1、病史汇报病史汇报 患者李某，女，73岁，因“左下肢疼痛半年”于2011年12月12日11:20入院。患者入院前半年，无明显诱因出现左臀部疼痛，向左下肢放射痛，症状逐渐加重伴左下肢麻木感，行走困难，在院外行针灸，按摩等治疗无明显好转，服中药，局部贴膏药等未见好转，为求诊治入院治疗。入院时生命体征：体温36.3，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg，轮椅送入病房，神清语晰，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音活动度一致，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常。（专科情况）：左侧臀部压痛，向左下肢后侧放射，左小腿前外侧，足背感觉减退，左下肢直腿抬高试验阳性，左侧跟
2、腱反射减弱。辅助检查辅助检查胸部、腰椎、骨盆胸部、腰椎、骨盆x线示：双肺纹理增多，腰椎骨质增生、疏松，骨盆未见异常。线示：双肺纹理增多，腰椎骨质增生、疏松，骨盆未见异常。腰椎腰椎CT示：示：L3L4椎间盘突出，椎间盘突出，L4L5椎间盘膨出并左后脱出，相应椎管变窄，腰椎骨质增生、椎间盘膨出并左后脱出，相应椎管变窄，腰椎骨质增生、疏松疏松 诊诊 断断 中医：腰痹（肝肾亏损）。中医：腰痹（肝肾亏损）。西医：西医：1、L4L5 L3L4椎间盘突出症椎间盘突出症 2、骨质疏松症。、骨质疏松症。相关知识相关知识 腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或至椎板内，致使相邻组织
3、遭受刺激或压迫而出现的一系列临床症状。腰椎间盘突出症为临床上最为常见的疾患之 一，占下腰痛患者的10%-15%，男性 与女性之比是7:112:1，多见于青壮 年，虽然腰椎各节段均可发生，但以 第45腰椎为最多见。病因病因 腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压力，大约在20岁以后，椎间盘开始退变，并构成腰椎间盘突出症的基本病因。此外，腰椎间盘突出症与下列因素有关：1、外伤 外伤是腰椎间盘突出的重要因素，特别是儿童与青少年的发病，与之关系密切。2、职业 职业与腰椎间盘突出的关系十分密切，例如，驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，从事重体力劳动者和举重运动员过度负荷，椎间盘内压力增大。3、遗传因素 腰
4、椎间盘突出有家族性发病的报道，而有些人种的发病率较低。4、腰骶先天异常 腰椎骶畸形可使发病增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形等。分型分型 根据髓核突出的部位和方向，可将其分为两大型：椎体型和椎管型。1、椎体型腰椎间盘突出包括：前缘型；正中型。2、椎管型腰椎间盘突出包括：中央型；中央旁型；侧型；外侧型；最外侧型 临床表现临床表现 1、腰痛 绝大部分患者有此症状，主要是由于变性的髓核进入椎体内或后纵韧带处，引起化学性和机械性神经根炎，以持续性腰背部钝痛为多见，有些也表现为腰背部痉挛性剧痛。2、下肢放射痛 主要是因为突出的椎间盘对脊神经根造成化学性和机械性刺激，表现为腰部至大腿及小腿后侧的放射
5、性疼痛或麻木感。肢体麻木多于下肢放射痛伴发。3、少数患者自觉肢体发冷、发凉。4、间歇性跛行 主要是因为髓核突出的情况下可继续椎管狭窄。5、肌肉麻痹 多因根性受损使所支配的肌肉出现程度不同的麻痹症。临床表现临床表现 6、马尾神经症状 主要表现为会阴部麻木和刺痛感，排便和排尿困难。7、体格检查 可发现腰椎生理曲度改变，腰背部压痛和叩痛，直腿抬高试验阳性。体征：1、腰椎侧凸：2、腰部活动受限：3、压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深 压痛和叩击痛，并向下肢放射。4、直腿抬高试验和加强试验阳性。5、神经系统表现：主要表现为感觉减退，肌力下降和腱反射减 弱或消失。辅助检查辅助检查 1、
6、X线平片 可显示腰椎间盘退行性改变，如椎体边缘增生和椎间变窄，同时可见腰椎侧凸等。2、CT和MRI检查 可显示椎管形态、椎间盘突出的程度和突出的部位，MRI还能显示脊髓、髓核、脊神经根和马尾神经情况。脊髓造影可显示有无椎间盘突出及突出程度。3、电生理检查 肌电图检查可了解神经受损的范围。治疗原则治疗原则 1、非手术治疗、非手术治疗 （1）绝对卧床休息，一般卧床）绝对卧床休息，一般卧床3周，之后戴腰围下床活动，周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作，以个月内不做弯腰动作，以后酌情行腰背肌锻炼。后酌情行腰背肌锻炼。（2）持续牵引）持续牵引 可增大椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可缓解疼痛
7、。可增大椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可缓解疼痛。（3）硬膜外注射糖皮质激素：其作用是减轻神经根周围的炎症和粘连，常用醋酸泼尼）硬膜外注射糖皮质激素：其作用是减轻神经根周围的炎症和粘连，常用醋酸泼尼松龙每周松龙每周1次，次，3次为一疗程。次为一疗程。（4）理疗、推拿和按摩。）理疗、推拿和按摩。2、手术治疗、手术治疗 非手术治疗无效或巨大或骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾神经者，可行非手术治疗无效或巨大或骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾神经者，可行腰椎间盘突出物摘除术，人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。腰椎间盘突出物摘除术，人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。护理诊断护理诊断 疼痛
8、与腰椎间盘突出症有关 知识缺乏 缺乏有关疾病及手术前后护理知识 焦虑 与疼痛及担心疾病预后有关术后小结术后小结 患者于12月20日14：00在局麻下行L4/5椎间盘突出射频靶点治疗臭氧注射术，术毕于17：00时安返病房，神清，精神差，遵医嘱给予抗炎等对症治疗。症状不能缓解，于12月24日晨8:30在腰硬联合麻醉下行L4/5椎间盘突出症开窗减压髓核摘除术，术毕于13：00时安返病房，神清，精神差，腰部敷料清洁干燥，血浆引流管在位通畅，引流出暗红色血性液体，尿管在位通畅，引流出淡黄色澄清尿液，并妥善固定各管道，遵医嘱给予抗感染，止血等药物对症治疗。护理评估护理评估 1、生命体征：监测病人的体温、脉
9、搏、呼吸，病人有无头痛、恶心和呕吐等症状。2、手术及引流情况：了解手术范围和术中病人情况，观察切口有无渗出，渗出量及色泽，引流管是否通畅，引流液的色泽和量，切口部位有无肿胀。3、肢体的感觉和运动功能：评估下肢的感觉和运动情况，与对侧及术前相比有无差异。4、括约肌功能：评估病人有无排尿困难和尿潴留，有无便秘。护理诊断护理诊断疼痛 与手术创伤有关排尿异常 与留置尿管有关舒适的改变 与术后强迫体位及留置各管道有关焦虑 与术后切口疼痛及担心预后有关潜在并发症 感染，出血等。护理措施护理措施（一）术前护理 1、情志护理 2、术前检查 3、体位准备 4、皮肤准备 腰椎间盘突出症患者大多病程长，反复发作，痛
10、苦大，给生活及工作带来极大不便，心理负担重，故深入病房与患者交流谈心，了解患者所思顾虑，给予正确疏导解除患者各种疑虑。针对自身疾病转归不了解的患者，护理人员应根据病人的年龄、性别、文化背景、职业、性格特点，耐心向患者介绍疾病的病因、解剖知识、临床症状、体征，使病人对自己和疾病有一概括的了解，且能正确描述自己的症状，掌握本病的基本知识，能配合治疗及护理。对担心手术不成功及预后的患者，要向患者介绍主管医生技术水平及可靠性，简明扼要介绍手术过程、注意事项及体位的要求，介绍本病区同种疾病成功病人现身说法，增强患者对手术信心，使患者身心处于最佳状态接受手术。本疾病患者年龄一般较大，故术前应认真协商患者做
11、好各项检查，了解患者全身情况，是否有心脏病、高血压、糖尿病等严重全身疾病，如有异常给予相应的治疗，使各项指标接近正常，减少术后并发症的发生。术前35天，指导患者在床上练习大小便，防止术后卧床期间因体位改变而发生尿潴留或便秘。术前3天嘱患者洗澡清洁全身，活动不便的病人认真擦洗手术部位，术前1天备皮、消毒，注意勿损伤皮肤。护理措施护理措施（二）术后护理 1、生命体征观察 2、切口引流管的护理 3、体位护理 4、饮食护理 5、尿潴留及便秘的护理 6、并发症的护理 健康教育健康教育 （1）向患者说明术后功能锻炼对恢复腰背肌的功能及防止神经根粘连的主要性。因为虽然手术摘除了突出的髓核，解除了对神经根的压
12、迫和粘连，但受压后所出现的神经根症状以及腰腿部功能锻炼恢复仍需一个较长的过程，而手术又不可避免的引起不同程度的神经根粘连，进行功能锻炼对防止神经根粘连，增加疗效起着重要作用，科学合理的功能锻炼，可促进损伤组织的修复，使肌肉恢复平衡状态，改善肌肉萎缩，肌力下降等病理现象，有利于纠正不良姿势。功能锻炼的原则：先少量活动，以后逐渐增加运动量，以锻炼后身体五明显不适为度，持之以恒。（2）直腿抬高锻炼 术后2-3天，指导患者做双下肢直腿抬高锻炼，每次抬高应超过40度，持续30秒到1分钟，2-3次/天，15-30分钟/次，高度逐渐增加，以能耐受为限。健康教育健康教育 （3）术后应尽早锻炼以恢复腰背肌的功能
13、，缩短康复过程。腰背肌功能锻炼时要严格掌握锻炼时间及强度，一般开窗减压，半椎板切除术病人术后1周，全椎板切除术后3-4周，植骨融合术后6周-8周开始，具体锻炼方法为：五点支撑法，患者先仰卧位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髋，同时收缩背伸肌，以双脚双肘及头部位支点，使腰部离开床面，每日坚持锻炼十次。1-2周后改为三点支撑法，患者双肘屈曲贴胸，以双脚及头为三点支点，使整个身体离开床面，每日坚持十次，最少持续4-6周。飞燕法：先俯卧位，颈部向后伸，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸值，再从床上抬起双腿，以腹部微支撑点，身体上下两头翘起，3-4次/天，20-30分钟/次。功能锻炼应坚持锻炼半年以上
14、。健康教育健康教育（4）出院指导 1.日常指导 保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意正常饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压。2.休息 指导病人出院后继续卧硬板床，3个月内尽可能多卧床。3.功能锻炼 继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人根据自己的体力在原有锻炼基础上，自增加锻炼的强度做到循序渐进，持之以恒。健康教育健康教育 4.正确的姿势 说明正确的身体力学原理及规则，保持正确姿势的坐、走、站及举物的正确姿势运动的重要性。包括日常生活中指导病人站立时的挺胸、脊背挺直、收缩小腹；坐位时两脚平踏地面，
15、背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；捡东西时尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体尽量靠近身体；取高出物品时，用矮凳垫高，勿踮脚取物；起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用对侧上肢支撑床铺，使上半身保持平直起床；另外，半年内禁止脊柱弯曲、扭转、提重物等活动或劳动。护理评价护理评价 现病人一般状况良好，生命体征正常。左下肢疼痛缓解，仍感麻木。腰部切口不红肿无渗夜，轻压痛，腰腿痛较术前明显减轻。二便调，食欲可。生命体征观察 术后监测体温，脉搏，呼吸，血压及面色等情况，持续心电监护，每1小时记录1次，发现异常立即报告医生。观察患者双下肢运动，感觉情况及大小便有无异常，及时
16、询问患者腰腿痛和麻木的改善情况。如发现患者体温升高同时伴有腰部剧烈疼痛是椎间隙感染的征兆，应及时给与处理。切口引流管的护理 观察伤口敷料外观有无渗血及脱落或移位，伤口有无红肿、缝线周围情况。术后一般需在硬膜外放置负压引流管，观察并准确记录引出液的色、质、量。保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压、滑出。引流量第一天应400ml，第3天应50ml即可拨出引流管，一般术后4872小时拔管。若引流量大，色淡，且患者出现恶心、呕吐、头痛等症状，应警惕脑脊液漏，及时报告医生。有资料报道腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏的发生率为2.65%。体位护理 术后仰卧硬板床46小时，以减轻切口疼痛和术后出血，以后则以手术
17、方法不同可以侧卧或俯卧位。搬运时3人搬运，托起肩背部、臀部和下肢、平稳同步移动，保持身体轴线平直。翻身按摩受压部位，必要时加铺气垫床，避免褥疮发生，翻身时保持脊柱平直勿弯曲、扭转，避免拖、拉、推等动作。饮食护理 术后给予清淡易消化富有营养的食物，如蔬菜、水果、米粥、汤类。禁食辛辣油腻易产气的豆类食品及含糖较高食物，待大便通畅后可逐步增加肉类及营养丰富的食物。尿潴留及便秘的护理 了解患者产生尿潴留的原因，给予必要的解释和心理安慰，给患者创造良好排便环境，让病人听流水声及用温水冲洗会阴部，必要时用穴位按摩排尿或导尿解除尿潴留。指导病人掌握床上大便方法，术后3天禁食辛辣及含糖较高的食物，多食富含粗纤维蔬菜、水果。顺结肠走向按摩腹部，每晨空腹饮淡盐水1杯。必要时用缓泻剂灌肠解除便秘。并发症的护理 （1）脑脊液漏 由多种原因引起，如锐利的骨刺，手术时硬膜损伤。表现为恶心、呕吐和头痛等，伤口负压引流量大，色淡。予去枕平卧，伤口局部用1Kg沙袋压迫，同时减轻引流球负压。遵医嘱静脉输注林格液。必要时探查伤口，行裂口缝合或修补硬膜。（2）椎间隙感染 是椎节深部的感染，多见于椎间盘造影、髓核化学溶解或经皮椎间盘切除术后。表现为背部疼痛和肌肉痉挛，并伴有体温升高，MRI是可靠地检查手段。一般采用抗生素治疗。谢谢大家！
