1、 他不记考勤，不克扣工资；他给家贴，发奖金，把员工当他不记考勤，不克扣工资；他给家贴，发奖金，把员工当上帝；他上知天文，下知地理；他会上是老板，会下是故人；上帝；他上知天文，下知地理；他会上是老板，会下是故人；他爱员工、知客户、懂交际。每天只会问员工工资要不要涨，他爱员工、知客户、懂交际。每天只会问员工工资要不要涨，员工说不涨他都不高兴员工说不涨他都不高兴 他就是感动中国十大人物之一，名叫他就是感动中国十大人物之一，名叫-“别人家的老板别人家的老板”ISO9000 TQC SQC QC 1935年以前年以前 1960年以前年以前 1987年以前年以前 1987年以后年以后质质量量检检验验 统统
2、 计计 质质 量量 控控 制制 全全 面面 质质 量量 管管 理理 标标 准准 质质 量量 管管 理理 临床护理质量标准临床护理质量标准主要标志是主要标志是ISO 9000ISO 9000质量管理和质量保证系列质量管理和质量保证系列标准的发布和推广标准的发布和推广.ISO ISO 即国际标准化组织（即国际标准化组织（Intemational Intemational Organization for StandardizationOrganization for Standardization），是为），是为适应国际间贸易发展的需要，在总结各国质量适应国际间贸易发展的需要，在总结各国质量管理经
3、验的基础上，经过多年工作管理经验的基础上，经过多年工作,于于19871987年年3 3月发布了月发布了ISO 9000ISO 9000标准，标准，19941994年进行了第一次年进行了第一次修改，修改，20002000年底进行了战略性的第二次大修改年底进行了战略性的第二次大修改.临床护理质量标准临床护理质量标准临床护理质量标准和标准化的概念临床护理质量标准和标准化的概念标准的概念标准的概念:是指判定事物的准则，是技术工作与管理是指判定事物的准则，是技术工作与管理 工作的依据工作的依据标准化的概念：是指标准化的概念：是指制定制定标准、标准、贯彻贯彻标准以及标准以及修订修订标准标准 的整个过程的整
4、个过程 护理质量标准化管理护理质量标准化管理 是指在护理质量管理过程中，以标准化的形是指在护理质量管理过程中，以标准化的形 式，按照护理工作内容及式，按照护理工作内容及特点特点、流程流程、管理要求管理要求、护理人员及服务对象的特点护理人员及服务对象的特点，以，以患者满意患者满意为最高为最高 标准，制订护理人员严格遵循和掌握的护理工作标准，制订护理人员严格遵循和掌握的护理工作 准则、规定、程序和方法准则、规定、程序和方法无规则不成方园无规则不成方园标准是质量的基本保证标准是质量的基本保证临床护理质量标准临床护理质量标准护理质量标准的意义护理质量标准的意义 意义：意义：是衡量护理质量的准则，是质量
5、管理的是衡量护理质量的准则，是质量管理的 依据，没有标准就不可能有质量管理。依据，没有标准就不可能有质量管理。是医院科学管理的基础，也是进行全面质量管是医院科学管理的基础，也是进行全面质量管理的重要环节。理的重要环节。护理质量标准的护理质量标准的重要性重要性 一、是了解护理工作正常进行的重要手段一、是了解护理工作正常进行的重要手段 二、是护理服务质量的保证和促进因素二、是护理服务质量的保证和促进因素 三、可有效促进护理业务技术水平的提高，有助于三、可有效促进护理业务技术水平的提高，有助于 护理教学和科研工作的开展护理教学和科研工作的开展病区要有病区要有明确的管理目标及质量标准明确的管理目标及质
6、量标准护士长应定期进行质量监测，做到达标有计划、护士长应定期进行质量监测，做到达标有计划、有评价、有记录有评价、有记录质量评价指标可根据全国医院分级管理、护理质质量评价指标可根据全国医院分级管理、护理质 量标准来制定，以量化标准率来评价量标准来制定，以量化标准率来评价如护理人员如护理人员“三基三基”合格率、合格率、急救物品完好率、急救物品完好率、消毒灭菌合格率、消毒灭菌合格率、患者对护理工作满意率患者对护理工作满意率等等护理部质量标准：护理部质量标准：1 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作 总结。总结。2 2、有护理各项规章制度，护理
7、常规和各项技术操作规、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规 程，各级各类护理人员岗位职责程，各级各类护理人员岗位职责3 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护 理工作质量登记、统计制度理工作质量登记、统计制度 4 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导 并有定期查房制度，检查护理记录情况并有定期查房制度，检查护理记录情况 5 5、护理管理达到省、市卫生厅、护理管理达到省、市卫生厅(局局)的标准要求。的标准要求。6 6、护理规范化培训和继续护理学教育率、护理规范化培训和继续护理
8、学教育率100100。护士长工作质量标准护士长工作质量标准 1 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。、护士长具有专科护理学术带头人的水平。2 2、病区、病区规章制度规章制度齐全，齐全，岗位职责岗位职责明确。有专科护理常规和明确。有专科护理常规和 技术操作规程等资料，有技术操作规程等资料，有年度工作计划年度工作计划与总结。与总结。3 3、各种、各种登记、报表登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录按要求及时、准确完成，原始资料记录 准确、完整。准确、完整。4 4、进行、进行日间护士长查房日间护士长查房和月病区护理全面质量检查和月病区护理全面质量检查 5 5、教学、科研、训练计划、有落实措
9、施，护理人员年度考、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考 核率及合格率达标核率及合格率达标 6 6、护理、护理各项质量指标各项质量指标达标率达标率8080，病人满意率不低于，病人满意率不低于95 95 。护理质量标准及持续改进护理质量标准及持续改进临床护理管理临床护理管理危重症病人护理管理危重症病人护理管理手术室管理手术室管理中心消毒室管理中心消毒室管理护理质量标准护理质量标准及持续改进及持续改进专专 科科 护护 理理特殊事件及紧急预案特殊事件及紧急预案护理质量管理系统护理质量管理系统护理质量持续改进护理质量持续改进基基 础础 护护 理理护理文件书写护理文件书写职职 责责 与与 制
10、制 度度 制定各项护理质量标准制定各项护理质量标准 质量抽查每月质量抽查每月1 1次次 每月进行每月进行1 1次全院护理质量讲评分析会次全院护理质量讲评分析会(有各级护有各级护 理人员代表参加理人员代表参加)护理质量效果评价：有信息反馈、有原因分析、护理质量效果评价：有信息反馈、有原因分析、有改进措施、有奖惩意见有改进措施、有奖惩意见 详细制定各项护理质量考核标准，如基础护理、一级护理、护详细制定各项护理质量考核标准，如基础护理、一级护理、护理安全管理、病房管理、消毒隔离、护理文件书写、专科护理理安全管理、病房管理、消毒隔离、护理文件书写、专科护理质量、健康教育工作质量考核标准等质量、健康教育
11、工作质量考核标准等 质量检查固定分组法或随机分组法质量检查固定分组法或随机分组法 定期组织全院护理质量分析点评会，分析统计质量合格率定期组织全院护理质量分析点评会，分析统计质量合格率 督导检查结果，有问题反馈、原因分析、改进措施、追踪意见督导检查结果，有问题反馈、原因分析、改进措施、追踪意见 护理质量持续改进护理质量持续改进临床护理质量标准临床护理质量标准临床护理质量标准临床护理质量标准基础护理基础护理 制定并落实基础护理质量标准制定并落实基础护理质量标准 基础护理合格率基础护理合格率90%90%基础护理质量标准：以病人床单位、清洁卫生，晨晚基础护理质量标准：以病人床单位、清洁卫生，晨晚 间护
12、理，静脉、口服给药的观察及护理为主要内容间护理，静脉、口服给药的观察及护理为主要内容 基础护理合格率基础护理合格率=合格病人数合格病人数/被抽查病人数被抽查病人数x100%x100%临床护理质量标准临床护理质量标准专科护理专科护理 制定专科护理质量标准制定专科护理质量标准 护士掌握专科疾病护理常规护士掌握专科疾病护理常规 根据病情护理措施到位根据病情护理措施到位 能处理专科紧急情况能处理专科紧急情况 落实专科护理质量检查落实专科护理质量检查 制定专科护理质量标准：压疮护理、气管切开护理、口制定专科护理质量标准：压疮护理、气管切开护理、口 腔护理、氧气吸入、呼吸机使用、持续导尿、昏迷护理腔护理、
13、氧气吸入、呼吸机使用、持续导尿、昏迷护理 、术前术后护理、体位引流护理质量考核标准等、术前术后护理、体位引流护理质量考核标准等 制定完善的各专科疾病护理常规，护士熟悉并落实护理制定完善的各专科疾病护理常规，护士熟悉并落实护理 常规常规临床护理质量标准临床护理质量标准制度制度职责职责 制定护理工作制度，岗位职责、护理常规及制定护理工作制度，岗位职责、护理常规及工作工作 标准标准 护士能认真履行岗位职责和工作标准，严格执行护士能认真履行岗位职责和工作标准，严格执行 分级护理制度、查对制度、交接班等核心制度，分级护理制度、查对制度、交接班等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中熟悉护理
14、常规并按常规实施护理，在实际工作中 遵守操作规程遵守操作规程 完善及修订护理工作制度、岗位职责、护理常规完善及修订护理工作制度、岗位职责、护理常规 及工作标准（近及工作标准（近5 5年）年）定期考核、抽查护士核心制度、岗位职责及工作定期考核、抽查护士核心制度、岗位职责及工作 标准（各项质量或各岗位工作考核标准）标准（各项质量或各岗位工作考核标准）护理文件书写护理文件书写 护士要按照病历书写基本规范护士要按照病历书写基本规范(试行试行)和和 湖北省湖北省20102010年修订的年修订的护理病历书写规范护理病历书写规范 要求，及时、准确、真实、客观书写护理病要求，及时、准确、真实、客观书写护理病
15、历及记录历及记录 护理部至少每季度组织护理部至少每季度组织1 1次文件书写质量检次文件书写质量检 查查 督导护士认真执行湖北省督导护士认真执行湖北省0808年修订的年修订的护理护理 病例书写规范病例书写规范 每季度护理部组织检查文件书写质量并定期每季度护理部组织检查文件书写质量并定期 讲评分析讲评分析 临床护理质量标准临床护理质量标准 特殊事件及应急预案特殊事件及应急预案 有有重点护理环节重点护理环节的管理措施的管理措施(重点是输血、输液、管道护理及药物重点是输血、输液、管道护理及药物 不良反应等不良反应等);重点工作流程：重点工作流程：主要是入院、出院、转科、转院、接主要是入院、出院、转科、
16、转院、接 送手术病人等工作流程送手术病人等工作流程 有抢救及特殊事件报告处理制度有抢救及特殊事件报告处理制度 有有护理紧急风险预案护理紧急风险预案 有住院患者紧急状态时的护理应急程序有住院患者紧急状态时的护理应急程序 有意外事故紧急状态时的护理应急程序有意外事故紧急状态时的护理应急程序 急救物品完好率急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做 到定人管理、定位、定量、定期检查和维修到定人管理、定位、定量、定期检查和维修;标识醒目标识醒目 毒、剧、麻及高浓度药品有管理和登记制度，专人、专柜、专锁管毒、剧、麻及高浓度药品有管理和登记制度，
17、专人、专柜、专锁管 理理 压疮发生率为压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部，不可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部 备案，并有评估指标备案，并有评估指标 特殊事件及应急预案特殊事件及应急预案 制定重点环节管理措施：输血、输液、管道护理、药物不良反应及预防制定重点环节管理措施：输血、输液、管道护理、药物不良反应及预防病人走失、烫伤、跌倒、坠床、发生压疮等病人走失、烫伤、跌倒、坠床、发生压疮等 制定重点工作流程：入院、出院、转院、转科等制定重点工作流程：入院、出院、转院、转科等 制定抢救、特殊事件报告制度：突发公共或灾害事件、特殊及危重病例制定抢救、特殊事件报告制度：突发
18、公共或灾害事件、特殊及危重病例的医疗抢救等均应报告的医疗抢救等均应报告 护理风险预案：患者发生自杀、坠床、走失、跌倒、各种管道滑脱及突护理风险预案：患者发生自杀、坠床、走失、跌倒、各种管道滑脱及突然停水、停电、火灾等然停水、停电、火灾等 急救抢救仪器、物品、药品有专人保管、记录。仪器挂有操作程序、保急救抢救仪器、物品、药品有专人保管、记录。仪器挂有操作程序、保养制度及责任人养制度及责任人 危险药品（毒、剧、麻、危险药品（毒、剧、麻、10%氯化钾）应专人负责，专柜并上锁保管氯化钾）应专人负责，专柜并上锁保管临床护理临床护理管理管理维护病人权益维护病人权益落实各项医技检查落实各项医技检查康复与健康
19、指导康复与健康指导用药与治疗用药与治疗落实分级护理落实分级护理临床护理质量标准临床护理质量标准 落实分级护理落实分级护理检查内容检查内容 实施分级护理实施分级护理 基础护理与等级护理的措施到位基础护理与等级护理的措施到位&病人病人床单位床单位清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹;床旁柜清床旁柜清 洁，物品摆放整齐洁，物品摆放整齐;床下便器、脸盆鞋子等物品规范放置床下便器、脸盆鞋子等物品规范放置&病人衣、裤整洁、无污迹病人衣、裤整洁、无污迹;头发清洁、整齐、无异味头发清洁、整齐、无异味;口腔清洁无残口腔清洁无残 渣渣;皮肤、会阴清洁无污迹皮肤、会阴清洁无污
20、迹;指指(趾趾)甲平整无污垢甲平整无污垢&落实落实饮食护理饮食护理，指导及协助病人进餐，指导及协助病人进餐&病人病人卧位卧位舒适、安全、保持肢体功能位置舒适、安全、保持肢体功能位置&导管导管位置正确，引流通畅，定时更换位置正确，引流通畅，定时更换&掌握病人的掌握病人的姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理护理、护理措施姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理护理、护理措施 (护士七知道）护士七知道）&经常经常巡视病房巡视病房，密切观察病情变化，及时解决病人的问题，主动为，密切观察病情变化，及时解决病人的问题，主动为 病人更换液体及拨针病人更换液体及拨针护理护理级别级别适用对象适用对象护理内容护理内容特特
21、别别护护 理理病情危重，须随时观察，以病情危重，须随时观察，以便进行抢救的患者。便进行抢救的患者。如严重创伤、各种复杂疑难如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大的大手术后、器官移植、大面积烧伤和心、肺、肾、肝面积烧伤和心、肺、肾、肝衰竭等。衰竭等。1.1.专人专人24h24h护理，严密观察病情及生命体征。护理，严密观察病情及生命体征。2.2.制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单。确填写特别护理记录单。3.3.备齐急救药品和器材，以便随时急用。备齐急救药品和器材，以便随时急用。4.4.认真细致做好各项基础护
22、理，严防并发症，确保患者安认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。全。一一级级护护 理理病情危重需绝对卧床休息的病情危重需绝对卧床休息的患者。患者。如各种大手术、休克、昏迷如各种大手术、休克、昏迷、瘫痪、高热、出血、肝肾功瘫痪、高热、出血、肝肾功能衰竭、早产婴儿等能衰竭、早产婴儿等1.1.每每15153030分钟巡视患者一次，观察病情及生命体征。分钟巡视患者一次，观察病情及生命体征。2.2.制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。写特别护理记录单。3.3.按需准备抢救药品和器材。按需准备抢救药品和器材。4.4
23、.认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足患者身认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足患者身心两方面的需要心两方面的需要二二级级护护 理理病情较重，生活不能自理病情较重，生活不能自理患者。患者。如大手术后病情稳定者、年如大手术后病情稳定者、年老体弱、幼儿、慢性病不宜老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等多活动者等1.1.每每1 12h2h巡视患者一次，观察病情。巡视患者一次，观察病情。2.2.执行护理常规。执行护理常规。3.3.生活上给予必要的协助，了解患者病情动态，满足身心生活上给予必要的协助，了解患者病情动态，满足身心两方面的需要。两方面的需要。三三级级护护理理轻症、生活基本能自理的轻症
24、、生活基本能自理的患者。患者。如一般慢性病、疾病恢复期如一般慢性病、疾病恢复期、手术前准备阶段等、手术前准备阶段等1.1.每日每日2 2次巡视患者，观察病情。次巡视患者，观察病情。2.2.执行护理常规。执行护理常规。3.3.给予卫生保健指导，督促患者遵守医院规章，了解患者给予卫生保健指导，督促患者遵守医院规章，了解患者的病情动态及心态，满足其身心两方面的需要的病情动态及心态，满足其身心两方面的需要 用药与治疗用药与治疗检查内容检查内容 有药品安全管理制度，各类药品定点放置，有药品安全管理制度，各类药品定点放置，标识清晰标识清晰 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并抽出的药液、开启的
25、静脉输入用无菌液体须注明时间并 签名有效时间签名有效时间2小时小时;启封抽吸的溶媒有效时间启封抽吸的溶媒有效时间24小时小时 使用抗生素原则是现配现用，注意观察病人的用药反应、使用抗生素原则是现配现用，注意观察病人的用药反应、用药速度并有急救措施用药速度并有急救措施 认真、准确的执行医嘱，口服给药，要求送药到手，指导认真、准确的执行医嘱，口服给药，要求送药到手，指导 服药，看药到口服药，看药到口 特殊用药、特殊检查、治疗应行告知制度，并挂有醒目的特殊用药、特殊检查、治疗应行告知制度，并挂有醒目的 标识标识 用药与治疗用药与治疗实施方法实施方法 制定抢救药品与一般药品管理制度（静脉用药、内服药、
26、制定抢救药品与一般药品管理制度（静脉用药、内服药、外用药、消毒剂类药品严格分开放置，标识醒目、剂型同外用药、消毒剂类药品严格分开放置，标识醒目、剂型同 一，无一，无“三无三无”药品）药品）所有静脉用药开启后必须签有日期、时间、药名、责任人所有静脉用药开启后必须签有日期、时间、药名、责任人 口服药按医嘱定时发放病人，督促指导服药口服药按医嘱定时发放病人，督促指导服药 特殊的药品（扩管药、激素类、化疗药）；特殊的检查特殊的药品（扩管药、激素类、化疗药）；特殊的检查 （胃、肠镜检（胃、肠镜检 CT、B超等）；特殊治疗（输血、肠内营养超等）；特殊治疗（输血、肠内营养 、膀胱冲洗等）应挂醒目标识，并告知
27、病人及家属，同时警、膀胱冲洗等）应挂醒目标识，并告知病人及家属，同时警 示医护人员示医护人员 检查内容检查内容 为病人提供健康教育，包括入院、出院、饮为病人提供健康教育，包括入院、出院、饮食、用药、食、用药、检查、术前术后、安全指导、康复训练等。健康教育检查、术前术后、安全指导、康复训练等。健康教育 形式可以是口头宣教、健康处方、宣传册、宣传栏、形式可以是口头宣教、健康处方、宣传册、宣传栏、广播及讲座等多种形式广播及讲座等多种形式 护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法康复和健康指导康复和健康指导 护士熟练专科疾病相关知识护士熟练专科疾
28、病相关知识 采取多种形式健康教育，并有相关记录采取多种形式健康教育，并有相关记录危重症病人危重症病人护理质量管理护理质量管理落实危重病人的护落实危重病人的护理理对急诊科、对急诊科、ICU、手术、手术室、血透等部门管理室、血透等部门管理危重病人护理会诊危重病人护理会诊急护理病例讨论急护理病例讨论呼呼 吸吸 机机 管管 理理监监 护护 仪仪 管管 理理危重病人安全管危重病人安全管理理临床护理质量标准临床护理质量标准对急诊科、对急诊科、ICUICU、手术室等部门管理、手术室等部门管理 制定重点科室管理制度及质量考核标准制定重点科室管理制度及质量考核标准 每季度或每月进行质量监控，持续改进护理每季度或
29、每月进行质量监控，持续改进护理 服务质量，并有监控记录服务质量，并有监控记录 护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理 制定急诊科、制定急诊科、ICUICU、手术室、血液净化中心的工作质量标准及、手术室、血液净化中心的工作质量标准及 管理制度管理制度 护理部和院内感染管理科定期对重点科室进行质量监控，督护理部和院内感染管理科定期对重点科室进行质量监控，督 促进行质量持续改进，并有记录促进行质量持续改进，并有记录 临床护理质量标准临床护理质量标准监护仪管理监护仪管理 有监护仪保养制度和操作规程有监护仪保养制度和操作规程 护士熟练掌握监护仪使用方法，能处护士熟练
30、掌握监护仪使用方法，能处 理简单故障理简单故障制定监护仪操作规程和保养维护制度，挂置制定监护仪操作规程和保养维护制度，挂置仪器旁仪器旁临床护理质量标准临床护理质量标准危重病人安全管理危重病人安全管理 制定危重病人的抢救流程制定危重病人的抢救流程 有危重病人安全管理措施：包括对特殊病人有有危重病人安全管理措施：包括对特殊病人有 安全防护措施安全防护措施;病人使用的抢救用具、仪器运病人使用的抢救用具、仪器运 作良好作良好;危重病人有转运交接程序和记录危重病人有转运交接程序和记录 制定危重病人抢救流程：休克、急性心肌制定危重病人抢救流程：休克、急性心肌 梗死、昏迷、急腹症病人等梗死、昏迷、急腹症病人
31、等 制定危重病人安全管理措施：呼吸道管理制定危重病人安全管理措施：呼吸道管理 压疮预防、约束用具安全、坠床预防等压疮预防、约束用具安全、坠床预防等临床护理质量标准临床护理质量标准有护理安全管理制度及措施；有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理差错报告和管理制度制定并实施护理差错报告和管理制度 有护理安全管理制度及措施有护理安全管理制度及措施 护理部有护理差错评定小组，有护理缺陷及护理部有护理差错评定小组，有护理缺陷及 护理差错事故定性标准护理差错事故定性标准 发生差错事故时，处理上报及时发生差错事故时，处理上报及时;对差错有分对差错有分 析、处理意见及防范措施析、处理意见及防范措施 对易跌倒
32、、走失、压疮、管道滑脱等病人有评对易跌倒、走失、压疮、管道滑脱等病人有评 估、预报、监控制度估、预报、监控制度 各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每 月有讨论分析月有讨论分析临床护理质量标准临床护理质量标准有护理安全管理制度及措施；有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理差错报告和管理制度制定并实施护理差错报告和管理制度 制定完善护理安全管理制度及措施制定完善护理安全管理制度及措施 建立护理差错评定专家组：定期对护理差错进行建立护理差错评定专家组：定期对护理差错进行 分析、定性，并提出指导性意见，有记录分析、定性，并提出指导性意见，有记录 建立对易发
33、生跌倒、走失、压疮、管道滑脱等危建立对易发生跌倒、走失、压疮、管道滑脱等危 险的病人进行评估、预报并采取防范措施（告险的病人进行评估、预报并采取防范措施（告 知、环境、警示）知、环境、警示）临床护理质量标准临床护理质量标准手术室手术室管理管理医院感染的医院感染的预防与控制预防与控制沟沟 通通 机机 制制工作流程、制度、操工作流程、制度、操作常规及应急预案作常规及应急预案临床护理质量标准临床护理质量标准医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制 手术室设限制区、半限制区、非限制区手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局合理布局合理 手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，严格执行手术间、敷料间、器
34、械间、药品间管理有序，严格执行 感染监测制度，各种无菌物品达标率为感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%落实手术分类安排与管理落实手术分类安排与管理 布局分区，流向合理布局分区，流向合理 消毒灭菌器械间与非消毒敷料间、药品间严格消毒灭菌器械间与非消毒敷料间、药品间严格 分开。手术间、器械间洁净度符合标准分开。手术间、器械间洁净度符合标准 清洁手术、污染手术严格分类安排清洁手术、污染手术严格分类安排临床护理质量标准临床护理质量标准手术室工作流程、制度、操作常规及应急预案手术室工作流程、制度、操作常规及应急预案 制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室室
35、管理制度、手术标本管理制度等管理制度、手术标本管理制度等 制定各岗位工作人员职责、工作流程制定各岗位工作人员职责、工作流程 有手术配合操作常规有手术配合操作常规 大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室 或手术室工作人员与病房有交接程序和记录或手术室工作人员与病房有交接程序和记录 对意外事件对意外事件(如停电、停水、停气等情况如停电、停水、停气等情况)应急预应急预 案，科室每年组织案，科室每年组织1次演练，有记录次演练，有记录临床护理质量标准临床护理质量标准手术室工作流程、制度、操作常规及应急预案手术室工作流程、制度、操作常规及应急预案 制定各类管理制度
36、及岗位职责制定各类管理制度及岗位职责 建立术前访视及术后回访制度，并有记录建立术前访视及术后回访制度，并有记录 制定突发事件应急预案制定突发事件应急预案临床护理质量标准临床护理质量标准医院感染的医院感染的预防与控制预防与控制沟沟 通通 机机 制制工作流程、制度、操工作流程、制度、操作常规及应急预案作常规及应急预案临床护理质量标准临床护理质量标准中心消毒室中心消毒室管理管理医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制 污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标识标识 醒目，物品及人员流向合理醒目，物品及人员流向合理 按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌
37、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌 物品合格率物品合格率100%下收、下送符合无菌配送与污染回收原则下收、下送符合无菌配送与污染回收原则 布局分区合理，无菌物品与非无菌物品布局分区合理，无菌物品与非无菌物品 严格分开放置，标识醒目严格分开放置，标识醒目 定期监测消毒灭菌效果和存储无菌物品定期监测消毒灭菌效果和存储无菌物品 室的空气监测室的空气监测临床护理质量标准临床护理质量标准消毒室工作流程、制度、操作常规及应急预案消毒室工作流程、制度、操作常规及应急预案 制定消毒室工作制度、各岗位人员职责及操作制定消毒室工作制度、各岗位人员职责及操作 规范，制定灭菌物品的质量控制流程规范，制定灭菌
38、物品的质量控制流程 制定一次性医疗用品管理制度制定一次性医疗用品管理制度 操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗 保证保证24小时物品供应小时物品供应 对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意 外事故有应急预案，有定期演练预案记录外事故有应急预案，有定期演练预案记录临床护理质量标准临床护理质量标准消毒室工作流程、制度、操作常规及应急预案消毒室工作流程、制度、操作常规及应急预案 制定消毒室工作制度、岗位职责、工作流程制定消毒室工作制度、岗位职责、工作流程 有突发事件的应急预案有突发事件的应急预案临床护理质量标准临床护理质量标准项目项目
39、二级医院标准二级医院标准我院制定标准我院制定标准急救物品完好率100%100%基础护理合格率100%90%特护、一级护理合格率85%90%护理人员三基理论考核合格率 （合格为80分）100%100%护理技术操作合格率（合格为90分）100%100%年褥疮发生次数0次0次护理文书合格率90%90%病区管理合格率90%90%病人出院满意度95%95%护理服务满意度95%95%消毒灭菌合格率100%100%一人一针一管一用一灭菌执行率100%100%院内感染管理合格率95%95%有人问两名工人：有人问两名工人：“你们在做什么？你们在做什么？”一人回答：一人回答：“我在搬运石头我在搬运石头”另一人回答：另一人回答：“我在建一座宫殿！我在建一座宫殿！”不要遗忘了你的人生使命，随时不要遗忘了你的人生使命，随时随地问自己：随地问自己：“我是谁？我在做什么？我是谁？我在做什么？”
