1、急诊科丁爽 2017年3月胆囊结石护理查房胆囊结石护理查房LOREM IPSUM DOLOR1 病例介绍2 六步问答法（PBL）一般资料一般资料姓名：高秋兰姓名：高秋兰 性别：女性别：女 年龄：年龄：53岁岁主因主因“上腹不适一周伴频繁呕吐上腹不适一周伴频繁呕吐9小时小时”于于 2017年年2月月15日日01:10就诊。就诊。1入院查体BP：136/82mmHg，HR：100bpm，R：:22bpm ，T：37.1C.神志清楚，精神差，正常面容，自主体位，神志清楚，精神差，正常面容，自主体位，查体合作。腹部平坦，右上腹触诊有压痛，查体合作。腹部平坦，右上腹触诊有压痛，反跳痛不明显。反跳痛不明显
2、。LOREM IPSUM DOLOR辅助检查 血常规：无异常生化：JZGLU:10.4mmol/L(4.1-5.9 mmol/L)，Na：126.4mmol/L(135-145mmol/L)，Cl：80.3mmol/L(98-108mmol/L)。凝血：未见异常 腹部B超：胆囊多发泥沙样结石。心电图：窦性心律，S-T改变。PBL教学法1.什么是胆囊结石2.是不是胆囊结石3.是什么性质和类型的胆囊结石4.是什么原因导致的5.如何治疗和护理6.预后如何1.什么是胆囊结石概念：胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结
3、石。别称胆结石胆囊结石形成原因胆囊结石形成原因解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入胆囊管及胆总管排入十二指肠内十二指肠内 胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖胆囊的解剖胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角解剖生理解剖生理胆汁的生成、分泌和作用胆汁的生成、分泌和作用1、生成生成 由由和和分泌，成人分泌，成人 每日分泌胆汁每日分泌胆汁8
4、001200ml2、分泌分泌 受受内分泌的内分泌的3、作用作用 脂肪，脂肪，、胆管的功能胆管的功能1、胆汁至胆囊和十二指肠胆汁至胆囊和十二指肠2、胆管、胆管使胆道内压超过使胆道内压超过30cmH2O，肝将停止分泌胆汁，胆汁可肝将停止分泌胆汁，胆汁可，发生发生胆囊的功胆囊的功能能1、和和胆汁胆汁2、胆汁胆汁3、功能功能胆囊是储存胆汁的仓库。进食后，胆囊会收缩释放胆汁到十二指肠，胆汁对脂肪起乳化作用，参与消化油腻的食物。胆囊的功能胆囊的功能2.是不是胆囊结石胆绞痛胆绞痛:（典型症状）（典型症状）上腹隐痛上腹隐痛 消化道症状消化道症状其他其他 胆囊增大、黄疸等胆囊增大、黄疸等上腹不适一周上腹不适一周
5、频繁呕吐频繁呕吐9小时小时右上腹触诊有压痛右上腹触诊有压痛初步诊断：初步诊断：胆囊结石胆囊结石3.是什么性质和类型的胆囊结石严重程度胆固醇结石胆固醇结石:约占约占50%,50%,80%80%位于胆囊内，外观灰黄色，位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:约占约占37%37%，75%75%位于胆管，以胆红素为主。位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。剖面呈层状。X X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:约占约占6%6%，60%
6、60%胆囊、胆囊、40%40%胆管，由胆固醇、胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。本病人本病人4.是什么原因导致的胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵入侵胆道梗阻：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊收缩功能减退，胆胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因本病人本病人5.如何治疗和护理手术治疗手术治疗 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术胆囊
7、切除术 胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法 5.如何治疗和护理如何治疗和护理非手术治疗非手术治疗禁食禁食*,胃肠减压胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法溶石或排石疗法5.如何治疗和护理如何治疗和护理手术治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）胆囊切除术（最佳选择）1.1.适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有
8、临床临床症状症状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能5.如何治疗和护理如何治疗和护理 P（问题）（问题）:疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿及其与胆囊结石突然嵌顿及其周围组织炎症有关周围组织炎症有关I（措施）（措施）：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食，减轻腹胀和腹痛禁食，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度
9、、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：营养失调营养失调 与摄入量、消耗增与摄入量、消耗增加有关加有关I（措施）（措施）：积极补充体液、电解质和足够的热量等，以积极补充体液、电解质和足够的热量等，以维持病人水、电解质、酸碱平衡和良好营养维持病人水、电解质、酸碱平衡和良好营养状态。状态。5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕与恶心呕吐有关吐有
10、关I（措施）（措施）：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色和色 泽，记录泽，记录24 h出入量出入量迅速建立静脉通路，遵医嘱补液迅速建立静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品救物品5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病与环境陌生及担心疾病预后有关预后有关I（措施）（措施）：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感环境的陌生感 与患
11、者充分沟通讲解手术可能取得的效果，与患者充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理介绍成功案例，消除患者的紧张心理5.如何治疗和护理（术后）如何治疗和护理（术后）P（问题）：（问题）：潜在并发症：休克、腹腔感染、潜在并发症：休克、腹腔感染、胆道结石残留、肝功能不全等有无发生胆道结石残留、肝功能不全等有无发生I（措施）（措施）：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及引流管的护理加强腹部切口及引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀及时查看各辅助检
12、查：血常规、生化值、淀粉酶等粉酶等 加强营养支持加强营养支持 及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛以及与切口疼痛以及引流管的放置有关引流管的放置有关I（措施）（措施）：提供适宜的环境提供适宜的环境 禁食及指导病人深呼吸放松禁食及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求者合理需求5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：自理
13、能力下降自理能力下降 与术后卧床、与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关切口疼痛、放置引流管等有关I（措施）：（措施）：做好生活护理做好生活护理 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与与术后卧床及留置管道等有关术后卧床及留置管道等有关I（措施）（措施）：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施重要性及措施协助患者修剪指（
14、趾）甲协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥 做好引流管周围皮肤的护理做好引流管周围皮肤的护理5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康缺乏疾病防治及康复相关知识复相关知识I（措施）：（措施）：经常与病人交流，了解病人的真实感受，经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识绍和手术相关的知识 讲解引流管引流的目的，及简单的护理注讲解引流管引流的目的，及简单的护理注
15、意事项意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。导致的焦虑。5.如何治疗和护理如何治疗和护理P（问题）：（问题）：焦虑焦虑 与疾病担心手术预后有与疾病担心手术预后有关关 I（措施）（措施）：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量健健 康康 教教 育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。6.预后预后收入普外院收入普外院
