1、护理查房 -胰头癌 2015-11-16 丁婷婷丁婷婷1优选课程优选课程胰头癌相关知识胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的治疗胰头癌的护理胰头癌的护理Add Your Text重点重点内容内容2优选课程优选课程3优选课程优选课程胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上好发，岁以上好发，男性比女性多见。男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，的病人在诊断后一年内死亡，5年年生存率仅生存率仅13%。胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中7080%为胰头为胰头癌。癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺癌的主要致病因
2、素尚不明确，但慢性胆石症 胰腺炎胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋白和高脂肪饮高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性食会增加胰腺对致癌物质的敏感性，此外，糖尿病慢性，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高4优选课程优选课程 胰腺癌有哪些危险因素胰腺癌有哪些危险因素v(1)长期吸烟；v(2)饮烈性酒；v(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；v(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；v(5)长期接触汽油类物质。5优选课程优选课程 相关知识相关知识临床表现：最主要的临床表现是腹痛 黄疸和消瘦 1上腹疼痛
3、 不适 早期（首发）症状 因胰管梗阻 致管腔内压力增高 出现上腹不适 隐痛 胀痛 2 黄疸 （最主要）进行性加重 茶色尿 陶土便 皮肤瘙痒 3消瘦及乏力 因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦 乏力；晚期会出现恶病质 4消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上消化道出血。6优选课程优选课程 体征体征v 1.1.上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。2.2.胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主
4、要体征。胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。3.3.肝脾肿大，约肝脾肿大，约7070的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。可扪及脾肿大。4.4.腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块 5.5.腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹 主动脉或脾动脉时，主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。腹
5、部可出现吹风样血管杂音。6.6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓 形成或癌肿压迫门静形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。脉，可有腹水征表现。7.7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成脉血栓形成。7优选课程优选课程胰腺占位的治疗胰腺占位的治疗v 根治性手术根治性手术胰头十二指肠切除术、保留胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除半胰切除术、全胰切除v 姑息性手术姑息性手术胆肠吻合术、胆囊空肠吻
6、合胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术损术v 辅助治疗辅助治疗化疗、放疗、免疫疗法、中化疗、放疗、免疫疗法、中医中药医中药8优选课程优选课程主要内容主要内容病例介绍病例介绍1胰头癌的相关知识胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗胰头癌的治疗3胰头癌的护理胰头癌的护理49优选课程优选课程病例介绍病例介绍-一般资料一般资料床号：床号：1212床床 姓名：张平姓名：张平性别：女性别：女 年龄：年龄：6868岁岁职业：农民职业：农民 入院时间：入院时间：2015-10-24 18:302015-10-24 18:30诊断诊断:1.胰头癌胰头癌 2.阻塞性黄疸阻塞
7、性黄疸 10优选课程优选课程病例介绍病例介绍-病情简介病情简介 主诉：主诉：上腹部隐痛不适上腹部隐痛不适1周加重周加重48小时小时 现病史：患者现病史：患者1周前无明显诱因下上腹部隐痛不适，为中上腹部阵周前无明显诱因下上腹部隐痛不适，为中上腹部阵发性胀痛，无发热，无他处放射痛，进食后腹痛加重，呕吐多次，发性胀痛，无发热，无他处放射痛，进食后腹痛加重，呕吐多次，为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液治疗症状略有好转。治疗症状略有好转。48小时前上腹痛加重，恶心，无呕吐，在昆山小时前上腹痛加重，恶心，无呕吐，在昆山市千灯
8、医院查血常规提示白细胞市千灯医院查血常规提示白细胞11.7x109/L，N 92.7%，血淀粉酶，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶 2110U/L。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。现至肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。现至淮阴区老张集医院就诊，为进一步诊治，由老张集卫生院拟淮阴区老张集医院就诊，为进一步诊治，由老张集卫生院拟“腹痛腹痛待查：急性胰腺炎？待查：急性胰腺炎？”转入我院。目前患者精神一般，未进食，大转入我院。目前患者精神一般，未进食，大小便未解小便未解11优选课程优选课
9、程既往史：既往史：2月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。3年年前因前因“腹白线疝腹白线疝”在老张集医院行修补术，术后恢复好。在老张集医院行修补术，术后恢复好。否认否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否等传染病史，否认认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”等慢性病史，否认外伤史，否认等慢性病史，否认外伤史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史随社会。青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史随社会。个人史：生于原籍，无长期外地居留史，否认疫水疫区个人史：生于原籍，无长期外地居留史，否认疫水疫区接触史，无其他地方病或传染病流行地区接
10、触史，否认接触史，无其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史、饮酒史，无工业粉尘、毒物、放射物接触史。吸烟史、饮酒史，无工业粉尘、毒物、放射物接触史。月经史：月经史：14 4-5/26-28 50，生育史：，生育史：4-0-0-4。家族史：否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。家族史：否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。12优选课程优选课程 护理评估：五方面护理评估：五方面v 饮食饮食：喜食清淡饮食，病人发育正常，营：喜食清淡饮食，病人发育正常，营养中等。养中等。v 睡眠睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠时间。时间。v 大小便大小便：正常正常。v 嗜
11、好嗜好：无不良嗜好。：无不良嗜好。v 自理保健自理保健：对保健关注较少，多为子女讲：对保健关注较少，多为子女讲解。解。13优选课程优选课程 护理评估：六护理评估：六心理社会心理社会v心理状态心理状态：病人明显焦虑，担心病情及预后。：病人明显焦虑，担心病情及预后。v性格及交往能力性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良好：性格外向，健谈随和，与病友关系良好v精神状态精神状态：病人病人住院期间精神住院期间精神状态良好状态良好。v对疾病的了解程度对疾病的了解程度：病病人对人对相关疾病知识相关疾病知识略有了解，对所患疾病及治略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。疗尚缺乏认识。v家庭关系家庭关系
12、：适龄婚配，育有四个子女，关系和睦。：适龄婚配，育有四个子女，关系和睦。v经济状况经济状况：农村合作医疗，经济条件尚可。：农村合作医疗，经济条件尚可。14优选课程优选课程v体格检查：体格检查：体温体温 38.3 脉搏脉搏 90次次/分分 呼吸呼吸 16次次/分分 血压血压 110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜轻发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆
13、，对光反射灵敏。无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率心
14、率90次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性性。15优选课程优选课程v专科检查：专科检查：巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，中上术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软
15、，中上腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛反跳痛，全腹腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阳性。全腹叩征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液常。直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液v实验室检查：实验室检查：血常规（血常规（2015-10-24，昆山市千灯医院，昆山市千灯医院）：白细胞）：白细胞11.7x109/L，N 92.7%。v 生化（生化（2015-10-24，昆山市千灯医院）：
16、血淀粉酶，昆山市千灯医院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶 2110U/L。16优选课程优选课程 实验室检查实验室检查v血常规血常规:白细胞白细胞:6.25109/L、血红蛋白、血红蛋白:134g/L、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比:88.1%、嗜酸性、嗜酸性粒细胞百分比粒细胞百分比:0.0%、超敏、超敏C-反应蛋白反应蛋白:125.00mg/L;v生化生化:血淀粉酶血淀粉酶:140U、葡萄糖、葡萄糖:7.07mmol/L、钠钠:134.2mmol/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶:423U/L、谷、谷草转氨酶草转氨酶:143U/L、谷氨酰基转肽酶、谷氨酰基转肽酶:528U/L、碱性磷
17、酸酶碱性磷酸酶:218U/L、总胆红素、总胆红素:146.30mol/L、直接胆红素、直接胆红素:91.30mol/L。查肌钙蛋白正常。查肌钙蛋白正常。17优选课程优选课程胸片、心电图胸片、心电图胸腹部胸腹部CT增强增强CT1 1、胸片正常、胸片正常2 2、心电图正常、心电图正常1、慢性支气管炎、慢性支气管炎并右肺中叶及左并右肺中叶及左肺上叶感染肺上叶感染 2、胆囊增大、肝内胆囊增大、肝内胆管及胆总管扩胆管及胆总管扩张，胰头形态较张，胰头形态较饱满，建议饱满，建议MRCP 3、脾脏、脾脏包膜钙化。包膜钙化。1、胆囊明显增大，、胆囊明显增大，肝内外胆管、胆总肝内外胆管、胆总管扩张，低位胆道管扩张
18、，低位胆道梗阻，建议梗阻，建议MRCP检查检查2、胰头较饱满，、胰头较饱满，胰腺体尾局部缺损，胰腺体尾局部缺损，请结合临床请结合临床3、脾脏、脾脏略大，并边缘钙化。略大，并边缘钙化。18优选课程优选课程v护理诊断（护理诊断（术前术前）v P1.疼痛疼痛 与胰管梗阻有关与胰管梗阻有关v P2体温过高体温过高 与胰管梗阻导致急性炎症有关与胰管梗阻导致急性炎症有关v P3有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与黄疸有关与黄疸有关v P4焦虑焦虑,知识缺乏知识缺乏 与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关v P5营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量,与禁食、食欲下降与禁食、食欲下降、呕吐及、呕吐
19、及癌肿消耗有关癌肿消耗有关19优选课程优选课程v P1、10-24 18:30 疼痛疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关神经丛有关v I I1 1 1 1 取舒适体位，取舒适体位，保持病室环境安静，指导其有节律的深保持病室环境安静，指导其有节律的深呼吸呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况 v 2 2 暂禁食暂禁食,完善外科检查完善外科检查v 3 3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。必要时遵医嘱使用止痛药。v 4 4 控制感染控制感染 遵医
20、嘱合理使用抗菌药遵医嘱合理使用抗菌药v 5 5 适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等）乐等）v O O1 1 10-24 20:00 10-24 20:00 患者疼痛减轻患者疼痛减轻20优选课程优选课程v P2.10-24 18:30 高热高热 与胰管梗阻导致急性炎症有关与胰管梗阻导致急性炎症有关v I21评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度。v 2.予温水擦浴，半小时后复测体温，密切观察体温变化。v 3.调节室内温湿度并保持良好通风，每日2次，每次30分钟v 4.出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。v 5.遵医
21、嘱补液、保证机体需要量。v 6.必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。v 7.遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。v O2 10-24 23:00患者体温降至正常，感到舒适患者体温降至正常，感到舒适21优选课程优选课程vP3 10-24 19:30 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与黄疸致与黄疸致皮肤瘙痒有关皮肤瘙痒有关vI3 1评估患者皮肤的颜色，温度，完整性，感觉，柔软性，厚度，洁评估患者皮肤的颜色，温度，完整性，感觉，柔软性，厚度，洁度等度等v 2指导患者着清洁干燥，柔软，宽松舒适的棉质衣物指导患者着清洁干燥，柔软，宽松舒适的棉质衣物v 3保持床单元清洁，干燥，平整。保持床单元
22、清洁，干燥，平整。v 4嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，以免皮肤损伤，可用手背轻抚或嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，以免皮肤损伤，可用手背轻抚或拍打止痒拍打止痒v 5指导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁皮肤。指导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁皮肤。v 6遵医嘱予以药物退黄治疗。遵医嘱予以药物退黄治疗。v O3 10-25 08:00 患者皮肤完整无损伤患者皮肤完整无损伤22优选课程优选课程v P4P4、10-25 10:00 10-25 10:00 焦虑焦虑,知识缺乏知识缺乏 与担心手术有关与担心手术有关v I4 I4 1.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手
23、术经验。向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手术经验。v2.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；3.向病人讲解术前备皮，术前饮食，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。向病人讲解术前备皮，术前饮食，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。4.术晨测生命体征。术晨测生命体征。5.指导患者摘除金属物品（如指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。身份。6.术前备皮，沐浴、更换病员服。术前备皮，沐浴、更换
24、病员服。7.指导指导其肺功能锻炼，练习床上大小便其肺功能锻炼，练习床上大小便 8.指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，20：00后禁食，后禁食，22：00后禁后禁饮。饮。9.术前晚保证充足的睡眠术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。必要时使用镇静剂并观察效果。v10.指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高v O4O4 10-27 16:00 10-27 16:00 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配患者焦虑缓解，基本了解疾病
25、相关知识，能积极配合做好术前准备合做好术前准备23优选课程优选课程v P5 10-24 18:30 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量,与暂禁与暂禁食食 癌肿消耗增加有关癌肿消耗增加有关 v I I4 4 1）指导患者进食优质蛋白，高维生素，高热量，低脂）指导患者进食优质蛋白，高维生素，高热量，低脂 肪，易消化食物，禁油腻，粗糙，辛辣食物。肪，易消化食物，禁油腻，粗糙，辛辣食物。v 2）调节饮食种类以增加食欲，改善营养。）调节饮食种类以增加食欲，改善营养。v 3）必要时遵医嘱予以肠内和（或）肠外营养途径改善）必要时遵医嘱予以肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况。病人营养状况。v
26、 4）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药、复合维生素）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药、复合维生素B等等，有黄疸时，静脉输注维生素，有黄疸时，静脉输注维生素K1，改善凝血功能。，改善凝血功能。v O O4 4 10-26 08:00 10-26 08:00 患者营养状况良好患者营养状况良好24优选课程优选课程v血常规（血常规（10月月27日）日）血红蛋白：血红蛋白：13.50g/dL（11.0015.00g/dL）红细胞压积红细胞压积：41.0%（37.043.0%）白细胞：白细胞：5.49109/L（4.0010.00109/L）v 红细胞：红细胞：3.901012/L（3.505.001012/L）
27、v 血红蛋白：血红蛋白：119g/L（110150g/L）v 血小板：血小板：144109/L（100300109/L 中性粒细胞：4.49109/L（2.007.00109/L）生化 葡萄糖：葡萄糖：10.30mmol/L（3.606.10mmol/L）总蛋白总蛋白:54g/L(60.083.0g/L)谷丙转氨酶谷丙转氨酶:189U/L(040U/L)谷草转氨酶谷草转氨酶:86U/L(040U/L)总胆红素：总胆红素：120.30mol/L（3.4220.5mol/L）直接胆红素：直接胆红素：79.20mol/L（0.006.84mol/L）25优选课程优选课程v术前术前准备准备v1 手术前
28、一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。手术前一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。v2 术前备皮，备血。术前备皮，备血。v3 遵医嘱留置导尿，留置胃管。遵医嘱留置导尿，留置胃管。v4 术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg26优选课程优选课程术后护理诊断术后护理诊断P6：疼痛疼痛P7：有体液不足的危险：有体液不足的危险P8:有引流管引流效能降低的有引流管引流效能降低的 可能可能P9:有非计划性拔管的可能有非计划性拔管的可能P10:潜在并发症：出血潜在并发症：出血P11：活动无耐力：活动无耐力P12:清理呼吸道无效清理呼吸道无效P13:营养失调营养失调P14:自理能力
29、下降自理能力下降P15:有感染的危险有感染的危险P16:有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危险险P17:知识缺乏知识缺乏P18:引流管效能的降低引流管效能的降低P19:睡眠形态的睡眠形态的改变改变P20:潜在并发症潜在并发症P21:有血栓形成有血栓形成/栓塞的危栓塞的危险险 P22:便秘便秘27优选课程优选课程10-28 12:35 P6 疼痛疼痛 与手术创伤及留置引流管有与手术创伤及留置引流管有关关I6:v 1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为程度。给予脸谱疼痛评分为5分，中度疼痛，影
30、响睡眠。分，中度疼痛，影响睡眠。v 2：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。v 3：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，看电视等。意力的方法，如：聊天，看电视等。v 4：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。痛。v 5：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应v 6:做好心理护理，与病人交流转移注意力，
31、指导其深呼吸以缓解疼做好心理护理，与病人交流转移注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛痛10-28 18：00 O6:患者疼痛有所缓解患者疼痛有所缓解28优选课程优选课程10-28 12:35 P710-28 12:35 P7有体液不足的危险有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关食，留置胃管有关I7I7：1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况、口干等情况2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理并处理3、及时记录胃
32、肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞引流通畅，避免堵塞4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液v O7：10-29 08:00患者生命体征平稳，尿量在正常范围患者生命体征平稳，尿量在正常范围内内29优选课程优选课程10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低的可能，与有引流管引流效能降低的可能，与放置引流管有关放置引流管有关I8 1.妥善固定胃管，置管长度为妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止滑
33、脱、扭曲、保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察折叠、受压，观察3M鼻贴固定情况，如有异常及时更换。鼻贴固定情况，如有异常及时更换。v 2.妥善固定腹引管，保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次妥善固定腹引管，保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋，严格，观察腹引管每日引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作。遵守无菌操作。v 3.妥善固定尿管，妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹卧时
34、引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。10-30 08:00 O8 引流液颜色引流液颜色,性状及量均在正常范围内性状及量均在正常范围内30优选课程优选课程10-28 12:35 P9有非计划性拔管的可能有非计划性拔管的可能 与患者及家属与患者及家属的重视度及舒适度有关的重视度及舒适度有关I9 1.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施v 2.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束
35、措施）措施）v 3.合理有效固定引流管于腹部。合理有效固定引流管于腹部。v 4.加强管道护理，提高置管患者舒适度加强管道护理，提高置管患者舒适度v 5.指导患者及家属妥指导患者及家属妥善固定引流管善固定引流管，不可固定于床单，以防，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。免扭曲，受压，折叠。O9 11-06 09:00 遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅31优选课程优
36、选课程10-28 12:35 P10 潜在并发症潜在并发症 出血出血I10:1.严密观察生命体症的变化，每严密观察生命体症的变化，每30min监测一次，注意有无监测一次，注意有无剧烈腹痛，腹胀等异常情况。剧烈腹痛，腹胀等异常情况。2.严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过100ml每小时，每小时，持续持续3h以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血.3.腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克发生低血容量性休克4.改善和纠正凝血功能改善
37、和纠正凝血功能O10：10-29 08:00 腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。性液体的增加。32优选课程优选课程10-28 12:35 P11:活动无耐力活动无耐力 与手术创伤疼痛有关与手术创伤疼痛有关I11：v 1.与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则.a:术后术后6小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢.b.指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五
38、秒，向左弯曲停顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转360度度.v 2.鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处.v 3.指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅.v 4.指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，防止牵拉，滑脱，保持引流防止牵拉，滑脱，保持引流通畅。通畅。v 5.遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养.v 6.如病情允许，鼓励病人早期下床活动。如病情允许，鼓励病人早期下床活动。10
39、-30 08:00 O11:患者活动能力逐渐增强。患者活动能力逐渐增强。33优选课程优选课程v 10-28 12:35 P12 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与活动无耐力与活动无耐力 留置胃管有关留置胃管有关 v I12v 1 评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。等。v 2 向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。v 3 指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。v 4 每每2小时协助病人翻身拍
40、背，咳痰，必要时进行吸痰。小时协助病人翻身拍背，咳痰，必要时进行吸痰。v 5 遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2s，用鼻呼气，用鼻呼气，每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。v 6 严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等表现。严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等表现。v O12 10-29 14:00 患者能够及时自主排除口腔分泌物患者能够及时自主排除口腔分泌物34优选课程优选课程v P13 10-28 12:35 P13
41、10-28 12:35 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与手术丢失与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关、分解代谢、长期禁食有关v I13：1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。等。2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。，以促进胃肠功能的恢复。3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的、严密观察病情，及时进
42、行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果及医嘱调整补液量及补液种类检查结果及医嘱调整补液量及补液种类v 11-05 08:00 O13 患者营养失调得到改善并维持机体患者营养失调得到改善并维持机体需要量需要量35优选课程优选课程vP14 10-28 12:35 P14 10-28 12:35 自理能力下降自理能力下降 与手术创伤及术后体质与手术创伤及术后体质虚弱有关虚弱有关vI14I14v1、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理2、保持床单
43、元的整洁干净，、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理做好各项基础护理和生活护理。3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。4、性状患者功能锻炼，进行上下床活动。、性状患者功能锻炼，进行上下床活动。4、将物品没放在病人容易取得地方。、将物品没放在病人容易取得地方。5、遵医嘱补充营养。、遵医嘱补充营养。vO14 11-05 08:00 患者住院期间基本的生活需要得患者住院期间基本的生活需要得到满足到满足36优选课程优选课程v P15 10-28 12:35 P15 10-28 12:3
44、5 有感染的危险有感染的危险 与与未严格执行无菌操作，未严格执行无菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管放置胃管、腹腔引流管及尿管有关有关v I151、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项，以取得理解并能、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项，以取得理解并能配合治疗。配合治疗。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉致引流管滑、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉致引流管滑脱，观察各种引流液的量、色、性状。脱，观察各种引流液的量、色、性状。3、保持口腔清洁，、保持口腔清洁，每日会护每日会护、口护两次口护两次4、严格执行无菌操作，、严格执行无菌操作，及时及时更更换各引流袋换各引流袋，防止逆行感染
45、。，防止逆行感染。5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理生并处理6、遵医嘱使用各种抗生素、遵医嘱使用各种抗生素 11-06 08:00 O15患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染路感染37优选课程优选课程v P16 10-28 12:35 10-28 12:35 有皮肤受损的可能有皮肤受损的可能 与卧床及营养失衡有关与卧床及营养失衡有关vI16v 1.加强基础护理，做好全身皮肤护理，提供清洁舒适的环境，病室定时加强基础护理，做好全身皮肤护理，提供清洁舒适的环境，病室定时通风消毒。通
46、风消毒。v 2.穿宽松质软的衣服，避免摩擦搔抓、挤压患处，剪短指甲，必要时使穿宽松质软的衣服，避免摩擦搔抓、挤压患处，剪短指甲，必要时使用手套。用手套。v 3.卧床期间每日用温水擦浴，避免使用碱性肥皂。卧床期间每日用温水擦浴，避免使用碱性肥皂。v 4.护士每班勤为患者翻身拍背，并指导适当床上活动以促进血液循环护士每班勤为患者翻身拍背，并指导适当床上活动以促进血液循环v 5.每班观察耳廓、枕后、躯干等骨隆突处皮肤温度、颜色。每班观察耳廓、枕后、躯干等骨隆突处皮肤温度、颜色。v 6.保持床单清洁干燥，平整柔软，患者衣物，被褥被污染时应及时更换保持床单清洁干燥，平整柔软，患者衣物，被褥被污染时应及时
47、更换v 小时翻身一次，避免拖、拉、拽等动作，防止摩擦挤压，加剧疼痛或小时翻身一次，避免拖、拉、拽等动作，防止摩擦挤压，加剧疼痛或引起继发感染。引起继发感染。v 7.静脉补充营养，增强机体抵抗力。静脉补充营养，增强机体抵抗力。vO16 10-31 08:0010-31 08:00 患者皮肤完整患者皮肤完整38优选课程优选课程P17P17 10-28 12:35 知识缺乏知识缺乏 与缺乏相关康复知识有关与缺乏相关康复知识有关I17：v 1.评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。v 2.向患者及家属讲解疾病的发生因素，
48、讲解术后的康复指导及预防措施向患者及家属讲解疾病的发生因素，讲解术后的康复指导及预防措施v 3.给予患者心理支持，保持其乐观开朗的情绪。给予患者心理支持，保持其乐观开朗的情绪。v 4.加强饮食宣教：宜进食低脂、高蛋白、高热量、富含维生素，易消化加强饮食宣教：宜进食低脂、高蛋白、高热量、富含维生素，易消化饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。指导其改变不良饮食习惯，少吃辛辣刺激，油腻，油炸及营养的需要。指导其改变不良饮食习惯，少吃辛辣刺激，油腻，油炸食物，少食多餐。食物，少食多餐。v 5.指导患者
49、适当下床活动，逐步增加活动量，避免劳累。指导患者适当下床活动，逐步增加活动量，避免劳累。v 6.给予患者讲解腹引管的重要性及如何保持引流管的通畅。给予患者讲解腹引管的重要性及如何保持引流管的通畅。v 7.指导患者注意保暖，防止受凉。指导患者注意保暖，防止受凉。O17 11-05 08:00 患者能复述疾病的相关康复指导。患者能复述疾病的相关康复指导。39优选课程优选课程P18 10-28 12:35 引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关 I18.1妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。v 2.保持引流通畅，避免扭曲、折叠
50、、牵拉和受压，每保持引流通畅，避免扭曲、折叠、牵拉和受压，每2小时挤压管道防小时挤压管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。身时引流管脱出。v 3.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止引流保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止引流液逆流。液逆流。v 4.定时观察引流液的颜色、性质、量并记录。定时观察引流液的颜色、性质、量并记录。v 5.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口1cm处有标识，每班交处有标识，每班交接。
