1、酮症酸中毒护理病例介绍l患者-,男,62岁,7年前发现血糖升高,自行服用降糖药物(具体用药不详),1周前出现反复腹泻,每日大便约10余次,为水样,伴发热,2天前出现呼吸困难,遂于2016年5月18日来我院急诊,收治于内分泌科。病例介绍l入院体查:T 36、7,P 117次/分,R 26次/分,BP 141/77mmHg。神清合作,急性危重面容,肢端皮温低,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音,HR 117次/分,律齐,无杂音。腹软,全腹轻压痛,无反跳痛,双下肢轻度水肿。病例介绍l入院辅助检查:l2016-05-18血常规:WBC 24、56109/L,血红蛋白173、0g/L 中性粒细胞比率85、
2、9%。l血气分析示PH极低,不能显示,LAC 26mmol/l PCO2 15、1LMMHG PO2 161mmHG,l电解质:钾5、6mmol/L,钠122mmol/L氯73mmol/L 葡萄糖19、3mmol/L,l肾功能示尿素氮24、9mmol/L,CRE 334umol/L,l心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L,肌红蛋白479、0ng/L,血酮体3、72mmol/L、l2016-05-19 PH7、207,PCO2 17、5mmHG,PO2 105mmHG,钠129mmol/L LAC14、4MMOL/L 葡萄糖15、8mmol/。lPCT 0、20NG/ML B
3、NP 1271、9pg/ml。病例介绍l入院辅助检查:大便常规及隐血示隐血阳性,白细胞1-3个。2016-5-18 急诊床旁心电图示快速房颤,部分T波改变。2016-5-19复查心电图示窦性心动过速 ST-T改变。l诊疗计划:1、暂禁食,告病危,心电监护监测生命体征及吸氧;2、完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。3、暂予胰岛素静滴降糖补液,氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗,联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗。病例介绍l入院诊断:l 1、重度酸中毒:乳酸酸中毒 酮症酸中毒l 2、2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全l 3、休克:感染性休克？低血容量性
4、休克？l 4、腹泻查因:感染性腹泻？中毒性菌痢？l 5、冠心病 阵发性房颤 心功能3级l 6、肺部感染？l 7、消化道出血病例介绍l患者病情危重,于2016年5月19日,转ICU监护治疗。l入ICU体查:T 36、9,P 99次/分,R 38次/分,BP 95/56mmHg,SPO2 96%。l2016-05-19实验室检查:l大便常规:镜检白细胞+HPF P,镜检红细胞+HPF P,隐血试验 阳性 P。l血常规:白细胞计数 12、08*109/L,血小板计数 82*109/L,中性粒细胞比率 91、8%,淋巴细胞比率 2、4%,嗜酸性粒细胞比率 0%,中性粒细胞绝对值 10、55*109/L
5、,淋巴细胞绝对值0、28*109/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0*109/L,平均血红蛋白浓度 304、0 g/L,血小板压积 0、086%,大血小板数目 27、0*109/L。病例介绍l2016-05-19实验室检查:l心肌酶:谷草转氨酶 127 U/L,肌酸激酶 3658 U/L,CK同工酶MB 86 U/L,乳酸脱氢酶 576 U/L,肌红蛋白 1381、0 ng/ml,缺血修饰蛋白 53、7 IU/ml,肌钙蛋白6、5ng/ml,BNP4310ng/L。l凝血功能:凝血酶原时间 17、2 秒,凝血酶原时间活动度(%)60、0%,纤维蛋白原 1、81 g/L,活化部分凝血活酶时间 51、1
6、秒。l降钙素原 12、32 ng/ml。l电解质:钠 128、88 mmol/L,氯 94、09 mmol/L,钙 1、79 mmol/L。l输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。病例介绍l2016-05-19实验室检查:l心电图:示窦性心律、ST-T改变l腹部B超:符合弥漫性肝病声像图,双侧胸腔极少量积液,腹腔极少量积液,胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常l胸片:右下肺感染性病变病例介绍lICU诊疗计划:l刘主任指示:患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒,且合并有严重消化道出血、心肌梗死,予下病危,用氨溴索祛痰,单硝酸异山梨酯护心,参麦益气升压,生长抑素抑制腺体分泌,维持水电解质平衡等对症支持治
7、疗,予美罗培南抗感染,兰索拉唑护胃,大量补液等对症支持治疗,并予床旁CRRT治疗,动态调整患者治疗方案;因患者有消化道出血,暂不使用抗凝药物。因合并有心梗,不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血酮,目前密观病情变化,酌情调整治疗。病例介绍l2016-05-20实验室检查:l血气分析:PH 7、469,PO2 93、8mmHg,PCO2 30、7mmHg,sO2 97、2%,乳酸 1、2mmol/l。l血常规:白细胞计数 12、22*109/L,血小板计数 51*109/L,中性粒细胞比率 81、1%,淋巴细胞比率 7、6%,单核细胞比率 11、1%,嗜酸性粒细胞比率 0%,中性粒细胞
8、绝对值 9、90*109/L,单核细胞绝对值 1、36*109/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0、01*109/L。l大便常规+隐血:镜检红细胞+HPF P,隐血试验 阳性 P。病例介绍l2016-05-20实验室检查:l肝功能:谷草转氨酶 89 U/L,谷丙转氨酶 48 U/L,总蛋白 41、5 g/L,白蛋白 27、5 g/L。l肾功能:尿素氮 16、6 mmol/L,肌酐 168 umol/L,尿酸 440 umol/L。l心肌酶:肌酸激酶 2237 U/L,CK同工酶MB 43 U/L,乳酸脱氢酶 454 U/L,肌红蛋白 410、6 ng/ml,缺血修饰蛋白 32、3 IU/ml。l血酮体
9、 2、84 mmol/L。l电解质:氯 92、00 mmol/L,钙 1、59 mmol/L,二氧化碳结合力 12、0 mmol/L。病例介绍l2016-05-21实验室检查:l心肌酶:谷草转氨酶 127 U/L,肌酸激酶 3658 U/L,CK同工酶MB 86 U/L,乳酸脱氢酶 576 U/L,肌红蛋白 1381、0 ng/ml,缺血修饰蛋白 53、7 IU/ml;l血酮体 1、39 mmol/Ll肝功能:谷草转氨酶 43 U/L,谷丙转氨酶 42 U/L,总蛋白 39、7 g/L,白蛋白 24、9 g/L,直截了当胆红素 6、6 umol/L;l肾功能:尿素氮 11、4 mmol/L,尿
10、酸 435 umol/L。病例介绍l2016-05-21实验室检查:l血常规:白细胞计数 10、70*109/L,血小板计数 55*109/L,中性粒细胞比率 84、1%,淋巴细胞比率 4、5%,单核细胞比率 11、0%,嗜酸性粒细胞比率 0、1%,中性粒细胞绝对值 9、00*109/L,淋巴细胞绝对值 0、48*109/L,单核细胞绝对值 1、18*109/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0、01*109/L。l电解质:钾 3、20 mmol/L,钙 1、66 mmol/L;病例介绍l2016-05-22实验室检查:l血酮体 4、43 mmol/L。l肌钙蛋白1、8ng/ml。l血气分析:PH 7、
11、468,PO2 142mmHg,PCO2 39、3mmHg,SO2 98、6%l电解质:钙 1、86 mmol/L;l肝功能:总蛋白 42、0 g/L,白蛋白 25、2 g/L,直截了当胆红素 9、9 umol/L;病例介绍l2016-05-22实验室检查:l血常规:白细胞计数 14、33*109/L,血小板计数 81*109/L,中性粒细胞比率 85、5%,淋巴细胞比率 3、6%,单核细胞比率 10、3%,嗜酸性粒细胞比率 0、2%,中性粒细胞绝对值 12、27*109/L,淋巴细胞绝对值 0、51*109/L,单核细胞绝对值 1、48*109/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0、02*109/L。
12、l心肌酶:肌酸激酶 235 U/L,乳酸脱氢酶 343 U/L,缺血修饰蛋白 43、7 IU/ml。病例介绍l2016-05-23实验室检查:l血常规:白细胞计数 12、80*109/L,中性粒细胞比率 78、0%,淋巴细胞比率 6、8%,单核细胞比率 13、6%,中性粒细胞绝对值 9、98*109/L,单核细胞绝对值 1、75*109/L。l电解质:钾 3、30 mmol/L,氯 92、00 mmol/L,钙 1、83 mmol/L;l肝功能:总蛋?42、6 g/L,白蛋白 27、1 g/L,直截了当胆红素 9、9 umol/L。l肾功能常规无异常。l血酮体 0、94 mmol/L。l大便常
13、规+隐血:镜检白细胞 0-2 HPF,镜检红细胞 0-2 HPF,隐血试验 阳性 P。l肌钙蛋白0、28ng/ml。l血气分析:PH 7、521,PO2 102mmHg,PCO2 43、2mmHg,SO2 97、6%。病例介绍l2016-05-24实验室检查:l血酮体 1、66 mmol/L。l电解质:氯 94、00 mmol/L,钙 1、79 mmol/L。肌钙蛋白0、088ng/ml。l刘主任指示:患者仍反复腹泻,为黄色水样便,因近期使用美罗培南抗感染,需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻估计性大,今停用美罗培南,予万古霉素口服,并增加小檗碱片剂量加强止泻处理;目前解黄色大便,复查大便常规+隐血
14、检查,停用生长抑素;血酮体检查仍为阳性,接着补液消酮对症治疗。护理诊断l1、低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关l2、体液不足 与腹泻、消化道出血有关l3、发热估计 与肺部感染有关l4、知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。护理诊断l5、营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。l6、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、腹泻、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。l7、活动无耐力 与冠心病导致心功能降低有关。l8、有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 护理措施l1、将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。l2、迅速建立静脉通
15、路,双管补液,其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注,至血糖降至13、9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水。l3、遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。l4、每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次,每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次,评估病情变化。护理措施l5、向病人讲解疾病的相关知识及预后情况;讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。l6、患者现为糖尿病半流质饮食,可适当补充高蛋白食物,禁食高糖食品及高脂肪食品,饮食定时定量,有规律,可多吃绿叶蔬菜,豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物,忌食甜
16、点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意,谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。护理措施l7、给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子,保护皮肤的完整性,防止受损,并勤翻身、勤擦洗、勤更换,建立床头翻身卡,每2h翻身一次,以杜绝褥疮的发生。l8、予患者半卧位,调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷;如发生活动后疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动。护理措施l9、1)紧密观察病情,注意血糖监测,及时发现低血糖,每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等,尤其是症状不典型及老年人,应适当增加监测次数,以便随时发现病情变化。l2)酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素,将体内的酮体排出体外
17、,宜采纳小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0、1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度,血糖下降的速度一般以每小时约降低3、9-6、1mmol/L为宜,尽量幸免引起脑水肿、低血糖等症状。l3)为防止发生低血糖,当血糖降至3、9mmol/L时,改输5葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算)。定时监测血糖,依照血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度,并加强巡视,注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现,及早发现及早处理。酮症酸中毒定义:l糖尿病酮症酸中毒(DKA):是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高,引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,以至水、电
18、解质和酸碱平衡失调,以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。发病机理:酮体是脂肪分解后产生的物质,正常时在血液含量特别少,几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成,均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足,细胞可利用的能量减少,导致体内脂肪分解加快。发病机理:l当脂肪加快分解,血液中酮体大大增加,就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时,尿酮检查阳性,称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时,血的PH值就会下降(7、35),这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。临床表现1、多饮、多尿、多
19、食(三多)和消瘦病史(一少);2、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3、呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现l4、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷、l5、酮症酸中毒接受治疗后,病情接着加重,血压下降,应考虑估计并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。l6、少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。原则:轻度酮症酸中毒鼓舞进食进水,紧密观察病情,监测血糖,尿酮或血酮,用足胰岛素;中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法,必要时纠正水、电解质及酸碱平衡;去除诱因。1、输液:l是抢救DKA首要的关键的措施。马上
20、建立静脉通路23条。l通常先使用生理盐水,第二时期补充5%葡萄糖或糖盐水,补液总量可按原体重的10%估计。l如无心力衰竭,输液速度开始宜较快,可在2小时内输入10002000ml,以便较快补充血容量,改善周围循环和肾功能。以后依照BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml,严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人,注意调节输液速度和量。l如治疗前已有低血压和休克,快速补液不能有效升高血压,应输入胶体溶液,并采纳其他抗休克措施。l清醒病人,鼓舞多饮水。2、小剂量胰岛素疗法:l既能
21、有效抑制酮体生成,又能幸免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。l最常采纳胰岛素持续静脉滴注,也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注,每1小时或2小时测定血糖,依照血糖下降情况进行调整;如血糖平均每小时下降3、9-5、6mmol/L,可维持原低速。如血糖无肯定下降,应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应,可酌情采纳以下措施:1、每小时血糖下降5、6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2、血糖5、6mmol/L或有低血糖反应,应暂停胰岛素泵入,改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素,无需给病人高张糖(因为胰岛素在血中半衰期仅3-5
22、分钟,代谢清除快)。当血糖下降至14、0mmol/L时,转入第二时期治疗,马上生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水,按葡萄糖与胰岛素为24g:1u,即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素,持续静脉滴注,至尿酮转阴,过渡到平常的治疗。3、纠正电解质及酸碱平衡失调:l一般在开始胰岛素及补液治疗后,只要病人有尿即可静脉补钾,24小时总量36g。假如治疗前已有严重低血钾,尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常,可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。4、加强基础护理:l加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染;昏迷者给予吸氧,定时翻身;烦躁者给予安全保护。l依据本病的几个常见诱因,对患者及家属进行了如下宣教:l1、糖尿病患者要慎起居,注意防寒保暖幸免感受风寒外邪的侵袭,防止感染。注意饮食卫生,平常可进行轻体力活动锻炼,增强体质,预防感冒l2、合理的饮食控制,接着糖尿病饮食,禁食高糖食品及高脂肪食品,饮食定时定量,有规律,可多吃绿叶蔬菜,豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物,忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意,谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。l3、注意个人卫生,勤洗澡、更换内衣,每日用温水清洗会阴部,如有泌尿生殖系感染征象,及时就医。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
