1、 课 程 介 绍 静脉治疗前评估药物的性质并发症的处理案例分享学 习 目 标知晓操作前评估的重要性了解药物性质熟悉导管并发症处理静脉治疗前评估静脉治疗前评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具（被动向主动）（被动向主动）评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。静脉治疗前评估静脉治疗前评估 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性
2、一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针药物不应使用一次性静脉输液钢针 钢针适用范围：输注刺激小的药物、输注量少治疗钢针适用范围：输注刺激小的药物、输注量少治疗小于小于4 4小时、单次抽血检查的患者小时、单次抽血检查的患者外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注腐蚀性药物等持续性静脉输注 静脉治疗前评估静脉治疗前评估PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学物输注，不应用于高压注射泵注射造
3、影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）监测（耐高压导管除外）CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）射泵注射造影剂（耐高压导管除外）药物性质药物性质药物的药物的PH值：值：9PH5 环丙沙星环丙沙星 4.8-5.5 多巴胺多巴胺 2.5-4.5 吗啡吗啡 3.0-6.0 氯化钾氯化钾 4.0-8.0 万古霉素万古霉素 2.5-4.5
4、 庆大霉素庆大霉素 3.8-6.5 氨苄青霉素氨苄青霉素 10 环磷酰胺环磷酰胺 3.0-3.9 长春新碱长春新碱 3.5-5.5 药物性质药物性质药物渗透压：药物渗透压：低渗溶液：低渗溶液：340mOsm/LTPN 14003NaCl 103020甘露醇甘露醇 11005%碳酸氢钠碳酸氢钠 119010%CaCl 210250%GS 252610%KCL 600 5-FU 650长春新碱长春新碱 610 手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者完全堵管：无法输液，无法抽到回血有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡局部感染：局部红肿，硬结、
5、有触痛，皮温升高，局部脓性分泌物（针眼2CM内）。高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红；完全堵管：直接抽取再通局部出现血栓性静脉炎症状明显用喜疗妥软膏或地塞米松液外涂BID.注入尿激酶溶栓，或送入导丝导管外露端断裂：立即外拉导管2cm，并决定修复或拔管（BD导管不采用）注：血培养瓶口75%酒精消毒一遍，待干，采血量10MI,庆大霉素 3.局部出现血栓性静脉炎症状明显用喜疗妥软膏或地塞米松液外涂BID.禁止热敷和按摩血栓侧肢体，避免栓子脱落，但可以做握拳动作，有利于静脉回流导管外露端断裂：立即外拉导管2cm，并决定修复或拔管（BD导管不采用）氨苄青霉素 10禁止热敷和按摩血栓侧肢体，避免栓子脱落
6、，但可以做握拳动作，有利于静脉回流喜疗妥软膏边涂边轻轻按摩，34次/日手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者置管后并发症的处理置管后并发症的处理血栓：血栓：临床表现临床表现 手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者 出现呼吸困难或心动过速。处理：处理：通知医生，血管B超（诊断金标准）溶栓，抗凝治疗。拔管（遵医嘱）或不拔管，一般处理原则是先拔管 置管后并发症的处理置管后并发症的处理血栓护理血栓护理：禁止热敷和按摩血栓侧肢体，避免栓子脱落，但可以做握拳动作，有利于静脉回流用软垫垫高肢体，尽可能手高于肘、肘高于肩，输液或睡眠时 避免患侧卧位每班在
7、肘上10CM处测量臂围，观察并记录患肢的温度，皮肤颜色，动脉搏动等局部出现血栓性静脉炎症状明显用喜疗妥软膏或地塞米松液外涂BID.并发症观察：肺栓塞、继发性出血、置管后并发症的处理置管后并发症的处理 感染感染局部感染：局部感染：局部红肿，硬结、有触痛，皮温升高，局部脓性分泌物（针眼2CM内）。导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）发热、寒颤，以驰张热或间歇热多见 头痛、背痛 低血压（革兰阴性杆菌败血症易合并感染性休克）恶心、呕吐等消化道症状每班在肘上10CM处测量臂围，观察并记录患肢的温度，皮肤颜色，动脉搏动等50%GS 2526TPN 1400环丙沙星 4.导管相关血流感染（CRB
8、SI）一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针用软垫垫高肢体，尽可能手高于肘、肘高于肩，输液或睡眠时 避免患侧卧位50%GS 2526氯化钾 4.患者紧张导致血管痉挛。原因：导管在血管内打结、盘绕；注入尿激酶溶栓，或送入导丝部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡50%GS 2526完全堵管：无法输液，无法抽到回血 既往严重的心脏疾病史并发症观察：肺栓塞、继发性出血、手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者患者予2014年5月16日拟诊“贲门癌”收治入院，既往体健，择
9、期手术每班在肘上10CM处测量臂围，观察并记录患肢的温度，皮肤颜色，动脉搏动等患者紧张导致血管痉挛。置管后并发症的处理置管后并发症的处理感染处感染处 理理 局部感染：庆大霉素8万单位湿敷qd*3天,或用百多邦。疑有导管相关性血流感染时，根据血液培养结 果是 保留导管还是拔除导管采血：保留：导管采血1套+外周采血1套拔除：导管采血1套+外周采血1套+导管尖端培养注：血培养瓶口75%酒精消毒一遍，待干，采血量10MI,置管后并发症的处理置管后并发症的处理静脉炎分类：机械性、化学性、细菌性、血栓性临床表现0级：没有症状1级：输液部位发红，有或不伴有疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红/或水肿 3级：输液部
10、位疼痛伴有发红/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4级：输液部位疼痛伴有发红/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉2、5cm置管后并发症的处理置管后并发症的处理静脉炎处理：抬高患肢，做握拳运动，避免剧烈活动 湿热敷20min/次,3次/日（可配以红外线照射）清凉膏外敷2448小时更换一次 喜疗妥软膏边涂边轻轻按摩，34次/日 疼痛症状严重者可用扶他林或芬必得注：二级以上的静脉炎需上报护理事件 置管后并发症的处理置管后并发症的处理堵管：不完全堵管不完全堵管：输液速度减慢，但是仍可输入液体，抽回 血慢或无法抽到回血。完全堵管完全堵管：无法输液，无法抽到回血 处理处理：不完全堵管不完全堵管
11、：速度减慢的初期，及时用生理盐水脉冲方 式冲管，脉冲冲管无法缓解，予5000u/ml 尿激酶，注入1ml，保留1小时，抽到回血 后弃去2-3ML，然后用20ML生理盐水脉冲冲管 完全堵管完全堵管：负压方式再通负压方式再通 置管后并发症的处理置管后并发症的处理脲激酶20ml空注射器空注射器 置管后并发症的处理置管后并发症的处理 完全堵管完全堵管：直接抽取：直接抽取再通再通 20ML置管后并发症的处理置管后并发症的处理拔管困难：拔管困难：原因：导管在血管内打结、盘绕；纤维蛋白包裹或血栓形成；患者紧张导致血管痉挛。处理：拔管时应轻柔、缓慢、用力均匀，感觉有阻力应停止拔管；消除患者紧张情绪、改变体位、
12、局部热敷2030分钟或按摩 注入尿激酶溶栓，或送入导丝 外科血管切开，取出导管CVC拔管窘迫综合征拔管窘迫综合征 定义：CVC拔管后发生高血压、心动过速等并发症的临床过程称为CVC拔管窘迫综合征，亦称中心静脉导管拔管意外综合征 临床表现：高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡CVC拔管窘迫综合征拔管窘迫综合征 -原因分析原因分析v 空气栓塞或血栓v 神经刺激v 其他 既往严重的心脏疾病史 电解质紊乱、低钾、低氧、酸中毒 胸腔内负压增加胸腔内负压增加胸腔内压力小于大气压时引起
13、空气通过一个开放口进入全身静脉循环，从而导致静脉栓塞1.在拔管后，若患者立即咳嗽、打喷嚏、大哭、大笑、深吸气或出现慌乱情绪时，胸腔内压力的变化可使空气通过一个开放口被吸入到静脉系统，诱发空气栓塞体位的影响体位的影响患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低。更容易使空气进入血液系统，发生空气栓塞CVC拔管注意事项拔管注意事项v体位：平卧位。去枕v 拔管时患者配合：做Valsalva动作v拔管后需平卧15-30分钟，平卧时不能大笑，屏 气，剧烈咳嗽v 使用密封性敷料24H置管后并发症的处理置管后并发症的处理 导管破裂或断裂：破裂类型破裂类型:体内、体外体内、体外导管破裂的程度导管破裂的程度 ：离断
14、、破损离断、破损 完全堵管：无法输液，无法抽到回血 既往严重的心脏疾病史并发症观察：肺栓塞、继发性出血、导管破裂或断裂：部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；X线摄片确认导管断端的位置；随时检查桡动脉搏动5%碳酸氢钠 1190评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。拔管后需平卧15-30分钟，平卧时不能大笑，屏 气，剧烈咳嗽导管相关血流感染（CRBSI）导管破裂的程度：离断、破损完全堵管：负压方式再通消除患者紧张情绪、改变体位、局部热敷2030分钟或按摩抬高患肢，做握拳运动，避免剧烈活动患者紧张导致血管痉挛。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐
15、蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针10%KCL 600保留：导管采血1套+外周采血1套抬高患肢，做握拳运动，避免剧烈活动氨苄青霉素 10置管后并发症的处理置管后并发症的处理 导管破裂或断裂处理：导管破裂或断裂处理：导管外露端断裂：立即外拉导管导管外露端断裂：立即外拉导管2cm，并决定修复或拔管（，并决定修复或拔管（BD导导管不采用）管不采用）导管断入体内：导管断入体内：在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎压脉带同时通知医生在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎压脉带同时通知医生 压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜 随时检查桡动
16、脉搏动随时检查桡动脉搏动 限制患者活动限制患者活动 X线摄片确认导管断端的位置；线摄片确认导管断端的位置；在导管室通过介入方法用抓捕器取出或静脉切开取出在导管室通过介入方法用抓捕器取出或静脉切开取出 案 例 患者，女性，82岁肺癌需化疗置入PICC导管，置入日滴速最快120滴/分，在2周后最快滴速60滴/分患者：男性，51岁诊断：贲门癌 患者予2014年5月16日拟诊“贲门癌”收治入院，既往体健，择期手术 术中麻醉师置右颈内单通道CVC管一根，留置15天后，遵医嘱拔除该导管，患者在坐位时拔除导管后立即出现头晕、出冷汗、面色苍白，自诉心跳加速；当即予患者平卧，监测血糖正常，心监示：HR103次/
17、分，BP110/70mmHg，15分钟后症状完全缓解。患者女，45岁，乳腺癌化疗置入PICC经过6个疗程化疗，导管留置7个月，拔管初期比较顺利，当拔至最后15cm时，发生拔管困难。图图 片片图图 片认片认 识识 图 片认识谢谢！完全堵管完全堵管：负压方式再通负压方式再通 置管后并发症的处理置管后并发症的处理脲激酶20ml空注射器空注射器 置管后并发症的处理置管后并发症的处理 完全堵管完全堵管：直接抽取：直接抽取再通再通 20MLCVC拔管窘迫综合征拔管窘迫综合征 定义：CVC拔管后发生高血压、心动过速等并发症的临床过程称为CVC拔管窘迫综合征，亦称中心静脉导管拔管意外综合征 临床表现：高血压、
18、心动过速、低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡CVC拔管注意事项拔管注意事项v体位：平卧位。去枕v 拔管时患者配合：做Valsalva动作v拔管后需平卧15-30分钟，平卧时不能大笑，屏 气，剧烈咳嗽v 使用密封性敷料24H置管后并发症的处理置管后并发症的处理 导管破裂或断裂处理：导管破裂或断裂处理：导管外露端断裂：立即外拉导管导管外露端断裂：立即外拉导管2cm，并决定修复或拔管（，并决定修复或拔管（BD导导管不采用）管不采用）导管断入体内：导管断入体内：在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎
19、压脉带同时通知医生在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎压脉带同时通知医生 压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜 随时检查桡动脉搏动随时检查桡动脉搏动 限制患者活动限制患者活动 X线摄片确认导管断端的位置；线摄片确认导管断端的位置；在导管室通过介入方法用抓捕器取出或静脉切开取出在导管室通过介入方法用抓捕器取出或静脉切开取出10%KCL 600完全堵管：负压方式再通一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针拔管时应轻柔、缓慢、用力均匀，感觉有阻力应停止拔管；有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出
20、现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡湿热敷20min/次,3次/日（可配以红外线照射）分类：机械性、化学性、细菌性、血栓性注：血培养瓶口75%酒精消毒一遍，待干，采血量10MI,患者：男性，51岁诊断：贲门癌纤维蛋白包裹或血栓形成；完全堵管：负压方式再通湿热敷20min/次,3次/日（可配以红外线照射）分类：机械性、化学性、细菌性、血栓性湿热敷20min/次,3次/日（可配以红外线照射）部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；完全堵管：直接抽取再通局部感染：局部红肿，硬结、有触痛，皮温升高，局部脓性分泌物（针眼2CM内）。空气栓塞或血栓在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎压脉带同时通知医
21、生完全堵管：无法输液，无法抽到回血外科血管切开，取出导管置管后并发症的处理局部出现血栓性静脉炎症状明显用喜疗妥软膏或地塞米松液外涂BID.每班在肘上10CM处测量臂围，观察并记录患肢的温度，皮肤颜色，动脉搏动等不完全堵管：速度减慢的初期，及时用生理盐水脉冲方 既往严重的心脏疾病史湿热敷20min/次,3次/日（可配以红外线照射）每班在肘上10CM处测量臂围，观察并记录患肢的温度，皮肤颜色，动脉搏动等氨苄青霉素 10注入尿激酶溶栓，或送入导丝 既往严重的心脏疾病史10%KCL 600药物渗透压：低渗溶液：240mOsm/L手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者破裂类型:体内、体外局部
22、出现血栓性静脉炎症状明显用喜疗妥软膏或地塞米松液外涂BID.湿热敷20min/次,3次/日（可配以红外线照射）PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎压脉带同时通知医生压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜2级：输液部位疼痛伴有发红/或水肿完全堵管：负压方式再通长春新碱 610庆大霉素 3.有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡置管后并发症的处理部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；禁止热敷和按摩血栓侧肢体，避免栓子脱落，但可以做握拳动作，有利于静脉回流置管后
23、并发症的处理完全堵管：无法输液，无法抽到回血患者紧张导致血管痉挛。分类：机械性、化学性、细菌性、血栓性50%GS 2526长春新碱 610患者紧张导致血管痉挛。既往严重的心脏疾病史更容易使空气进入血液系统，发生空气栓塞在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎压脉带同时通知医生50%GS 2526环丙沙星 4.出现呼吸困难或心动过速。庆大霉素 3.部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜5%碳酸氢钠 1190CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）X线摄片确认导管断端的位置；注：血培养瓶口75
24、%酒精消毒一遍，待干，采血量10MI,2级：输液部位疼痛伴有发红/或水肿部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；患者紧张导致血管痉挛。患者紧张导致血管痉挛。出现呼吸困难或心动过速。TPN 1400局部感染：局部红肿，硬结、有触痛，皮温升高，局部脓性分泌物（针眼2CM内）。既往严重的心脏疾病史抬高患肢，做握拳运动，避免剧烈活动庆大霉素 3.环丙沙星 4.压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜长春新碱 3.每班在肘上10CM处测量臂围，观察并记录患肢的温度，皮肤颜色，动脉搏动等注入尿激酶溶栓，或送入导丝CVC拔管后发生高血压、心动过速等并发症的临床过程称为CVC拔管窘迫综合征，亦称
25、中心静脉导管拔管意外综合征拔管时应轻柔、缓慢、用力均匀，感觉有阻力应停止拔管；局部出现血栓性静脉炎症状明显用喜疗妥软膏或地塞米松液外涂BID.长春新碱 610PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）多巴胺 2.既往严重的心脏疾病史在导管室通过介入方法用抓捕器取出或静脉切开取出手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者疼痛症状严重者可用扶他林或芬必得禁止热敷和按摩血栓侧肢体，避免栓子脱落，但可以做握拳动作，有利于静脉回流一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针尿激酶，注入1ml，保留1小时，抽到回血 后弃去2-3
26、ML，然后用20ML生理盐水脉冲冲管患者紧张导致血管痉挛。PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）置管后并发症的处理20甘露醇 1100疼痛症状严重者可用扶他林或芬必得评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具（被动向主动）出现呼吸困难或心动过速。患者女，45岁，乳腺癌化疗置入PICC经过6个疗程化疗，导管留置7个月，拔管初期比较顺利，当拔至最后15cm时，发生拔管困难。患者紧张导致血管痉挛。TPN 1400 既往严重的心脏疾病史患者紧张导致血管痉挛。手臂，颈部静脉扩张，皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者禁止热敷和按摩血栓侧肢体，避免栓子脱落，但可以做握拳动作，有利于静脉回流压脉带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜知晓操作前评估的重要性胸腔内负压增加注入尿激酶溶栓，或送入导丝恶心、呕吐等消化道症状置管后并发症的处理庆大霉素 3.分类：机械性、化学性、细菌性、血栓性拔管时应轻柔、缓慢、用力均匀，感觉有阻力应停止拔管；患者予2014年5月16日拟诊“贲门癌”收治入院，既往体健，择期手术部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫；50%GS 2526X线摄片确认导管断端的位置；注：血培养瓶口75%酒精消毒一遍，待干，采血量10MI,分类：机械性、化学性、细菌性、血栓性氨苄青霉素 10图 片认识
