，增加战胜疾病的信心和勇气。患者就医感受 心电图室财务科财务科-收费收费处工作人员冷漠处工作人员冷漠、无表情。、无表情。患者就医感受患者初入患者初入院院-剧剧烈疼痛、烈疼痛、焦虑焦虑建立静脉建立静脉通道，遵通道，遵医嘱
15、用药医嘱用药协助行相协助行相关检查关检查遵医嘱做遵医嘱做术前准备术前准备患者就医感受入手术室入手术室-麻木麻木术后转术后转ICU-恐恐惧、孤独，害怕惧、孤独，害怕死亡时没有子女死亡时没有子女送终送终患者就医感受ICUICU转回我科转回我科基础护理每1-2小时翻身拍背，必要时吸痰鼓励患者（爷爷，您真不错，继续加油）与家属沟通，取得家属配合各班勤巡视、勤观察，加强交接班。护士长每日床边询问、督导护理工作患者和家属非常感谢患者和家属非常感谢医护人员医护人员患者对疾病恢复充患者对疾病恢复充满信心满信心患者就医感受患者就医感受-家属心态变化积极治疗放弃期待尽人事听天命改进改进-护理文书书写护理文书书写1
16、.告病重患者首次护理记录应写生命体征。2.使用约束带患者应在护理记录单上有所体现。改进改进-自备药品的管理自备药品的管理思考题思考题病人在使用胰岛素泵时，我们怎样规范管理？护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程
17、序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来
18、说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实
19、施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作
20、用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗
21、位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房
22、前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压
23、舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目
24、的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态 责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度 病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题 病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意
25、度主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、
26、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能
27、力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4
28、、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各
29、方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀
30、胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查
31、房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整
32、体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护
33、理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容
34、的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或
35、期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选
36、在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐
37、述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：
38、讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护
39、理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，
40、并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小
41、便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康
42、型态 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦
43、，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料 电
44、解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护
45、理诊断 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍
46、背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
47、2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次 1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善谢谢！谢谢！
