1、脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理主要内容主要内容u脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估u常规护理常规护理u用药护理用药护理u饮食护理饮食护理u压疮的预防及护理压疮的预防及护理u良肢位的摆放良肢位的摆放脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用入院评估表的使用格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）肌力的分级肌力的分级吞咽障碍及吞咽功能评定方法吞咽障碍及吞咽功能评定方法脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用入院评估表的使用u基本资料：职业、民族、婚姻、文化程基本资料：职业、民族、婚姻、文化程 度、诊断、
2、入院方式、过敏史等。度、诊断、入院方式、过敏史等。u基础评估：生命体征、意识、语言沟通、基础评估：生命体征、意识、语言沟通、视力、听力。视力、听力。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用入院评估表的使用u自理能力评估（自理能力评估（）：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大）：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯。小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯。1.1.总分总分6060分，有轻度功能障碍，能独立完成或完成部分日分，有轻度功能障碍，能独立完成或完成部分日 常活动，需要部分帮助。常活动，需要部分帮助。2.41-60 2.41-60分，有
3、中度功能障碍，需要极大的帮助完成日常生分，有中度功能障碍，需要极大的帮助完成日常生 活活动。活活动。3.3.4040分，有重度功能障碍大部分日常生活不能完成或需分，有重度功能障碍大部分日常生活不能完成或需 要人服侍。要人服侍。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用入院评估表的使用疼痛评估表的使用：数字式评估法、面部表情测试法疼痛评估表的使用：数字式评估法、面部表情测试法1.1.数字式：数字式：0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-100-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 0 0无痛无痛 1-31-3轻度疼痛轻度疼痛 4-64-6中度疼痛中度疼痛 7-
4、107-10重度疼痛重度疼痛2.2.面部表情测试法面部表情测试法脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估入院评估表的使用入院评估表的使用u跌倒跌倒/坠床危险因素评估：意识状态、使用药物、既坠床危险因素评估：意识状态、使用药物、既往是否发生跌倒、行动障碍、眩晕、体位性低血压、往是否发生跌倒、行动障碍、眩晕、体位性低血压、年龄年龄6565岁、吸毒岁、吸毒/酗酒、视觉、听觉减退、排泄异酗酒、视觉、听觉减退、排泄异常常。存在以上任意一项、提示有风险需进一步按住院病存在以上任意一项、提示有风险需进一步按住院病 人跌倒坠床评估及护理措施计划表评估。人跌倒坠床评估及护理措施计划表评估。脑卒中
5、患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估压疮危险评估表的使用（压疮危险评估表的使用（BradenBraden评分表）评分表）u压疮危险因素筛查：压疮危险因素筛查：感觉：感觉：完全受损完全受损1 1分、大部分受损分、大部分受损2 2分、轻微受损分、轻微受损3 3分、无受损分、无受损4 4分。分。皮肤湿度：皮肤湿度：持续潮湿持续潮湿1 1分、经常潮湿分、经常潮湿2 2分、偶尔潮湿分、偶尔潮湿3 3分、干燥分、干燥4 4分。分。活动情况：活动情况：卧床卧床1 1分、坐轮椅分、坐轮椅2 2分、偶尔行走分、偶尔行走3 3分、经常行走分、经常行走4 4分。分。活动能力：活动能力：完全不自主完全不
6、自主1 1分、非常受限分、非常受限2 2分、轻微受限分、轻微受限3 3分、无受限分、无受限 4 4分。分。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估压疮危险评估表的使用压疮危险评估表的使用u压疮危险因素筛查：压疮危险因素筛查：营养：营养：十分缺乏十分缺乏1 1分、可能不足分、可能不足2 2分、充足分、充足3 3分、非常好分、非常好4 4分。分。摩擦力摩擦力/剪切力：剪切力：有问题有问题1 1分、潜在问题分、潜在问题2 2分、无明显问题分、无明显问题3 3分。分。危险危险13-1613-16分；高度危险分；高度危险10-1210-12分；非常危险分；非常危险9 9分。分。外带压疮、
7、科内压疮或评分外带压疮、科内压疮或评分9 9者均需上报护理部。者均需上报护理部。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）临床表现临床表现 评分评分 睁眼睁眼 自己睁眼自己睁眼 4 4 大声提问时睁眼大声提问时睁眼 3 3 疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼 2 2 疼痛刺激时不睁眼疼痛刺激时不睁眼 1 1脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）临床表现临床表现 评分评分言语反应言语反应 能正确会话能正确会话 5 5 言语错乱，定向障碍言语错乱，定向障碍 4 4 言语能被
8、理解，但无意义言语能被理解，但无意义 3 3 能发声，但不能被理解能发声，但不能被理解 2 2 不发声不发声 1 1脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）临床表现临床表现 评分评分运动反应运动反应 能执行简单命令能执行简单命令 6 6 疼痛刺激时能拨开医生的手疼痛刺激时能拨开医生的手 5 5 捏痛时能抽出被捏的肢体捏痛时能抽出被捏的肢体 4 4 疼痛刺痛时呈去皮质强直疼痛刺痛时呈去皮质强直 3 3 疼痛刺痛时呈去大脑强直疼痛刺痛时呈去大脑强直 2 2 毫无反应毫无反应 1 1 脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护
9、理评估格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）1.1.最高分最高分1515分，最低分分，最低分3 3分，分数越低病情越严重。分，分数越低病情越严重。通常通常8 8分以上恢复机会较大，分以上恢复机会较大，7 7分以下预后较差，分以下预后较差，3-3-5 5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的风险。分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的风险。2.2.GCSGCS有一定局限性，如眼肌麻痹、眶部水肿、气有一定局限性，如眼肌麻痹、眶部水肿、气管管 切开、四肢瘫痪不能做相应部分的评分。切开、四肢瘫痪不能做相应部分的评分。3.3.单项评分不同的病人，总分可能相等，但不意味着单项评分不同的病人，总
10、分可能相等，但不意味着 意识障碍程度相同。意识障碍程度相同。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估肌力的分级肌力的分级 分级分级 描述描述 0 0级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫 痪，不能作任何自由运动】痪，不能作任何自由运动】1 1级级 肌肉轻微收缩肌肉轻微收缩，但不能，但不能产生动作。产生动作。2 2级级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动【肢体能在床上平行移动，不能抬起。，不能抬起。】脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估u肌
11、力的分级标准肌力的分级标准 分级分级 描述描述 3 3级级 能能抵抗重力抵抗重力离离开开床面床面，但不能对抗阻力但不能对抗阻力。4 4级级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱。5 5级级 正常肌力正常肌力 脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估吞咽障碍的概念吞咽障碍的概念：由多种原因导致食物不能经口腔由多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中称为吞咽困难。进入到胃中称为吞咽困难。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估吞咽功能评定方法吞咽功能评定方法 1.1.视频荧光造影（视频荧光造影（VFCVFC）2.2.吞唾液测试吞唾液测试 3.3.
12、洼田饮水试验洼田饮水试验 4.4.摄食摄食-吞咽过程评定吞咽过程评定脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估吞咽障碍及吞咽功能评定方法吞咽障碍及吞咽功能评定方法洼田饮水试验的必要性洼田饮水试验的必要性 脱水脱水 脑卒中常见脑卒中常见 吞咽困难吞咽困难 营养不良营养不良 并发症并发症 肺部感染肺部感染 窒息、死亡窒息、死亡 脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估洼田饮水试验的作用洼田饮水试验的作用u确定患者吞咽功能障碍确定患者吞咽功能障碍的程度的程度。u给予患者相应的护理干预给予患者相应的护理干预，避免不必要的避免不必要的留置胃管。留置胃管。u及早给予患者留置胃
13、管，减少肺部感染的发生率。及早给予患者留置胃管，减少肺部感染的发生率。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估 检查方法检查方法 患者端坐，喝下患者端坐，喝下3030毫升温水，毫升温水，观察所需时间观察所需时间和和呛咳情况。呛咳情况。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估洼田饮水试验洼田饮水试验 1 1级级 能顺利地能顺利地1 1次将水咽下次将水咽下。2 2级级 分分2 2次以上，能不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下。3 3级级 能能1 1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳。4 4级级 分分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳。5 5级级 频繁呛咳，不
14、能全部咽下频繁呛咳，不能全部咽下。脑卒中患者的护理脑卒中患者的护理评估脑卒中患者的护理评估评定评定:u正常正常:1:1级，级，5 5秒之内。秒之内。u可疑可疑:1:1级，级，5 5秒以上或秒以上或2 2级。级。u异常异常:3:35 5级。级。脑卒中患者的护理脑卒中患者的常规护理脑卒中患者的常规护理休息：休息：u急性期以卧床休息为主。急性期以卧床休息为主。u枕头不宜太高（枕头不宜太高（15-2015-20。），以免影响头部血供。），以免影响头部血供。u仰头或头部转动时应缓慢且动作幅度不宜太大。仰头或头部转动时应缓慢且动作幅度不宜太大。u脑出血急性期绝对卧床休息脑出血急性期绝对卧床休息2-42-4
15、周，抬高床头周，抬高床头15-3015-30。u蛛网膜下腔出血绝对卧床休息蛛网膜下腔出血绝对卧床休息4-64-6周。周。u病室环境安静，减少探视，操作集中进行，减少刺病室环境安静，减少探视，操作集中进行，减少刺激。躁动者加防护栏，必要时约束。激。躁动者加防护栏，必要时约束。脑卒中患者的护理脑卒中患者的常规护理脑卒中患者的常规护理体位：体位：u瘫痪侧肢体处功能位。瘫痪侧肢体处功能位。u指导和协助病人进行肢体的被动运动。指导和协助病人进行肢体的被动运动。u注意预防关节的僵硬和肢体挛缩畸形。注意预防关节的僵硬和肢体挛缩畸形。脑卒中患者的护理脑卒中患者的常规护理脑卒中患者的常规护理心理护理：心理护理：
16、u因偏瘫、失语、及肢体和语言功能恢复速度慢、时因偏瘫、失语、及肢体和语言功能恢复速度慢、时间长，日常生活依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、间长，日常生活依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和生活质量。抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和生活质量。u应与患者、家属多沟通，耐心解答问题。应与患者、家属多沟通，耐心解答问题。u鼓励患者和家属参与治疗、护理活动鼓励患者和家属参与治疗、护理活动。脑卒中患者的护理脑卒中患者的用药护理脑卒中患者的用药护理溶栓和抗凝药物溶栓和抗凝药物u严格掌握药物剂量，监测出、凝血时间。严格掌握药物剂量，监测出、凝血时间。u观察有无黑便、牙龈出血、
17、皮肤瘀点等出血表现。观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点等出血表现。u密切观察生命体征变化，如出现严重头痛、血压增密切观察生命体征变化，如出现严重头痛、血压增高脉搏减慢、恶心、呕吐等应考虑继发颅内出血，高脉搏减慢、恶心、呕吐等应考虑继发颅内出血，立即停用溶栓药和抗凝药。立即停用溶栓药和抗凝药。u观察有无其他部位的栓塞表现。观察有无其他部位的栓塞表现。脑卒中患者的护理脑卒中患者的脑卒中患者的用药护理用药护理甘露醇甘露醇u选择粗大的静脉给药（选择粗大的静脉给药（250ml250ml在在15-3015-30分钟内滴完）。分钟内滴完）。u观察有无用药后的尿量、尿色，记录出入量。观察有无用药后的尿量、尿色，
18、记录出入量。u有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。颅压综合征的表现。u观察有无药物结晶阻塞肾小管远端所致少尿、血尿、观察有无药物结晶阻塞肾小管远端所致少尿、血尿、蛋白尿等急性肾衰竭表现。蛋白尿等急性肾衰竭表现。脑卒中患者的护理脑卒中患者的脑卒中患者的用药护理用药护理尼莫地平及七叶皂苷钠尼莫地平及七叶皂苷钠u选择粗大的静脉给药。选择粗大的静脉给药。u有计划的更换输液部位。有计划的更换输液部位。u观察局部有无红、肿、热、痛、条索状改变。观察局部有无红、肿、热、痛、条索状改变。u一旦发生局部予以一旦发生局部予以25%25%硫酸镁、
19、硫酸镁、土豆片、水胶体敷料土豆片、水胶体敷料等等外敷。外敷。u外周血管条件差的患者可选择外周血管条件差的患者可选择CVCCVC、PICCPICC输液。输液。脑卒中患者的护理脑卒中患者的病情监测脑卒中患者的病情监测u严密监测意识、瞳孔、生命体征变化。严密监测意识、瞳孔、生命体征变化。u观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、脉搏观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、脉搏减慢、意识障碍进行性加重双侧瞳孔不等大、呼吸减慢、意识障碍进行性加重双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现。不规则等脑疝的先兆表现。u一旦出现以上变化，立即配合抢救。一旦出现以上变化，立即配合抢救。u密切观察有无上消化道出血
20、的症状。密切观察有无上消化道出血的症状。脑卒中患者的护理饮食护理饮食护理u给予高热量、高维生素、清淡、易消化的食物。给予高热量、高维生素、清淡、易消化的食物。u将食物调成糊状或使食物易于形成食团便于吞咽。将食物调成糊状或使食物易于形成食团便于吞咽。u若病情允许进食时抬高床头若病情允许进食时抬高床头3030。u头下垫枕使头部前屈。头下垫枕使头部前屈。脑卒中患者的护理饮食护理饮食护理u吞咽方法：空吞咽与吞咽食物交替进行。吞咽方法：空吞咽与吞咽食物交替进行。u侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内，尤其是偏瘫的患者。在患侧梨状隐窝内，
21、尤其是偏瘫的患者。u进食时不要讲话，减少分散注意力的干扰因素。进食时不要讲话，减少分散注意力的干扰因素。u防止窒息，必要时备好吸引器。防止窒息，必要时备好吸引器。u对于洼田饮水试验对于洼田饮水试验5 5级的患者给予留置胃管。级的患者给予留置胃管。u鼻饲时的注意事项。鼻饲时的注意事项。脑卒中患者的护理压疮的预防及护理压疮的预防及护理u对于对于BradenBraden评分评分1616分建立压疮危险评估表。分建立压疮危险评估表。u建立翻身登记本。建立翻身登记本。u每每1-21-2小时翻身一次。小时翻身一次。u可使用水袋、气垫床、楔形翻身枕等。可使用水袋、气垫床、楔形翻身枕等。u对于特殊患者可在骨突处
22、使用压疮敷料特殊保护。对于特殊患者可在骨突处使用压疮敷料特殊保护。脑卒中患者的护理良肢位的摆放良肢位的摆放良肢位：良肢位：是指为防止或对抗痉挛（上肢曲肌痉是指为防止或对抗痉挛（上肢曲肌痉挛、下肢伸肌痉挛）姿势的出现，预防肩关节挛、下肢伸肌痉挛）姿势的出现，预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动而设计的一种治疗半脱位、早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。性体位。脑卒中患者的护理良肢位的摆放良肢位的摆放患侧卧位时：患侧卧位时：1.1.患侧肩关节向前平伸内旋，上肢和躯干呈患侧肩关节向前平伸内旋，上肢和躯干呈9090。，肘部，肘部 伸展，前臂外旋，腕部伸展，手掌向上。伸展，前臂外旋，腕部伸展，手掌向上
23、。2.2.健侧上肢放于躯干上，不可放于背后。（因这样可健侧上肢放于躯干上，不可放于背后。（因这样可 导致肩胛骨后缩和内收）。导致肩胛骨后缩和内收）。3.3.患侧髋关节伸展，膝关节略屈曲。患侧髋关节伸展，膝关节略屈曲。脑卒中患者的护理良肢位的摆放良肢位的摆放患侧卧位时患侧卧位时良肢位摆放良肢位摆放脑卒中患者的护理良肢位的摆放良肢位的摆放仰卧位时：仰卧位时：1.1.患侧肩胛骨尽量向前伸，在肩胛骨下面垫一软枕，患侧肩胛骨尽量向前伸，在肩胛骨下面垫一软枕，肩关节外展与躯体成肩关节外展与躯体成4545。角。角。2.2.肘关节、髋关节伸展。肘关节、髋关节伸展。3 3.患侧臀下垫一软垫，髋关节略向内旋。患侧
24、臀下垫一软垫，髋关节略向内旋。4.4.膝关节稍弯曲，膝下垫一软垫。膝关节稍弯曲，膝下垫一软垫。5.5.踝关节背曲，保持踝关节背曲，保持9090。，足尖向上，防止足下垂。，足尖向上，防止足下垂。脑卒中患者的护理良肢位的摆放良肢位的摆放仰卧位时的仰卧位时的良肢位摆放良肢位摆放脑卒中患者的护理良肢位的摆放良肢位的摆放健侧卧位时：健侧卧位时：1.1.患侧肩关节：向前平伸，肩关节外展患侧肩关节：向前平伸，肩关节外展9090。-100-100。角。角。2.2.患侧上肢放于软枕上。患侧上肢放于软枕上。3 3.患侧下肢：膝关节、髋关节略为弯曲，下肢放软枕患侧下肢：膝关节、髋关节略为弯曲，下肢放软枕 上，避免足
25、内翻。上，避免足内翻。4.4.健侧上肢：以患者感到舒适为宜。健侧上肢：以患者感到舒适为宜。5.5.健侧下肢：膝关节、髋关节伸直。健侧下肢：膝关节、髋关节伸直。脑卒中患者的护理健侧卧位时健侧卧位时良肢位摆放良肢位摆放良肢位的摆放良肢位的摆放脑卒中患者的护理良肢位的摆放良肢位的摆放床上坐位：床上坐位：1.1.床单位平整，患者背部下部放软枕。床单位平整，患者背部下部放软枕。2.2.头部不要固定，能自由活动。头部不要固定，能自由活动。3 3.躯干伸直躯干伸直。4.4.臀部：屈曲臀部：屈曲9090。，重量均匀分布于臀部两侧。，重量均匀分布于臀部两侧。5.5.上肢：放一过床桌，桌上放一枕头。上肢：放一过床桌，桌上放一枕头。脑卒中患者的护理坐位时坐位时良肢位摆放良肢位摆放良肢位的摆放良肢位的摆放脑卒中患者的护理THANK YOU脑卒中患者的护理
