1、重症护理查房重症护理查房内容提要内容提要 病史简介病史简介护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价知识链接知识链接重症护理查房2病史简介病史简介l姓名姓名：李应才李应才l床号：床号：621床床l性别：男性别：男l年龄：年龄：41岁岁l诊断：诊断：1、继发性肺结核双侧涂（未）复治、继发性肺结核双侧涂（未）复治l 右侧胸腔积液右侧胸腔积液l 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l 二型呼吸功能衰竭二型呼吸功能衰竭l 右侧胸腔积液右侧胸腔积液l 2心功能心功能IV级级l 心律失常心律失常 窦性心动过速窦性心动过速l 3、电解质失衡、低钠血症电解质失衡、低钠血症l l 重症护理查房
2、3l一般资料一般资料:患者，李应才，男，患者，李应才，男，43岁，主因岁，主因“间断间断咳嗽、气短咳嗽、气短3个月，加重伴腹胀，阴囊个月，加重伴腹胀，阴囊肿大肿大2天天”于于9月月3日常诊入院。日常诊入院。重症护理查房4既往史：既往史：l结核性腹膜病史10年，不规律治疗半年，慢性咳嗽病史10年。重症护理查房5现病史现病史：l3月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰、气短，夜间不能平卧，未给予治疗。8月30日胸片诊断：双肺结核合并右侧胸腔积液。给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗痨治疗，“左氧、头孢赛污钠”消炎治疗2天，口服中药3天，出现腹胀、阴囊肿大。重症护理查房69月3日病例资料：l入院
3、查体入院查体：lT36 P9118次/分 R22次/分 BP120/70mmhg，营养中等，慢性病容，神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。l阳性体征阳性体征：，颜面、口唇及四肢末梢紫绀明显；眼睑水肿、结膜充血；颈软，气管居中，颈静脉怒张（+）；腹部彭隆，无压痛及反跳痛。l阳性检验结果阳性检验结果：血气分析ph7.32 pco268mmhg po232mmhg na+133mmol/L cl101mmol/L 总蛋白179.00g/L重症护理查房79月3日病例资料l护理级别：一级l饮食：普食l治疗：氧疗、纠正呼吸衰竭l 使用血管扩张剂，纠正心衰l 营养支持治疗l 完善入院后相关项目检查l用药
4、：喘定 单硝酸异三梨酯重症护理查房89月4日病例资料l患者下午出现嗜睡，呼之能醒，问话应答准确，颜面、口唇、加床紫绀明显，呼吸浅快。l阳性检验结果：ph7.21 pco2106mmhg po254mmhg cl100mmol/L so284%白蛋白33.3 谷丙转氨酶140u/L 谷草转氨酶101u/L 尿酸558umol/L c反应蛋白25.8 重症护理查房99月4日病例资料l16：10报病重l治疗：持续鼻导管吸氧2L/分l 应用呼吸兴奋剂（尼可刹米1.875g）l 血管扩张药（单硝酸异三梨酯）l 消炎、保肝治疗（头孢呋辛、甘利 欣、还原型谷光甘肽）l 心电、血氧监测（窦性心动过速、血氧饱和
5、度7082%)重症护理查房109月5日病例资料一般情况：患者意识清楚，精神差，夜间以端坐呼吸为主，可间断入睡4-6小时，全天仍间断咳嗽，痰中带鲜红色血，颜面紫绀，球结膜水肿明显，双下肢浮肿，自诉“全身憋胀，气短未缓解”，心率波动在112-125次之间，血氧饱和度78-90%，血压125/82-140/90mmhg血气分析结果：ph7.29 pco293mmhg po254mmhg so289%入量：2033.5ml出量：3100ml（大便1次 小便6次）重症护理查房11l治疗：继续氧疗（持续低流量吸氧）l 扩血管药（酚妥拉明）l 地塞米松10mg入壶l 特布它林及布地奈德加压雾化l 消炎对症治
6、疗同前l 重症护理查房129月6日病例资料l患者腹胀、阴囊水肿减轻，全天可间断平卧，仍咳嗽，咳白色粘痰，带少量鲜红色血丝，有时头痛、头晕，球结膜水肿消失，颜面紫绀、双下肢浮肿有所减轻，仍气短，稍活动后加重。心率波动在110-120次/分，血氧饱和度82-92%之间。l血气分析：ph7.38 pco282mmhg po248 mmhg cl98mmol/L so283%l入量：1980.5mll出量：2150ml（大便1次 小便14次）l治疗同前重症护理查房139月7日病例资料l患者精神、饮食好转，仍间断咳嗽，咳白色粘痰，无血及血丝，颜面、口唇紫绀减轻，双下肢浮肿明显消退，自诉“气短减轻”，血氧
7、饱和度8596%，9：14停止心电监护，仍持续鼻导管吸氧，停用地塞米松，加用抗痨药（异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平）。重症护理查房14护理护理评评价价诊断诊断护护理理问题问题目目标标措施措施气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无清理呼吸道无 效效 焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力重症护理查房15现存护理问题急性意识障碍急性意识障碍 与缺氧、二氧化碳潴留有关。皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关营养失调营养失调 与低钠、低蛋白有关 活动无耐力活动无耐力 于肺及心功能不全有关。潜在并发症潜在并发症 肺性脑病 窒息 上消化道出血 药物副作用重症护理查房16现存护理问题清理
8、呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关气体交换受损体交换受损 与发绀及COPD急性感染有关。自理能力缺陷自理能力缺陷 与病人呼吸困难、不能自主活动有关。体液过多体液过多 水肿与心衰有关。焦虑焦虑 与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心 重症护理查房17护理目标护理目标畅通气道，改善通气，保持呼吸道通畅。改善缺氧症状。维持水、电解质平衡病人无褥疮的发生 减轻组织水肿预防并发症的发生及其造成的损害病人能掌握呼吸功能锻炼的方法焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心亲属能了解氧疗的方法和注意事项重症护理查房18护理措施（一）一般护理一般护理 1、保持患者充分休息：休息可降低心率，减少心肌耗氧量
9、，从而减轻心脏负担。极度呼吸困难时可半卧位或坐位，双腿下垂。2、饮食：高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，避免刺激性食物几产气食物，少量多餐。3、保持大便通畅 4、加强口腔及皮肤护理 避免常时间受压，正确记录24小时出入液量，应用利尿剂注意观察水肿消长情况。加强口腔护理，以防由于药物治疗引起菌群失调导致口腔黏膜感染。重症护理查房19（二）持续低流量吸氧（二）持续低流量吸氧 氧浓度在25%30%，氧流量12L/min,持续鼻导管吸入，必要时可面早罩或呼吸机给氧。（三）控制液体速度（三）控制液体速度：呼吸兴奋药一般20-30滴，扩血管药维持10滴左右。（四）心里护理四）心里护理 患者因严重缺氧而有濒
10、死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑。重症护理查房20l（五）病情观察和对症护理（五）病情观察和对症护理l 1、观察呼吸困难情况，如呼吸频率、节律的变化。l 2、观察颜面及口唇、甲床紫绀情况，发绀是缺氧的典型表现。l 3、精神神经症状，缺氧早期脑血流量增加，可出现搏动性急性头痛，二氧化碳潴留出现兴奋症状，烦躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠。l 4、观察用药后反应l 5、及时发现肺性脑病等并发症，即使报告医生，进行抢救。重症护理查房21气体交换受损气体交换受损室内保持适宜的温湿度持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，
11、而持续低流量吸氧，维持在60以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）。重症护理查房22自理能力缺陷加强基础护理，做到三短六洁与病人多沟通，了解病人的需要消除病人的依赖心理鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定重症护理查房23焦虑焦虑鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，
12、有效，积极的信息重症护理查房24有感染的危险有感染的危险 严格执行无菌操作，消毒隔离制度。保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。关注化验及痰培养的结果。注意保暖，预防感冒。在医生指导下合理应用抗菌素。重症护理查房25皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。观察水肿部位及程度。遵医嘱应用脱水利尿药。准确记录出入量。重症护理查房26活动无耐力活动无耐力 营养失调营养失调 知识缺乏知识缺乏l卧床休息，取
13、舒适体位，循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力l合理的饮食：足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素避免引起便秘的食物避免引起腹胀的食物少食多餐，细嚼慢咽l病情稳定后向病人讲解疾病相关知识，发生发展过程和原因，并发症及治疗护理经过重症护理查房27健康指导健康指导疾病知识指导心理疏导饮食指导康复锻炼家庭氧疗重症护理查房28相关知识链接l1.呼吸功能衰竭概论及分型l2.心功能判定及分级l3.呼吸兴奋剂作用及负作用及用药注意事项（尼可刹米）l4.血管扩张药用药注意事项 5、深呼吸、有效咳嗽和正确排痰重症护理查房30心功能判定及分级l根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心功
14、能分为l4级，其分级方法为：心功能一级（心功能代偿期）无症状，体力活动不受限制。心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制。心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状。休息后稍减轻，体力活动大受限制。心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。重症护理查房31呼衰概论l呼吸衰竭是由于呼吸功能严重障碍，以致在静息呼吸衰竭是由于呼吸功能严重障碍，以致在静息时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳潴留，时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病轻
15、的初期仅感用力呼吸，严重时不易呼吸，大病轻的初期仅感用力呼吸，严重时不易呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫绀显著，智力功能改变，定汗淋漓，口唇指甲紫绀显著，智力功能改变，定向功能障碍，头痛，失眠，神情恍惚，烦躁，骚向功能障碍，头痛，失眠，神情恍惚，烦躁，骚动，进而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血动，进而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血压升高，皮肤血管扩张等。部分严重病人则有少压升高，皮肤血管扩张等。部分严重病人则有少尿，下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血。尿，下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血。重症护理查房32临床表现l1呼吸困难，出现紫绀及三凹征。l2呼吸节律、幅度、或周期的异常。l3意识障碍，如迟
16、钝、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷等。l4其它：血压升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜充血，高凝状态，酸碱失衡或电解质紊乱 重症护理查房33呼吸功能衰竭分类l功能损害，则缺O2更为严重。按动脉血气分析有以下两种类型l1、型呼衰 缺氧PaO2798kPa(60mmHg，无CO2潴留，或伴CO2降低，见于换气功能障碍（通气血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。氧疗是其指征。l2、型呼衰 缺氧，伴CO2潴留，PaCO2高于6.65kPa(50mmHg，系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气重症护理查房34 pH：正常值为 7
17、.357.45，平均为7.4。动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。剩余碱（BE）3正常型呼吸衰竭：换气功能障碍，PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭）型呼吸衰竭：通气功能障碍PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭）重症护理查房35.尼可刹米尼可刹米(可拉明可拉明)l尼可刹米(可拉明)能直接兴奋延髓呼吸中枢和通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快，提高呼吸中枢对CO2敏感性，在呼吸中枢处于抑制状态时，兴奋作用尤为明显，是目前临床常用的呼吸兴奋剂。重症护理查房36l一般为5%葡
18、萄糖500毫升+尼可刹米48支（0.375克/支），2030滴/分。由于本药有效剂量和中毒剂量十分接近，故治疗过程中必须严密观察药物是否有效，有否中毒。常见面部刺激症、烦躁不安、肌肉抽搐、恶心、呕吐，大剂量时可出现多汗、恶心、血压升高、心动过速、心律失常、肌肉震颤、僵直、甚至惊厥，出现上述症状应及时停药，如出现惊厥可及时注射苯二氮卓类或小剂量硫喷妥钠控制。由于其作用短暂，中毒症状往往在短时间内消失，待毒性症状消失后可在继续使用。重症护理查房37血管扩张药用药注意事项l1.严密监测血压，防止发生低血压。l2.严格控制输液速度。l3.谨防患者发生头痛、头晕。l4.加强巡视，及时发现药物不良反应。重
19、症护理查房38胸背部叩击方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。注意事项：注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。重症护理查房39深呼吸、有效咳嗽和正确排痰深呼吸、有效咳嗽和正确排痰坐位，身体稍前倾进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。用手按压上腹部，也可帮助拍痰重症护理查房40总总 结结N N 重症护理查房41重症护理查房42
