1、脊髓损伤的康复护理 阜阳市人民医院康复医学科 张逢侠一一 概述概述脊髓损伤的定义脊髓损伤的定义脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主运动、感觉、自主功能功能的障碍。的障碍。脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类根据根据致病因素致病因素非外伤性非外伤性:脊柱脊柱,脊髓病变（肿瘤脊髓病变（肿瘤,结核结核,畸形等）畸形等）外伤性外伤性:高处坠落高处坠落,车祸车祸,跌倒跌倒,运动损伤运动损伤,刀枪伤刀枪伤,其他其他脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类根据根
2、据损伤水平损伤水平四肢瘫（四肢瘫（tetraplegia）截瘫截瘫(paraplegia)根据根据损伤程度损伤程度不完全瘫痪（肛周有感觉或不完全瘫痪（肛周有感觉或/和运动）和运动）完全性瘫痪完全性瘫痪流行病学流行病学脊髓损伤是一种严重的致残性损伤脊髓损伤是一种严重的致残性损伤及时、恰当的现代康复训练及时、恰当的现代康复训练患者生活自理，部分患者患者生活自理，部分患者 能够承担一定的家务劳动，能够承担一定的家务劳动，重返职业、社会和家庭重返职业、社会和家庭流行病学流行病学脊髓损伤是康复医学的重要病种之一脊髓损伤是康复医学的重要病种之一据据20世纪世纪90年代初统计，我国北京地区为年代初统计，我国
3、北京地区为6.8/100万，上海地区为每万，上海地区为每13.3/100万人万人近年来随着工伤、交通事故及运动损伤发生近年来随着工伤、交通事故及运动损伤发生率的提高，脊髓损伤也呈增加的趋势率的提高，脊髓损伤也呈增加的趋势脊髓损伤后期死亡的两大主要原因为合并症脊髓损伤后期死亡的两大主要原因为合并症压疮和泌尿系感染的继发病变（败血症、肾压疮和泌尿系感染的继发病变（败血症、肾功能衰竭等）功能衰竭等）诊断要点诊断要点有明确的外伤史有明确的外伤史损伤平面以下的运动、感觉功能障碍损伤平面以下的运动、感觉功能障碍大小便功能障碍大小便功能障碍X线可显示脊柱骨折或脱位线可显示脊柱骨折或脱位CT和和MRI可发现脊
4、髓受损情况可发现脊髓受损情况急救处理急救处理 现场急救现场急救对伤员的检查应迅速，准确又有重点对伤员的检查应迅速，准确又有重点的进行的进行除确认有无脊柱脊髓损伤外，同时还除确认有无脊柱脊髓损伤外，同时还应该确定有无危及生命的复合伤应该确定有无危及生命的复合伤体格检查可按体格检查可按A，B，C，S顺序进行顺序进行呼吸道（呼吸道（Air way,A）呼吸运动（呼吸运动（Breath,B）循环功能（循环功能（Circulation,C）脊柱脊髓损伤的确认（脊柱脊髓损伤的确认（Spine and spinal cord,S）生命体征平稳，可在保持脊柱稳定的情生命体征平稳，可在保持脊柱稳定的情况下进行脊
5、柱脊髓损伤的检查况下进行脊柱脊髓损伤的检查局部肿胀，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部肿胀，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部压痛，扣痛是脊柱骨折的征象局部压痛，扣痛是脊柱骨折的征象感觉运动障碍感觉运动障碍是诊断脊髓损伤依据是诊断脊髓损伤依据急救运送急救运送应取担架等硬的板状物运送应取担架等硬的板状物运送患者取仰卧位，固定脊柱损伤部患者取仰卧位，固定脊柱损伤部宜宜3-4人平托患者，同时上抬，保持人平托患者，同时上抬，保持躯干的伸直位，防止二次损伤躯干的伸直位，防止二次损伤切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬运方法，以免加重脊柱骨折的移位搬运方法，以免加重脊柱骨折的移位及损伤程
6、度及损伤程度 二二 临床表现临床表现主要功能障碍主要功能障碍1.运动系统运动系统 颈髓损伤颈髓损伤 四肢瘫四肢瘫 胸胸1以下水平损伤以下水平损伤 截瘫截瘫2.循环系统循环系统 交感神经发出水平在胸交感神经发出水平在胸6以下，胸以下，胸6以上的以上的SCI失去了对交感神经元的失去了对交感神经元的控制，导致控制，导致 心动过缓：心动过缓：HR200ml，每天导尿，每天导尿4次次150-200ml，每天导尿，每天导尿3次次100-150ml，每天导尿，每天导尿2次次100ml，每天，每天1次次50-80ml可停止导尿可停止导尿出院后继续间歇导尿出院后继续间歇导尿 教会患者教会患者自我导尿自我导尿或或
7、 家属导尿家属导尿泌尿系感染的预防和处理泌尿系感染的预防和处理坚持站立训练坚持站立训练保持会阴部卫生保持会阴部卫生定时适量饮水定时适量饮水保持每日尿量不少于保持每日尿量不少于1000ml1000ml养成规律的作息习惯养成规律的作息习惯均衡饮食均衡饮食定期复查尿常规定期复查尿常规排便管排便管理理脊髓损伤后脊髓损伤后排便中枢与高级中枢的联系中断排便中枢与高级中枢的联系中断缺乏胃肠反射缺乏胃肠反射肠蠕动减慢肠蠕动减慢肠内容物水分被吸收过多肠内容物水分被吸收过多大便秘结，排便障碍大便秘结，排便障碍脊髓休克期内，患者肛门括约肌松弛，脊髓休克期内，患者肛门括约肌松弛，多数患者表现为大便失禁多数患者表现为大
8、便失禁除局部注意清洁卫生外，一般不作特除局部注意清洁卫生外，一般不作特殊处理殊处理进入脊髓恢复期后，肠鸣音恢复，肛门括进入脊髓恢复期后，肠鸣音恢复，肛门括约肌张力增高约肌张力增高由于肠蠕动减慢，肛门括约肌不能随意松由于肠蠕动减慢，肛门括约肌不能随意松弛，排便障碍，表现为便秘弛，排便障碍，表现为便秘排便训练要点如下排便训练要点如下：排便时间安排排便时间安排尽量沿用伤前的排便习惯尽量沿用伤前的排便习惯同时考虑将来工作或学习的需要同时考虑将来工作或学习的需要排便时间安排在早餐前或晚餐后排便时间安排在早餐前或晚餐后开始时每天训练开始时每天训练1 1次，直到形成排便规律为次，直到形成排便规律为止止一般认
9、为每日或隔日大便一般认为每日或隔日大便1 1次较合适次较合适饮食调节饮食调节饮食应含高纤维素，高容积和高营养，有助于饮食应含高纤维素，高容积和高营养，有助于刺激肠蠕动刺激肠蠕动每日至少有每日至少有3次蔬菜或水果次蔬菜或水果多吃蜂蜜，香蕉，樱桃等食品多吃蜂蜜，香蕉，樱桃等食品经过耐心的排便训练，经过耐心的排便训练，S2-4以上脊髓以上脊髓损伤者，排便中枢完整，大部分能损伤者，排便中枢完整，大部分能形成规律性排便习惯形成规律性排便习惯S2-4及以下的圆锥马尾神经损伤患者，及以下的圆锥马尾神经损伤患者，排便中枢受损，排便训练较困难，排便中枢受损，排便训练较困难，手法刺激一般无效，常需使用开塞手法刺激
10、一般无效，常需使用开塞露并服用缓泻药露并服用缓泻药指导患者出院后指导患者出院后在恢复期训练的基础上，坚持定时排便，在恢复期训练的基础上，坚持定时排便，轻易不要改变排便习惯轻易不要改变排便习惯平时多吃含纤维素多的食品平时多吃含纤维素多的食品保证饮水量保证饮水量坚持多运动坚持多运动皮肤管理皮肤管理皮肤管理的目标皮肤管理的目标 预防压疮预防压疮压疮产生原因压疮产生原因瘫痪的肢体易于受压而致局部缺血瘫痪的肢体易于受压而致局部缺血患者瘫痪转移时，拖动造成的剪切力与压力患者瘫痪转移时，拖动造成的剪切力与压力易形成皮肤的破溃易形成皮肤的破溃瘫痪造成活动能力减低，使局部通气散热差，瘫痪造成活动能力减低，使局部
11、通气散热差，长期潮湿，易形成溃疡长期潮湿，易形成溃疡SCI易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继发感染发感染患者长期卧床、消瘦、贫血降低了机体对组患者长期卧床、消瘦、贫血降低了机体对组织缺血的耐受性织缺血的耐受性压疮好发部位压疮好发部位治治 疗疗，度压疮原则上应保守治疗度压疮原则上应保守治疗，度压疮先行保守治疗，如长期不度压疮先行保守治疗，如长期不愈应手术治疗愈应手术治疗保守治疗保守治疗压疮部压疮部持续减压持续减压：若压疮在骶尾部，：若压疮在骶尾部，患者必须采用侧卧位患者必须采用侧卧位,最好能用俯卧位最好能用俯卧位清除创面清除创面：清除创面的坏死组织，用：清除
12、创面的坏死组织，用双氧水反复冲洗至无泡沫为止，防止双氧水反复冲洗至无泡沫为止，防止压疮感染压疮感染药物药物治疗；成纤维生长因子生理盐水治疗；成纤维生长因子生理盐水稀释后喷抹于创面稀释后喷抹于创面物理治疗物理治疗：红外线：红外线,紫外线紫外线,超短波等超短波等压疮预防方法压疮预防方法皮肤护理和变换体位皮肤护理和变换体位每天温水擦洗皮肤每天温水擦洗皮肤1次，每周温水浴次，每周温水浴12次，洗后擦次，洗后擦干干勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥。勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥。对于骶骨、股骨粗隆、腓骨头、足跟等压疮好发部位对于骶骨、股骨粗隆、腓骨头、足跟等压疮好发部位需要垫气圈或橡皮圈以减压
13、。需要垫气圈或橡皮圈以减压。坚持每坚持每2h翻身翻身1次，有条件使用翻身床。次，有条件使用翻身床。补充足够的营养，治疗贫血。补充足够的营养，治疗贫血。要教育患者学会自己检查和发现压疮预兆的技术：每要教育患者学会自己检查和发现压疮预兆的技术：每天观察全身皮肤（尤其是好发部位），一旦发现红斑，天观察全身皮肤（尤其是好发部位），一旦发现红斑，即不可压迫变色区，直到变色消失。即不可压迫变色区，直到变色消失。坐轮椅训练时，为预防坐骨结节处压疮坐轮椅训练时，为预防坐骨结节处压疮患者应用双手支撑在轮椅扶手上，撑起臀患者应用双手支撑在轮椅扶手上，撑起臀部，每半小时部，每半小时1次，持续次，持续1分钟分钟患者不
14、能撑起者有家属从轮椅后方每半小患者不能撑起者有家属从轮椅后方每半小时抱起患者减压一次时抱起患者减压一次保持皮肤清洁和干燥保持皮肤清洁和干燥防止暖气片，热水袋防止暖气片，热水袋,电褥子或洗澡时等电褥子或洗澡时等烫伤烫伤避免因肢体痉挛，矫形器使用不当等造成避免因肢体痉挛，矫形器使用不当等造成皮肤外伤皮肤外伤保持肢体的功能位保持肢体的功能位仰卧位仰卧位双下肢髋关节伸展，并用枕头置双下肢髋关节伸展，并用枕头置于双下肢之间，以保持髋关节轻于双下肢之间，以保持髋关节轻度外展度外展膝伸展（但不过伸）膝伸展（但不过伸）踝背屈踝背屈脚趾伸展脚趾伸展双上肢放在身体两侧枕头上，以双上肢放在身体两侧枕头上，以确保双肩
15、不后缩确保双肩不后缩肘关节伸展肘关节伸展腕背屈约腕背屈约45手指轻度屈曲手指轻度屈曲拇指对掌拇指对掌双下肢髋，膝关节屈曲，双下肢之间双下肢髋，膝关节屈曲，双下肢之间置一枕头置一枕头踝背屈踝背屈脚趾伸展脚趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于垫在头下面的上肢肩屈曲位，并放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压肩部受压肘伸展，前臂旋后肘伸展，前臂旋后上面的上肢也为旋后位，胸壁和上肢上面的上肢也为旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头之间垫一枕头侧卧位侧卧位在正确体位的同时，要注意患者与床接在正确体位的同时，要注意患者与床接触部位的均匀应力，以免发生压疮。触部位的均匀应力
16、，以免发生压疮。在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，以减轻体位性低血压。以减轻体位性低血压。患者进行体位变换后密切观察有无患者进行体位变换后密切观察有无低血低血压压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。模糊等。卧位至坐位训练卧位至坐位训练从抬高床头从抬高床头半坐位半坐位坐位坐位轮椅轮椅训练训练在支具保护下抬高床头在支具保护下抬高床头30，耐受，耐受1.5小时后可逐步抬高床头，每日小时后可逐步抬高床头，每日抬高抬高5逐步过度到坐位逐步过度到坐位有条件者进行起立床训练有条件者进行起立床训练起立床起立床调节血管紧张性，预防体位性低血压调节血管紧张性，预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染泌尿系感染改善通气，预防肺部感染改善通气，预防肺部感染
