1、痴痴 呆呆DementiaDementia目的要求目的要求1.掌握阿尔茨海默病的病理改变和临床表现2.熟悉阿尔茨海默病的诊断标准和治疗方法 概概 述述 痴呆是一种综合征,其定义为后天的智力功能的持续性障碍,在临床上必须具备以下精神活动中的任意3个项目的障碍:言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格、认知(抽象思维、计算、判断和执行能力)等。根据痴呆的定义,可归纳为两个要点:1)是后天的智力功能障碍,而不是先天性精神发育迟滞;(2)强调持续性智力障碍,这样可以除外如急性脑外伤和脑卒中等引起的急性意识模糊状态,且智力障碍持续在几星期或几个月以上则可考虑为痴呆。痴呆的主要症状群痴呆的主要症状群日常生活（
2、日常生活（ADLADL）行为（行为（BehaviourBehaviour）认知（认知（CognitionCognition）变性病性痴呆变性病性痴呆Alzheimer病病Pick病病额颞痴呆额颞痴呆 路易体痴呆路易体痴呆 帕金森病合并痴呆帕金森病合并痴呆皮层基底节变性皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性苍白球黑质色素变性亨廷顿病亨廷顿病肝豆状核变性肝豆状核变性非变性病性痴呆非变性病性痴呆血管性痴呆血管性痴呆感染性疾病所致痴呆感染性疾病所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆脑外伤性痴呆正常颅压脑积水正常颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所
3、致的抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征痴呆综合征临床常见的引起痴呆的疾病阿尔茨海默病阿尔茨海默病 阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（AlzheimerAlzheimers s diseasedisease，ADAD）是老年人常见的）是老年人常见的 中枢中枢神经系统变性疾病，是最常见的老神经系统变性疾病，是最常见的老年期痴呆。其三大病理特征为老年年期痴呆。其三大病理特征为老年斑，神经元纤维缠结，海马锥体细斑，神经元纤维缠结，海马锥体细胞颗粒空泡变性和皮质神经元减少。胞颗粒空泡变性和皮质神经元减少。隐袭起病，进行性智能减退，多伴隐袭起病，进行性智能减退，多伴人格改变。病程通常为人格改变。病程通常为5-1
4、05-10年。年。阿尔茨海默病阿尔茨海默病:危险因素危险因素 年龄年龄 女性女性 ApoE-4 基因型基因型 高胆固醇血症高胆固醇血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 糖尿病糖尿病 头部外伤头部外伤 心理应激心理应激 高血压高血压 吸烟吸烟 阿尔茨海默病病理生理机制阿尔茨海默病病理生理机制（一）（一）1.脑回变薄脑回变薄2.脑沟变宽脑沟变宽3.脑室扩大脑室扩大4.大脑特定区域大脑特定区域萎缩萎缩（皮层、海马）（皮层、海马）阿尔茨海默病病理生理机制阿尔茨海默病病理生理机制（二）（二）病理特征包括：病理特征包括：老年斑老年斑神经元纤维缠结神经元纤维缠结神经元丢失及轴索和突触异常神经元丢失及轴
5、索和突触异常颗粒空泡变性颗粒空泡变性星形细胞和小胶质细胞反应星形细胞和小胶质细胞反应血管淀粉样改变血管淀粉样改变病 理老年斑老年斑(senile plaques):含 淀粉样蛋白、PS1、PS2、1抗糜蛋白酶，ApoE4，2巨球蛋白和泛素等的细胞外球形沉积物，可银染。银染色显示Alzheimer 病形成的老年斑。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多 病 理神经元纤维缠结(neurofibrillary tangles NFTs)：异常细胞骨架组成，含过磷酸化Tau蛋白（一种微管相关蛋白）和 淀粉样蛋白的细胞内沉积物，HE染色、银染技术、刚果红染色均可见；Alzheimer病引起的神经纤维缠结。细
6、胞质出现粉红色的细长丝。由细胞骨架中间丝组成银染色，显示Alzheimer病神经纤维缠结 神经元的丢失胆碱能神经元胆碱能神经元突触减少突触减少36%46%，病 理。病 理颗粒空泡变性颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)胞浆内空泡结构，直径约3.5 m，中心有一致密颗粒。阿尔茨海默病病理生理机制阿尔茨海默病病理生理机制（三）（三）脑内广泛的神经递质水平下降，如脑内广泛的神经递质水平下降，如乙酰胆碱乙酰胆碱、氨基酸类氨基酸类（谷氨酸谷氨酸）、单胺系统、神经肽类等、单胺系统、神经肽类等 胆碱能神经元的缺失胆碱能神经元的缺失日常生活下降（日常生活下降（A A）行为症
7、状行为症状 （B B）认知能力损害（认知能力损害（C C）阿尔茨海默病阿尔茨海默病的临床表现的临床表现 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加重起病隐袭，缓慢进展，逐渐加重1.1.记忆力障碍（记忆力障碍（memory impairmentmemory impairment）2.2.日常生活能力下降（日常生活能力下降（Activity of Daily Living Activity of Daily Living ScaleScale，ADLADL），），3.3.精神行为异常（精神行为异常（Behavioral and Behavioral and psychological symptomspsycho
8、logical symptoms）4.4.认知障碍（认知障碍（cognitive impairmentcognitive impairment）阿尔茨海默病阿尔茨海默病的临床表现的临床表现 典型首发症状，以近事记忆障碍为主典型首发症状，以近事记忆障碍为主记忆力障碍记忆力障碍（memory impairmentmemory impairment）阿尔茨海默病阿尔茨海默病的临床表现的临床表现 随病情进展逐渐出现随病情进展逐渐出现记忆记忆定向障碍（时间、地点、人物）定向障碍（时间、地点、人物）语言障碍语言障碍视空间能力受损视空间能力受损计算能力下降计算能力下降判断和解决问题能力下降判断和解决问题能力
9、下降认知障碍认知障碍（cognitive impairmentcognitive impairment）阿尔茨海默病阿尔茨海默病的临床表现的临床表现 早期有抑郁倾向，随后出现人格障碍和精神症状早期有抑郁倾向，随后出现人格障碍和精神症状 幻觉幻觉 妄想妄想 多疑多疑 激越激越/攻击攻击 情感情感/心境恶劣，淡漠心境恶劣，淡漠/退缩退缩 言语增多言语增多 日夜倒错日夜倒错精神行为异常精神行为异常（psychiatric symptomspsychiatric symptoms）阿尔茨海默病阿尔茨海默病的临床表现的临床表现 基本生活能力基本生活能力 穿衣穿衣 吃饭，吃药吃饭，吃药 大小便，个人卫生，
10、洗澡大小便，个人卫生，洗澡 应用工具能力应用工具能力 打电话，购物，管理钱财，烹打电话，购物，管理钱财，烹 调，调，整理家务，洗衣，吃药，坐车整理家务，洗衣，吃药，坐车日常生活能力下降日常生活能力下降（ADLADL）ADAD的国际诊断标准的国际诊断标准 老年性痴呆的诊断需要有病理证据，目前尚无确定诊断的生物标识老年性痴呆的诊断需要有病理证据，目前尚无确定诊断的生物标识，只能在病人活着时依赖于临床神经心理检测的结果及脑电生理和影像，只能在病人活着时依赖于临床神经心理检测的结果及脑电生理和影像学的辅助检查。其局限性是受检测医师的主观干扰，在痴呆症状出现前学的辅助检查。其局限性是受检测医师的主观干扰
11、，在痴呆症状出现前不能预测其发病，易忽视早期痴呆病人。目前应用的诊断标准是：不能预测其发病，易忽视早期痴呆病人。目前应用的诊断标准是：1.1.世界卫生组织国际疾病分类的诊断标准世界卫生组织国际疾病分类的诊断标准(ICD-10)(ICD-10)2.2.美国神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会诊断标美国神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准准 （NINCDS-ADRDANINCDS-ADRDA）3.3.精神障碍诊断和统计工作手册诊断标准（精神障碍诊断和统计工作手册诊断标准（DSMlll-RDSMlll-R，DSM-IV-RDSM-IV-R）4.4.中国精神疾病分类方案
12、和诊断标准中国精神疾病分类方案和诊断标准 (CCMD(CCMD3 3 )阿尔茨海默病阿尔茨海默病的诊断标准的诊断标准(CCMD-3）【症状标准症状标准】(1)(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)(2)全面性智能损害；全面性智能损害；(3)(3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；(4)(4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；(5)(5)下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可下列特征可支持诊
13、断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、神经失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；系统，或实验室检查证明有脑萎缩；(6)(6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。尸解或神经病理学检查有助于确诊。【严重标准严重标准】日常生活和社会功能明显受损。日常生活和社会功能明显受损。【病程标准病程标准】起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。【排除标
14、准排除标准】排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。神经心理量表检测神经心理量表检测 MMSEMMSE：为痴呆的筛查量表。总分范围：为痴呆的筛查量表。总分范围0 03030分。分。蒙特利尔认知评估量表（蒙特利尔认知评估量表（MoCAMoCA）：）：MCIMCI筛查量表，筛查量表，2626分分 ADAS-CogADAS-Cog：痴呆认知检测量表。：痴呆认知检测量表。ADLADL：痴呆日常生活能力检测量表。共：痴呆日常生
15、活能力检测量表。共1010项，每项项，每项分分4 4级，有两项或两项以上达级，有两项或两项以上达3 3级级(需要帮助需要帮助)或或4 4级级(能力丧失能力丧失)者，或总分者，或总分2626分时，可认为有日常生分时，可认为有日常生活能力缺损。活能力缺损。NPINPI：检测：检测ADAD的精神行为量表。的精神行为量表。CDRCDR：痴呆分级量表。：痴呆分级量表。0 0分为正常，分为正常，0.50.5分为分为MCIMCI，1 1分为轻度痴呆，分为轻度痴呆，2 2分为中度痴呆，分为中度痴呆，3 3分为重度痴呆。分为重度痴呆。MMSEMMSE判定标准判定标准 1.1.认知功能障碍：最高得分为认知功能障碍
16、：最高得分为3030分，分数在分，分数在27-3027-30分为正常分为正常，分数，分数2727分为认知功能障碍。分为认知功能障碍。2.2.痴呆划分标准：文盲痴呆划分标准：文盲 1717分，小学程度分，小学程度 2020分，中学程分，中学程度（包括中专）度（包括中专）2222分，大学程度（包括大专）分，大学程度（包括大专）2323分。分。3.3.痴呆严重程度分级：轻度痴呆严重程度分级：轻度2121分，中度分，中度10-2010-20分，重度分，重度9 9分。分。Lurias Alternating PatternsFigure CopyingBentons Facial Recognition
17、 Clock Drawing4.4.排除性检查排除性检查实验室检测实验室检测:叶酸、叶酸、VitBVitB1212，T T3 3 T T4 4，基因、，基因、脑脊液中的总脑脊液中的总tau tau 蛋白蛋白(T-(T-tau)tau)水平水平、磷酸化的、磷酸化的tautau蛋白蛋白(P-tau)(P-tau)水平水平、-淀粉淀粉1-42 1-42(AB42)(AB42)水平水平脑电图脑电图双侧半球对称的广泛的慢波泛化影像学检查影像学检查:CT和和磁共振（磁共振（MRIMRI）-早期可正常,随病情发展可示脑萎缩等单光子发射计算机体层摄影（单光子发射计算机体层摄影（SPECTSPECT）和和PET
18、-脑血流量减少 Alzheimer影像学表现正常正常ADMRI051015202530MMSE年数年数认知缺损进一步加重认知缺损进一步加重失语失语执行功能障碍综合征执行功能障碍综合征BADL受损受损照料形式改变照料形式改变中度中度 AD1234567890ADAD症状的进展症状的进展 Modified from Feldman HH&Woodward M.Neurology.2005;65:S10-17轻度轻度AD健忘健忘短期记忆丧失短期记忆丧失重复重复兴趣爱好丧失兴趣爱好丧失IADL 受损受损命名不能命名不能诊断诊断轻度向中度转化轻度向中度转化MCI激越激越睡眠改变睡眠改变 大部分生活需要协
19、助大部分生活需要协助穿衣、喂食、沐浴穿衣、喂食、沐浴重度重度AD卧床卧床无言语无言语失禁失禁基本的精神基本的精神运动技能丧失运动技能丧失极重度极重度 AD鉴别诊断鉴别诊断血管性痴呆血管性痴呆PickPick病病Parkinson Parkinson 病病老年人良性健忘症老年人良性健忘症假性痴呆假性痴呆正常颅压脑积水正常颅压脑积水 Creutzfeldt-Jacob Creutzfeldt-Jacob 病病 血管性痴呆血管性痴呆1.1.通常有多次脑梗死的发作史，男性较多通常有多次脑梗死的发作史，男性较多2.2.发病较快，病程表现为伴随脑梗死的发作呈发病较快，病程表现为伴随脑梗死的发作呈阶梯式进展
20、阶梯式进展3.3.既往有高血压和脑动脉硬化史；有血管病变既往有高血压和脑动脉硬化史；有血管病变相关的认知主区损害相关的认知主区损害4.4.查体发现相应的神经系统局灶性体征查体发现相应的神经系统局灶性体征5.5.影像学上有梗死的证据影像学上有梗死的证据 Creutzfeldt-Jacob Creutzfeldt-Jacob 病病 1.1.为为朊病毒朊病毒(Prion)(Prion)慢性感染所致的亚急性海绵状脑病慢性感染所致的亚急性海绵状脑病2.2.临床早期表现为进行性加重的痴呆和言语障碍，合并临床早期表现为进行性加重的痴呆和言语障碍，合并有精神、行为异常，手足徐动和肌阵挛，晚期出现吞有精神、行为
21、异常，手足徐动和肌阵挛，晚期出现吞咽困难、四肢瘫痪和意识障碍，平均病程咽困难、四肢瘫痪和意识障碍，平均病程6 61212个月。个月。3.3.80%80%的患者在疾病晚期出现的患者在疾病晚期出现EEG EEG 的特征性改变，慢波的特征性改变，慢波背景上周期性发放的高波幅棘背景上周期性发放的高波幅棘-慢综合波，间隔为慢综合波，间隔为0.50.52s2s4.4.头颅头颅CT CT 或或MRI MRI 检查除轻度脑萎缩外，无特征性改变。检查除轻度脑萎缩外，无特征性改变。5.5.生前确定诊断亦需要脑活检和神经病理检查。生前确定诊断亦需要脑活检和神经病理检查。正常颅压脑积水正常颅压脑积水 1.1.其脑脊液
22、分泌或回吸收平衡障碍，以及循环通路受阻所致的其脑脊液分泌或回吸收平衡障碍，以及循环通路受阻所致的一组临床症状，一组临床症状，2.2.表现为缓慢起病，步态异常、尿失禁和痴呆三联症表现为缓慢起病，步态异常、尿失禁和痴呆三联症 3.3.发病前可有颅脑外伤、蛛网膜下腔出血或发病前可有颅脑外伤、蛛网膜下腔出血或脑膜炎脑膜炎病史病史 4.4.腰穿检查腰穿检查CSF CSF 压力正常，常规及生化检查结果正常压力正常，常规及生化检查结果正常 5.5.头颅头颅CT CT 检查可见双侧侧脑室对称性扩大，第二、四脑室及中检查可见双侧侧脑室对称性扩大，第二、四脑室及中脑导水管均明显扩张。脑导水管均明显扩张。阿尔茨海默
23、病的防治原则阿尔茨海默病的防治原则 1.1.无特效药物，采取综合治疗策略无特效药物，采取综合治疗策略 2.2.对症支持治疗对症支持治疗 3.3.药物治疗药物治疗 4.4.心理社会治疗心理社会治疗 5.5.积极预防积极预防 胆碱脂酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂 艾斯能（艾斯能（exelonexelon）多奈哌齐（多奈哌齐（donepezildonepezil）加兰他敏加兰他敏（GalanthaminHydrobrmideGalanthaminHydrobrmide）石衫碱甲石衫碱甲（Huperzine AHuperzine A）乙酰胆碱酯酶抑制剂作用机理乙酰胆碱酯酶抑制剂作用机理AChAChAChEAC
24、hEBuChEBuChEAChEIAChEINMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 美金刚胺（美金刚胺（MemantineMemantine）由德国由德国MerzMerz药厂生产，商品名为药厂生产，商品名为Akatinol MemantineAkatinol Memantine是是一种低亲和力非竞争型一种低亲和力非竞争型NMDA(N-methyl-D-NMDA(N-methyl-D-aspastate)aspastate)受体拮抗剂，调节脑内谷氨酸含量受体拮抗剂，调节脑内谷氨酸含量显著改善显著改善ADAD和血管性痴呆患者。和血管性痴呆患者。其他药物其他药物 神经保护剂 维生素E 司林吉兰 银杏叶制剂精神药物 维思通 奥氮平 抗抑郁药 抗焦虑药阿尔茨海默病的预防阿尔茨海默病的预防 世界老年痴呆日世界老年痴呆日 (9.21)(9.21)World Alzheimers Day World Alzheimers Day 以提高人们对老年痴呆症和其他痴呆以提高人们对老年痴呆症和其他痴呆症的破坏性影响的认识。症的破坏性影响的认识。
