1、胆管结石护理查房胆管结石护理查房目录壹病史汇报病史汇报贰疾 病 相 关 知 识疾 病 相 关 知 识叁护 理 诊 断 与 措 施护 理 诊 断 与 措 施肆健 康 指 导健 康 指 导壹病 史 汇 报病 史 汇 报011616床：闫床：闫0 0中中性别性别:男男出生日期：出生日期：1950.09.011950.09.01入院诊断：肝内胆管结石入院诊断：肝内胆管结石02现病史：患者系腹胀发热伴皮肤现病史：患者系腹胀发热伴皮肤巩膜黄染两年余入院巩膜黄染两年余入院既往史：既往史：患者既往行胆囊切除术及胆道内患者既往行胆囊切除术及胆道内引流术引流术03入院生命体征：入院生命体征：T:36.T:36.7
2、 7P:P:7070次次/分分R:R:1818次次/分分BP:BP:138138/70mmHg/70mmHgW W：6060Kg Kg BMI:22.31BMI:22.31壹01体征体征：患者全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄患者全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄染染腹部可见陈旧性手术疤痕腹部可见陈旧性手术疤痕02实验室检查实验室检查：心脏心脏B B超超：三尖瓣、主动脉瓣轻度：三尖瓣、主动脉瓣轻度返流返流肺功能肺功能：弥散功能轻度下降：弥散功能轻度下降肝胆胰肝胆胰B B超：超：肝内胆管多发结石、肝内胆管多发结石、胆囊切除术后胆囊切除术后03实验室检查：实验室检查：MRCPMRCP：肝门部及肝左叶肝内胆管：肝门部及
3、肝左叶肝内胆管多发结石伴胆管扩张、肝硬化、多发结石伴胆管扩张、肝硬化、脾大及肾囊肿脾大及肾囊肿心电图心电图:正常心电图正常心电图壹查 体01术前准备术前准备：05.1405.14 1515:00:00遵医遵医嘱口服恒康正清嘱口服恒康正清2 2盒清洁肠道盒清洁肠道胃管、负压盘、腹带胃管、负压盘、腹带头孢他啶头孢他啶1.0g/1.0g/支支*2 2带入手术室带入手术室02手术手术：05.15 05.15 患者在全麻下行腹患者在全麻下行腹腔镜探查腔镜探查+胆肠吻合口切开取石胆肠吻合口切开取石+术中胆道镜探查取石术中胆道镜探查取石+T+T管引流术管引流术+肠黏连松解术，置胃管带负压盘肠黏连松解术，置胃
4、管带负压盘引出墨绿色胃液、腹腔引流管一引出墨绿色胃液、腹腔引流管一根引出少许淡血性液体、根引出少许淡血性液体、T T管一根管一根引出黄褐色胆汁、保留导尿管一引出黄褐色胆汁、保留导尿管一根引出黄色尿液根引出黄色尿液03术后：术后：患者患者于于05.1605.16拔除胃管拔除胃管 05.18 05.18拔除保留导尿管拔除保留导尿管05.2205.22拔除腹腔引流管并夹闭拔除腹腔引流管并夹闭T T管管5.245.24带带T T管出院，管出院，T T管夹闭状态管夹闭状态壹手 术贰胆管结石相关知识胆管结石相关知识Please enter the text you want to express.添加文字
5、添加文字Please enter the text you want to express.添加文字添加文字Please enter th text you want to expres添加文字添加文字Please enter the t e x t u w a n t t o express.贰Please nter the tet you want to express.（由胆囊排入）胆固醇结石肝内胆管结石：广泛分布肝两叶胆管，以左外叶、右后叶为多见 按部位分肝外胆管结石：多 位 于 胆 总 管 下端（胆管内形成结石）胆色素结石、混合结石 肝内胆管结石病 因贰肝内胆管结石肝内胆管结石1、胆
6、道感染 2、胆道寄生虫3、胆汁淤积4、营养不良 5、胆道解剖变异原发性肝外胆管结石原发性肝外胆管结石继发性肝外胆管结石继发性肝外胆管结石1、胆汁淤积2、胆道感染 3、胆道异物（蛔 虫、缝线线结等）4、胆管解剖变异胆囊结石排入胆总管有关贰临床表现肝内胆管结石：多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适，患者大部分因寒战、高热、腹痛就诊。肝外胆管结石肝外胆管结石:取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现管并感染时可出现CharcotCharcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）of010203部位：右上腹、
7、剑突下部位：右上腹、剑突下疼痛性质：绞痛、阵发疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部性加剧，向右侧肩背部放射放射消化道症状：恶心、呕消化道症状：恶心、呕吐吐胆管内压升高，细菌及胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循窦及肝静脉，进入体循环环全身感染，当病程全身感染，当病程中出现寒战高热中出现寒战高热为弛为弛张热（张热（39-4039-40C C）贰临床表现腹痛腹痛黄疸黄疸寒战寒战高热高热 胆管梗阻后即可出现黄疸胆管梗阻后即可出现黄疸1 1、梗阻为部分性或间歇梗阻为部分性或间歇性性黄疸轻黄疸轻2 2、完全性梗阻合并
8、感染、完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深黄疸明显进行性加深辅助检查小 清 新 风 格实验室检查：1、白细胞计数，中性粒细胞升高2、血清胆红素，1分钟胆红素比值升高3、血清转氨酶，碱性磷酸酶升高4、尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少影象学检查：B超（首选）、CT、MRCP、ERCP贰03020104是最常用，最有效的方法肝切除肝切除是治疗肝内胆管结石合并胆道狭窄、恢复胆汁通畅的有效手段胆肠吻合术胆肠吻合术仅对肝内胆管无扩张、未合并狭窄、结石在较大胆管或并发胆管炎，做胆道减压和引流是采用高位胆管切高位胆管切开取石开取石适用于全肝胆管充满结石无法取尽，且肝功能损害威胁病人生命时肝移植
9、肝移植贰治疗原则肝肝内内胆胆管管结结石石03020104单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎可切除胆囊胆总管切开取石胆总管切开取石+T+T 管 引 流 术管 引 流 术胆总管结石合并胆总管下端短段（1.5cm）狭窄或胆总管下端嵌顿结石的病人ODDISODDIS括约肌切括约肌切开成形术开成形术胆总管扩张大于或等于2cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄胆肠吻合术胆肠吻合术胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄，尤其适用于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术的微创外科治疗微创外科治疗贰肝肝外外胆胆管管结结石石治疗原则叁护理诊断与措施护理诊
10、断与措施A焦虑B知识缺乏C疼痛D引流管效能降低E舒适度的改变F清理呼吸道低效叁G活动无耐力H营养失调I潜在并发症出血J潜在并发症感染K潜在并发症胆漏叁1.做好入院和术前宣教，给予情绪支持，关心，同情，体贴病人，让病人尽快适应环境。2.了解患者及家属的认知能力及心理承受能力，给予更多帮助3.说明术后需要放置引流管和保留导尿，以及术后的注意事项，若术后疼痛可对症处理。让其对术后基本情况有一定的心理准备。患者能如期手术，配合治疗和护理，焦虑、恐惧有患者能如期手术，配合治疗和护理，焦虑、恐惧有所减轻。（所减轻。（2018.5.162018.5.16）焦虑、恐惧与担心手术及预后有关（2018.5.08）
11、叁护理评价：护理评价：护理目标：患者焦虑情绪减轻护理目标：患者焦虑情绪减轻护理措施：护理措施：1.介绍疾病相关知识，告知护理目的。2.患者术后予术后宣教及饮食指导，告知相关注意事项。3.向患者示教如何更换引流管，带管回家如有不适，如何处理。患者能简单说出疾病的相关知识及术后相关注意事项。（2018.5.16）知识缺乏缺乏疾病相关知识（2018.05.08）叁护理目标：护理目标：患者对疾病知识和术后注意事项有所了解患者对疾病知识和术后注意事项有所了解护理措施：护理措施：护理评价：护理评价：1.评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护理，给予精神安慰。转移病人对疼痛的注意力。2.患者术后应用镇痛
12、泵48H，主诉疼痛明显时应用双氯芬酸利多卡因2ml肌注。3.安置病人半卧位，以减轻腹壁切口张力。指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。患 者 疼 痛 得 到 有 效 控 制，主 诉 疼 痛 减 轻。（2018.5.20）疼痛与手术刺激、留置各种导管、舒适改变及患者耐受性有关（2018.05.15）叁护理目标：患者疼痛可耐受护理目标：患者疼痛可耐受护理措施：护理措施：护理评价：护理评价：4、妥善固定各管道，严格无菌操作，防止因感染及管道牵拉引起 的疼痛。必要时使用止痛药。1.妥善固定引流管，保持其通畅。2.嘱咐患者及家属不可自行拔除管道，提高患者依从性。并加强巡视观察。3.准备记录引流液量，颜色，
13、性质。注意无菌操作。患者引流管引流通畅，未发生打折、脱管等现象。患者引流管引流通畅，未发生打折、脱管等现象。（2018.5.222018.5.22）引流管效能降低：与引流管扭曲、折叠、受压有关。（2018.5.152018.5.15）叁护理评价：护理评价：护理目标：护理目标：引流管保持有效引流引流管保持有效引流护理措施：护理措施：4.及时倾倒，保持引流球负压状态。日期管道5.1516171819202122T管7052700夹闭夹闭夹闭腹腔引流管240185125130705050拔除1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。2.指导患者
14、在床上主动活动翻身。3.保持病区环境安静整洁，保持床单元整洁干燥。患者舒适度得到改善。（2018.5.20）舒适度改变与疼痛及留置管道有关（2018.05.15）叁护理目标：患者处于舒适状态护理目标：患者处于舒适状态护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱牵拉。1.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范2.保持室温在18-22，湿度在50%-60%.3.协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。患
15、者能示范有效咳嗽，顺利咳痰，于5.23停止雾化。（2018.5.23）清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力。留置导管，痰粘稠、量多有关。（2018.05.15）叁护理目标：患者能有效咳嗽咳痰护理目标：患者能有效咳嗽咳痰护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.痰稠时给予超声雾化吸入BID。1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。2.指导患者在床上主动活动翻身。3.保持病区环境安静整洁，保持床单元整洁干燥。患者舒适度得到改善。（2018.5.20）舒适度改变与疼痛及留置管道有关（2018.05.15）叁护理目标：患者处于舒适状态护理目标：患
16、者处于舒适状态护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱牵拉。1.加强心理护理，必要时给予止痛剂2.维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养3.与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量患者术后第一天床上翻身活动，第二天下床活动，术后第四天在病区里活动。（2018.5.19）活动无耐力与疼痛，摄入不足有关。（2018.05.15）叁护理目标：患者能进行适量活动护理目标：患者能进行适量活动护理措施护理措施护理评价：护理评价：1.静脉给予高营养补液，输新鲜冰冻血浆及白蛋白，注意观察输液反应。2.鼓励适当活动以增加营养物质
17、的代谢和作用，从而增加食欲。3.按医嘱嘱患者进高营养，易消化的流质或半流质饮食。患者营养状况得到改善。（2018.5.21）营养失调：低于机体需要量和摄入不足有关。（2018.05.15）叁护理目标：患者营养状况得到改善护理目标：患者营养状况得到改善护理措施护理措施护理评价：护理评价：4.提供良好的就餐环境及患者喜爱的食物。5.095.165.185.21白蛋白（g/L）32.123.630.235.11.密切监测患者体温变化。2.换药时注意无菌操作。3.遵医嘱应用抗生素。患者术后体温未出现高热，未发生感染症状。（5.24）潜在并发症感染 叁护理措施护理措施护理评价：护理评价：1.观察各导管引
18、流液的量，颜色及性质。2.遵医嘱予止血药物治疗。并观察生命体征的情况。3.必要时，可行手术止血。患者未发生出血症状。（5.24）潜在并发症出血 叁护理措施护理措施护理评价：护理评价：1.密切监测患者生命体征。2.维持水电解质平衡，将漏出胆汁充分引流出体外。3.及时更换被胆汁浸湿的纱布，防止胆汁刺激皮肤。患者未出现胆漏。（5.24）潜在并发症胆漏 叁护理措施护理措施护理评价：护理评价：肆健康指导肆管道指导：管道指导：试夹管期间，如有腹痛，发热，黄疸等不适，须立即就诊，勿自行服药，以免影响病情，两月后来我院行胆道镜后拔管。饮食指导饮食指导：少食多餐，高热量，高蛋白，低脂饮食体育锻炼体育锻炼：轻体力活动，避免就坐，劳逸结合出院带药指导出院带药指导：熊去氧胆酸一片BID，复方甘草酸苷片两片TID。感谢聆听Thank you for hearing me谢谢
